某医院医疗核心管理制度汇编(PPT 115页).ppt

白城中心医院医疗核心管理制度 主讲人 刘春雷 白城中心医院医疗核心管理制度目录 首诊负责制三级医师查房制度疑难危重病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度临床用血管理制度查对制度交接班制度病历书写规范与管理制度手术分级制度 首诊负责制 一 急 危 重患者的处理 一 凡急 危 重患者来我院就诊 接诊医师必须认真负责地进行诊治或抢救 自己不能胜任抢救或处理时应及时请上级医师或科主任会诊并处理 如需住院时由首诊医师组织收入病房 并提前通知相关科室做好接诊准备 亲自或安排其他医务人员做好患者的护送和交接 二 对不属于本专科诊治范围的急 危 重患者要在问诊 查体 相关检查或相关处理后在病历本上做好记录 并注明 请 科诊治 字样 首诊医师亲自送往相关科室 或邀请相关科室医务人员前来会诊 首诊医师应首先对患者进行一般抢救 在接诊医师到来后 向其介绍病情及抢救措施 落实接诊后首诊诊治过程方可结束 急诊会诊的有关规定见 会诊制度 首诊负责制 三 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救 在未明确由哪一科室主管之前 除首诊科室负责诊治外 所有的有关科室须执行危重病人抢救制度 协同抢救 不得推诿 不得擅自离去 各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录 必要时由首诊医生通知医务科 白天 或院总值班 夜间 调集院内相关人员 进行救治 职称最高者负责抢救治疗 四 首诊医师抢救急 危 重症病人 在病人稳定之前不得转院 因医院病床 设备和技术条件所限 须请示上级医师 决定是否可以转院 对需要转院且病情允许转院的病人 须由责任医师对患者病情进行记录 交待途中注意事项 如患方不同意 应签字 医保患者应符合医保转院相关规定 并嘱患者及时办理转院手续 首诊负责制 二 慢诊患者的处理 一 慢诊患者来我院就诊时 接诊医师应根据此次就诊的主要病情来进行诊治 不能明确的诊断及治疗应请本科上级医师会诊 二 慢诊患者来我院就诊时 接诊医师如根据此次就诊的病情判定患者挂号科室不正确时 并且患者一般状态好 可指导患者自行前往相关科室就诊 三 慢诊患者经问诊 查体及辅助检查结果认为不属本科疾病时 如患者一般状态好 可指导患者自行前往相关科室会诊 如患者一般状况欠佳 接诊医师负责组织送往相关科室并落实接诊 首诊负责制 三 边缘科室性疾病的处理无论急 危 重患者 还是慢性病患者 如经相关科室会诊 对患者诊治不清或难以判断 导致收住院有问题时 首诊医师不能推诿患者 应及时请示上级医师出面解决 或由门诊部 医务科或院总值班决定归属 四 住院患者需转科治疗的处理住院患者需转科治疗的 须经转入科室会诊同意 转科前 由经治医师开写转科医嘱 并写好转科记录 转出科室需派人陪送到转入科室 向接诊医师交待有关情况 三级医师查房制度 患者入院一周内必须完成三级医师查房 一 经治医师查房 一 查房目的 观察患者一般状态 询问病情 查体 观察用药的疗效 有无药物不良反应 增减药物 术后切口的恢复情况 诊治的难点所在 上级医师查房重点请教的问题 向患者及家属履行告知义务 对危重患者要向夜班医师交待病情 二 每天对所管患者进行例行的晨间 午后查房各1次 三 对急 危 重患者 新入院和术后患者 随时查房 发现和掌握病情变化 及时采取有效的诊疗措施 四 节假日 双休日经治医师做巡视性查房 五 夜间值班 经治医师对病区所有患者巡视 掌握危重患者病情 随时采取紧急措施 疑难病例请上级医师会诊 六 将查房获得的信息 结合自己的分析完成日常病程记录 三级医师查房制度 二 负责主治医师查房 一 查房目的 与患者及家属进行有效沟通 系统了解患者的病情变化 检查医嘱执行情况及治疗效果 对新入院 重危 诊断未明 治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论 确定新的治疗方案 必要时提请科内会诊 检查病历 纠正下级医师病史采集的错误与不足 对下级医师进行 三基 训练 查体及操作等予以正确的示范 结合病例 介绍有关疾病诊治的新进展 二 新入院患者 负责主治医师必须在48小时内完成首次查房 对急危重症患者及时查房 三 负责主治医师每周至少查房2次 四 节假日 双休日主治医师做巡视性查房 五 查房后 经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行 查房记录于12小时内完成 负责主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况 三级医师查房制度 三 科主任查房 一 查房目的 要解决疑难病例 新入院 重危患者的诊断 治疗计划 决定重大手术及特殊检查及治疗 二 每周至少查房1次 固定时间 按时进行 对急危重患者 可随时查房 三 节假日 双休日科主任做巡视性查房 四 查房前 经治医师整理病历 病程记录最少记录到查房前1天 各种检查结果置于病历中 五 查房时 经治医师床头汇报病历 提出要解决的问题 对科主任的查房意见认真记录 六 查房后 科主任决定的医嘱 经治医师必须严格执行 一般当日完成 特殊情况立即完成 因客观原因不能执行科主任医嘱时 必须向科主任汇报 并在病程记录中记载原因 查房记录于12小时内完成 科主任于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况 并签字 以明确责任 七 主持全科疑难病例会诊 疑难危重病例讨论制度 疑难危重病例讨论适用于 入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例 住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变 病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病 病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例 一 根据病情决定参加人的范围 可以由本科室 有关科室 院内或院际进行病例讨论 二 多科室病例讨论 会前通知有关人员 约定时间 地点 按时参加 由经治医师准备病历和有关材料 三 由科主任或医务科派人主持 经治医师报告病历 上级医师补充发言 明确讨论要解决的问题 四 讨论情况由经治医师详实记录在病历 必须有讨论主持者签名 和 疑难危重病例讨论记录 内 对有争议的学术观点不必记载在病程记录中 允许记录在科室保存的 疑难病例会诊讨论记录本 中 五 各级医师认真执行会诊意见 会诊制度 一 门诊 急诊会诊实施细则 一 门诊会诊细则1 首诊医师应在以下情形请其他科医师对患者进行会诊 1 首诊为经治医师 综合病史 查体 辅助检查 考虑排除本科疾病 或合并患有他科疾病 先请本科出诊的主治医师以上医师会诊 考虑非本专科疾病 请其他科会诊 2 首诊为主治医师以上医师 经问诊 查体或辅助检查后 考虑患者非本专科疾病 或合并他科疾病 可直接请他科医师会诊 2 会诊前 首诊医师应做好以下工作 1 规范书写门诊病历 标明会诊的科室及会诊目的 2 必要的辅助检查 3 向患者或家属解释清楚 告知到他科会诊的程序 取得理解与配合 4 患者为慢诊 一般状态较好 可自行前往他科会诊 5 患者为慢诊 一般状态差 可由门诊部安排相关医护人员护送到他科会诊 6 患者为急诊 且可以转送 应由接诊医师陪送到急诊科 与急诊医师交待清楚再返回 7 患者为急危重患者 不宜立即转运 应请相关专科医师到场会诊 详见辅助科室及门诊候诊区域突发重症病人处理预案 并实施救治 待病情稳定后交给相关专科医师 会诊制度 2 会诊前 首诊医师应做好以下工作 1 规范书写门诊病历 标明会诊的科室及会诊目的 2 必要的辅助检查 3 向患者或家属解释清楚 告知到他科会诊的程序 取得理解与配合 4 患者为慢诊 一般状态较好 可自行前往他科会诊 5 患者为慢诊 一般状态差 可由门诊部安排相关医护人员护送到他科会诊 6 患者为急诊 且可以转送 应由接诊医师陪送到急诊科 与急诊医师交待清楚再返回 7 患者为急危重患者 不宜立即转运 应请相关专科医师到场会诊 详见辅助科室及门诊候诊区域突发重症病人处理预案 并实施救治 待病情稳定后交给相关专科医师 会诊制度 3 会诊医师应做好以下工作 1 详细询问病史 认真查体 提必要的检查 综合分析 明确诊断 予以治疗 2 接诊医师为经治医师 患者病情较复杂 应请本专科出诊的主治医师以上医师会诊 3 接到他科医师前往会诊请求时 会诊医师应为主治医师以上医师 应先向本科其他出诊医师交待工作 然后前往 4 到他科诊室会诊 患者病情均较复杂 以本科疾病为主的 应收入院治疗 若病情危重 则先实施救治 待适于转运时 护送到病房 4 门诊多科会诊 1 首诊科室报告门诊部 门诊部主任到场 或委派专人到场 组织会诊 2 门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释工作 取得理解与配合 3 对重危患者先实施救治 待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗 会诊制度 二 急诊科会诊细则1 急诊患者出现以下情形需要急诊科首诊医师请他科医师会诊 1 经过问病史 查体初步排除本专科疾病 2 依据病史 辅助检查基本排除本专科疾病 3 患者合并其它专科情况 需要综合治疗 4 患者病因难以明确 如发热 昏迷 腹痛等病症 5 危重患者抢救需多学科医师共同完成的情形 会诊制度 2 首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作 1 依据患者或家属的主诉书写急诊病历 准确记录生命体征 包括体温 脉搏 呼吸 血压 意识等 2 为明确诊断 做必要急诊化验 影像检查 CT MRI 超声等 为诊断提供参考依据 3 视病情做必要的紧急处置 外伤止血包扎 骨折简单固定 建立输血输液通路 心肺复苏等 4 向患者或家属做好解释说明工作 取得理解与配合 会诊制度 3 会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作 1 到达时限 会诊医师在急诊室值班的 应立即到场 会诊医师在病房值班的 应在10分钟内到场 2 综合首诊医师的病情介绍 患者或家属的陈述 专科查体 各种检查结果 做出初步诊断 给予正确处置 1 病情较轻的可留急诊用药观察 2 病情较重或诊断不确切的 建议入院进一步检查治疗 3 病情危重 现场实施抢救 如气管切开 气管插管 心肺复苏等 4 必要时开通绿色通道治疗 3 出现以下情形 会诊医师要及时请上级医师到场解决问题 1 不能确定诊断 2 会诊后经过用药及处置 患者病情未见好转 会诊制度 二 病房会诊细则 一 科内会诊 疑难病例讨论 细则1 科内会诊 即全科会诊或全科查房 有急危重病例可随时进行全科会诊 由科主任或主任委托负责主治医师主持 经治医师做好记录 2 会诊病例的提出 1 负责主治医师提出 2 科内疑难病例 急危重病例诊治不明确或治疗效果不好 3 外科系统的术前讨论也属科内会诊的一种形式 3 会诊前准备 1 经治医师准备病例资料 熟知患者病情 包括入院情况 诊治经过 目前存在的问题 各种检查结果异常情况 及时完成病程记录 并将各种化验检查单附于病历中 2 主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历 结合会诊目的查阅相关文献资料 3 其他医师也应了解即将会诊的患者的病情 会诊制度 4 会诊中 1 经治医师汇报病历 内容包括 患者的病史 症状 主要阳性体征 辅助检查 临床诊断 治疗方案 疗效 目前存在的问题 2 负责主治医师补充诊治情况 3 主持会诊者听取汇报 翻阅病历 带领参加会诊的各级医师进病房 与患者或家属沟通 进一步收集信息 详细查体 查体过程中注意保护患者的隐私 4 会诊讨论 由各级医师逐级发表自己的意见 主持人总结分析 提出进一步检查项目和治疗处置方案 5 全科会诊也兼有教学查房的功能 是实习医师 进修医师等各级医师学习和交流的机会 应大胆发言讨论 提出问题 解决问题 会诊制度 5 会诊后 1 经治医师认真书写会诊记录 真实完整地表达全科讨论情况 2 经治医师或其上级医师向患者或家属告知会诊结论 3 及时执行会诊确定的诊疗方案 4 会诊主持者在24小时内检查经治医师记录情况和医嘱执行情况 5 科室建立全科会诊记录本 记录每次全科会诊内容 会诊制度 二 科间会诊 疑难病例讨论 细则1 会诊的提出 1 涉及其他学科的诊治问题 在本学科无法解决的病例 可提出科间会诊 2 主治医师或主治医师以上医师同意 经治医师填写会诊单 内容应真实 便于会诊医师充分掌握患者的信息 进行正确的分析 3 一般情况下提普通会诊 普通会诊的含义是 1 其他科情况为次要矛盾 可择期诊疗 2 患者病情较轻 生命体征平稳 4 急会诊的条件 1 患者病情突然变化 疑似合并其他学科疾病 2 患者已知合并他科疾病 现有加剧趋势 需紧急治疗 3 危重症患者抢救 需要他科协助 会诊制度 2 会诊前准备 1 经治医师及时记录病程 详实反映患者病情变化 各种检查结果附于病历中 2 与患者或家属沟通 取得理解与配合 3 会诊到达时限 1 普通会诊 当天完成 最晚不超过24小时 2 急会诊 自接到会诊请求 会诊医师必须于10分钟内到达现场 4 对会诊医师的要求 1 正常工作时间要求由主治医师或主治医师以上医师会诊 其他时间为值班医师 2 如会诊医师对患者的诊治不明确 应请上级医师前来会诊 解决问题 会诊制度 5 会诊进行 1 会诊医师到病房询问病史 查体 回到办公室翻阅病历 汇总信息 提出诊疗意见 在会诊单中详细记录 2 申请会诊科室的医师应陪同会诊医师工作 6 会诊后 经治医师及时记录会诊情况 向患者或家属告知会诊意见 经治医师执行会诊意见 会诊制度 三 全院会诊 疑难病例讨论 细则1 会诊提出 1 患者病情复杂 需三个或三个以上学科共同参与诊治 2 除急 危重症患者以外 至少提前1天 科室填写会诊申请单 送交医务科 会诊申请单内容包括 1 患者病情介绍 在诊治上需解决的问题 2 拟会诊时间 3 拟请会诊人员 4 科室主任签字 3 医务科负责通知相关会诊医师 会诊制度 2 会诊前准备 1 向患者及家属告知 取得理解与配合 2 经治医师完成各种记录 各项检查结果附于病历中 影像资料收集齐全 3 会诊进行 1 医务科科长或科长委托人到达科室协调会诊 确认拟请的会诊医师均到场 及时联系未到场的医师 若有拟请会诊医师因故不能前来会诊 需立即落实 更改会诊医师 2 提请会诊的科室主任主持会诊 经治医师详细报告病历 提出拟解决的问题 本科室上级医师做补充 3 会诊医师到病房进一步询问病史 查体 4 各位会诊医师提出各专科诊治意见 5 医务科长或科长委托人做总结发言 会诊制度 4 会诊后 1 经治医师将会诊意见详细记录于病历中 并请上级医师审阅签字 2 执行会诊意见 进一步提辅助检查 或更改治疗方案 3 经治医师或以上医师向患者或家属告知会诊结论 并签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗 会诊制度 四 院际会诊细则1 会诊提出 1 疑难复杂病例经科内会诊 院内会诊后 诊断仍不明确 或治疗上仍存在困难的病例 2 患者存在本院未开设的学科范围的疾病 3 科主任提出院际会诊申请 上报医务科 4 医务科与拟邀请会诊医师所在医院的医务科电话联系 简介患者病史等资料 陈述会诊目的 请求落实 会诊制度 2 会诊前准备 1 向患者及家属告知会诊的目的 征得同意并签字 2 经治医师完成各种记录 各项检查结果附于病历中 影像资料收集齐全 3 会诊进行 1 医务科科长或科长委托人协调并落实会诊人员 2 提请会诊的科室主任主持 必要时由医务科长或分管院长主持 经治医师详细报告病历 提出拟解决的问题 上级医师做病情补充 3 会诊医师到病房查患者 进一步询问病史 查体 4 各位会诊医师提出各自的诊治意见 5 主持人根据各位会诊医师的意见做总结发言 6 经治医师做好会诊记录 会诊制度 4 会诊后 1 经治医师将会诊意见详细记录于病历中 并请上级医师审阅签字 2 执行会诊意见 进一步提辅助检查 或更改治疗方案 3 经治医师或以上医师向患者或家属告知会诊结果 并签署同意书后方可进行特殊的检查及治疗 会诊制度 三 外出会诊必须有提出会诊医院的会诊单 医务科安排或报医务科批准后方可外出会诊 医务科安排具有副高级职称及以上专业技术资格人员前往会诊 到达邀请医院后应在会诊回执上加盖公章 会诊时要耐心听取病情汇报 认真细致的检查病人 决不允许医务人员私自外出会诊 违反规定所造成的一切后果医院概不负责 四 远程会诊由科室经治医师填写 白城中心医院远程会诊申请单 和 远程医疗会诊知情同意书 与质管科专职负责人联系 联系人 蔡晓伟电话 3570028 危重患者抢救制度 一 医护人员发现患者病情危重 第一发现人立即采取急救措施 如心脏按压 人工呼吸 建立输液通道等 同时呼叫其他医护人员到场协助抢救 二 医护人员接到患者家属呼救信息或其他医护人员发出协助抢救的信息后 迅速到达现场 三 由科主任 上级主管医师或在场的年资最高的医师负责组织 实施抢救方案或措施 在抢救患者的同时 向家属告知患者的危重情况 取得家属的理解与配合 同时签写 病危通知单 四 首先检查生命体征 脉搏 血压 呼吸 体温 实行优先抢救生命的原则 五 按照具体的病情 施行对症处理与病因治疗 先做紧急的对症处理 使病情稳定 然后进行病因治疗 危重患者抢救制度 六 指定专人负责记录具体的抢救实施办法及患者的病情 七 危重患者抢救时 护士在执行医师口头医嘱时 必须复述一次 并由专人记录 所有使用过的药物的安瓶暂时保留 抢救结束后经两人与记录核对后方可丢弃 八 特殊情况如特殊人员 或已产生纠纷的病例 可由医务科或院总值班到场协调 必要时设立科室或院抢救小组 选派专人负责治疗或护理 或根据实际情况及时组织科室间或院间会诊 共同制定抢救方案 九 抢救记录详细书写在病历中 各项处置按实际执行时间补记医嘱 时间应精确到分钟 十 简明扼要地将抢救经过记载于 危重患者抢救记录本 中 术前讨论制度 术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式 执行术前讨论 会诊 制度的目的是保证医疗质量 降低手术风险 保障患者手术安全 通过对某个病例的诊断分析 手术适应症 禁忌症 术式 术中可能遇到的特殊情况或术式的改变 手术并发症等进行讨论 实现个性化治疗 同时 通过讨论可以完善病历内容 积累疑难复杂病例的治疗经验 提高诊疗水平 术前讨论制度 一 术前讨论的适用范围1 三级以上手术 2 一 二级手术 但病情较复杂 预计术后并发症风险较高 3 属于本科室开展的新的手术项目 或开展较少 预后难以确定的手术 4 为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术 5 患者一般状态差 或涉及多个脏器疾病的手术 6 确定需要外请专家的手术 7 属于本科室少见病种或罕见病种的手术 8 有教学 科研意义的手术 9 部分特殊患者 因社会需要提请术前讨论的手术 10 需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例 术前讨论制度 二 术前讨论完成的时限术前讨论至少应于患者手术前1天完成 三 术前讨论形式与程序 一 科内术前讨论1 参加人员 科内所有医师 特殊病例请麻醉科医师参加 2 经治医师准备资料 汇报病历 做到准确 简练 需要查体的需提前通知患方 手法需轻柔 准确 步骤清晰 明了 准备必要的检诊工具 3 负责主治医师 科主任指出本例手术的难点所在和需要解决的问题 4 讨论内容包括 进一步明确诊断 手术适应症 术式 麻醉方法 术中可能遇到的困难 术后注意事项等 5 各级医师逐级发表意见 同时交流类似手术的经验 6 科主任或主任委派的主持人总结发言 提出针对会诊病例的个性化手术方案 7 经治医师将讨论内容整理好 准确详实记于病程记录中 由主持人审阅并签字 同时 将科内讨论情况简要记录于 术前讨论记录本 中 8 夜间 节假日急诊患者的术前讨论 由值班医师请示科主任及时组织人员进行术前讨论 明确手术目的 术中术后可能发生的并发症 采取的应对措施 必要时请科主任或科主任委托人员参加手术 术前讨论制度 二 院内术前讨论1 多科室术前讨论是院内会诊的一种形式 主治科室提前2天向医务科递交书面的院内会诊申请单 医务科通知相关科室主治医师以上医师参加术前讨论 2 参加人员 提请讨论的科室主任主持 患者所在科室的所有医师 护士长 相关科室主治医师以上医师 麻醉科主治医师以上麻醉师 3 经治医师汇报病例 主治医师补充 科主任提出目前诊治上的难点和诊疗意见 相关科室医师就本学科情况发表意见 应明确手术前需要解决的问题及措施 以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法 参与人员应基本取得一致意见 经治医师将各学科意见记载于病程记录中 请上级医师审阅 签字 同时 将会诊情况简要记录于 术前讨论记录本 中 4 急诊手术涉及多个科室时 由首诊科室请相关科室会诊 必要时请示总值班或医务科予以协调 术前讨论制度 四 患者病情交代问题 一 手术前讨论结束之后 由经治医师或其上级医师向家属交代病情 二 交代病情需详细 准确 全面 真实 用词得当 将手术讨论的基本问题 相关风险 可能出现的并发症以及解决方案向家属交代 取得家属的理解 三 如家属对术前讨论有异议或有其他要求 需及时向上级医师汇报 及时沟通解决 四 术前讨论交代之后 如有需要 将交代问题落实纸面 并需取得家属对病情知情的签字 死亡病例讨论制度 凡死亡病例 必须进行死亡病例讨论 而且均应动员进行尸检 并签署尸检协议书 一 讨论时限一般情况下 患者死亡1周内进行 特殊情况 医疗纠纷 猝死病例 应及时讨论 形成初步意见 尸检病例 应在收到尸检报告后一周内进行讨论 二 参加人员 一 一般死亡病例 由本科室主任或主任委托人主持 全体医师参加 二 疑难病例或有纠纷病例 由科主任主持 科室全体医师和相关人员参加 特殊情况请医务科派人参加 三 讨论内容讨论死亡原因 病理报告 死亡诊断和治疗抢救是否适当及应吸取的经验教训 死亡病例讨论制度 四 讨论程序 一 经治医师汇报病例 包括 入院情况 诊断及治疗方案 病情的演变 抢救经过等 二 负责主治医师补充入院后的诊治情况 对死亡原因进行分析 三 其他医师发表对死亡病例的分析意见 四 主持人对讨论意见进行总结 五 讨论内容简要记载于 死亡病例讨论记录本 中 详细内容经经治医师整理后 以 死亡病例讨论记录 的形式置于病历中 科主任及时审阅签字 出科归档 临床用血管理制度 根据 中华人民共和国献血法 医疗机构临床用血管理办法 和 临床输血技术规范 结合我院实际情况 制定临床用血管理制度 一 临床用血申请 一 输血前评估 1 输血指征 在其他治疗手段不能有效治疗的情况下才考虑输血 2 严格掌握临床输血适应症2 1手术及创伤输血2 1 1红细胞 用于血容量基本正常或低血容量已被纠正而需要提高血液携氧能力的患者 低血容量患者可使用晶体液或胶体液纠正 血红蛋白 100g L 原则上可以不输 血红蛋白 70g L 应考虑输 血红蛋白在70 100g L之间 根据患者的贫血程度 心肺代偿功能 有无代谢率增高以及年龄等因素决定 临床用血管理制度 2 1 2血小板 用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现的患者 血小板计数 100 109 L 可以不输 血小板计数 50 109 L 应考虑输 血小板计数在50 100 109 L之间 应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定 如术中出现不可控渗血 确定血小板功能低下 血小板输注不受上述计数指标限制 2 1 3新鲜冰冻血浆 用于凝血因子缺乏的患者 PT或APTT 正常1 5倍 创面弥漫性渗血 临床用血管理制度 患者急性大出血输入大量库存红细胞悬液后 出血量或输血量相当于患者自身血容量 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 紧急对抗华法令的抗凝血作用 2 2内科输血2 2 1红细胞 用于红细胞破坏过多 丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状的患者 血红蛋白 60g L或红细胞压积 0 2时可考虑输注 血红蛋白60 100g L是否输血应根据是否存在进行性器官缺血 进行性出血 血容量不足和氧合不佳等危险因素决定 临床用血管理制度 2 2 2血小板 结合血小板计数和临床出血症状决定是否输注血小板 血小板输注指征 血小板计数 50 109 L 一般不需输注 血小板10 50 109 L 根据临床出血情况决定 可考虑输注 血小板计数 5 109 L 应立即输血小板预防出血 预防性输注不可滥用 防止产生同种免疫导致输注无效 有出血表现时应一次足量输注并测CCI值 CCI 输注后血小板计数 输注前血小板计数 体表面积 M2 输入血小板总数注 输注后血小板计数为输注后一小时测定值 CCI 10者为输注有效 临床用血管理制度 2 2 3新鲜冰冻血浆 用于各种原因 先天性 后天获得性 输入大量陈旧库血等 引起的多种凝血因子 或抗凝血酶 缺乏 并伴有出血表现时输注 2 2 4普通冰冻血浆 主要用于补充稳定的凝血因子2 2 5洗涤红细胞 用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分 如补体 凝集素 蛋白质等 包括对血浆蛋白过敏 自身免疫性溶血性贫血患者 高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者 2 2 6冷沉淀 主要用于儿童及成人轻型甲型血友病 血管性血友病 vWD 纤维蛋白原缺乏症及因子 缺乏症患者 严重甲型血友病需加用 因子浓缩剂 临床用血管理制度 二 履行知情同意程序2 1在输血治疗前 医师应当向患者或者患者监护人 授权委托人 说明输血的目的 不良反应和经血传播疾病的可能性等风险 征得患者或监护人 被授权人 同意 并签署 输血治疗知情同意书 存入病历 2 2无家属的无意识患者的紧急输血 经治医生应报所在科室主任及医务科或总值班同意 备案 签字 并存入病历 临床用血管理制度 三 输血前相关检查对需输血的患者 在输血前必须进行相关血清学检查 检查项目应包括ABO血型 HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb Anti HCV TPPA Anti HIV ALT Hb HCT PLT 检测率必须达到100 急危重症患者需要紧急输血 由首诊科室第一时间留取血标本 优先送检到输血科 后送到检验科 临床用血管理制度 四 用血申请任何情况下输血 均需填写 临床输血申请单 由主治医师逐项填写 由其上级医师核准签字或盖章 连同受血者血样送交输血科进行备血 急诊急救用血由当班医生直接向科主任请示核准签字 或电话请科主任对输血进行审批 并在病历中作记载 临床用血管理制度 二 临床用血审核依据 临床用血管理办法 临床用血申请必须执行分级审批管理制度同一患者一天申请备血量少于800毫升的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 上级医师核准签发后 方可备血 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 经上级医师审核 科室主任核准签发后 方可备血 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的 由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请 科室主任核准签发后 报医务科批准 方可备血 以上规定不适用于急救用血 急救用血由当班医生直接向科主任请示核准签字 或电话请科主任对输血进行审批 并在病历中作记载 急诊患者用血量超过1600毫升的事后需补办审批手续 临床用血管理制度 三 血标本的采集与送收 一 确定输血后 采血护士执 临床输血申请单 当面核对患者姓名 性别 年龄 病案号 病室 门急诊 床号 血型和诊断 采集血样 二 离开患者病床之前在血标本标签上标明患者姓名 科室 病案号及采血人 并在 临床输血申请单 上标明采血时间和采血人姓名 三 将贴有标签的血标本连同 临床输血申请单 经核对后由医护人员送输血科 双方仔细核对患者信息 包括患者姓名 性别 年龄 病案号及试管与输血申请单的号码是否一致等 确认无误后 签署姓名及时间 不得由非医护人员送血标本 临床用血管理制度 四 有以下情况 输血科拒绝收血样 1 血样标识不完整 2 血样无标识 3 标本量不足 血样质量有问题 五 患者首次输血前 血标本可在输血科保留3天 每次输血后超过24小时需再次输血 交叉配血应重新采集血标本 临床用血管理制度 四 血型鉴定与配血1 输血科人员 必须具有初级以上职称检验人员 2 要坚持对受血者和献血者进行ABO正反定型 并常规检测受血者RhD血型 3 血型鉴定无误后方可进行交叉配血试验 4 有血型检测结果患者也必须复查血型 做抗体筛查 5 交叉配血必须使用能检出不完全抗体的试剂 无溶血无凝集为配血相合 6 认真核对血样及申请单信息 血型鉴定完成后记录签字 血型鉴定和交叉配血试验从头到尾应该由一个人操作 血型鉴定和交叉配血试验要求有复核制度 两人值班时 交叉配血试验由两人互相核对 一人值班时 操作完毕后自己复核 并填写配血试验结果 临床用血管理制度 五 血液发放与签收1 配血合格后 医护人员到输血科取血 取血与发血双方必须共同查对患者姓名 性别 病案号 门急诊 病室 床号 血型 血液有效期及配血试验结果 以及保存血的外观等 准确无误时 双方共同签字后方可发出 2 凡血袋有下列情形之一的 一律不得发出 1 标签破损 字迹不清 2 血袋有破损 漏血 3 血液中有明显凝块 4 血浆呈乳糜状或暗灰色 5 血浆中有明显气泡 絮状物或粗大颗粒 6 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血 7 红细胞层呈紫红色 8 过期或其他须查证的情况 3 血液发出后不准退回 临床用血管理制度 六 输血前核对 一 治疗室核对 血液取回后 在输血前两名护士同时核对病人资料及血袋相关信息 确认受血者姓名 性别 年龄 科别 住院号 床号 血型 交叉配血记录 供血者血袋号 血型 血液类别 血量 有效期 血液有无溶血及血块 血袋有无渗漏 确认无误后将血液携至床边准备输血 二 病人床边最终核对 输血时 两名护士同时再次确认患者姓名 住院号 床号 血型 并与申请单及血袋标签再次核对 清醒患者身份确认 昏迷患者必须进行输血申请单 床号 腕带核对 确认无误后方可输血 临床用血管理制度 七 输血过程及记录程序 一 确认核对无误后输注血液 取回的血液应尽快输注 不得自行贮存 血液发出后不能退回 前15min慢速滴注 15滴 分 观察受血者反应情况 无反应者可加快滴注 依病情而定 二 患者在输血过程中 相关医护人员应密切观察有无输血反应 若有异常立即采取措施 及时报告上级医师指导处理 并记载于输血记录单及病历中 三 怀疑溶血性或细菌污染性输血反应 应立即停止输血 静脉注射生理盐水维护静脉通路 及时报告上级医生 总值班或医务科 在积极治疗抢救同时 做好以下核对检查 临床用血管理制度 1 核对用血申请单 血袋标签 交叉配血试验记录 2 核对受血者及供血者ABO血型 Rh D 血型 用保存于冰箱中的受血者与供血者血样 新采集的受血者血样 血袋中血样 重测ABO血型 Rh D 血型 不规则抗体筛选及交叉配血试验 包括盐水相和非盐水相试验 3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂 分离血浆 观察血浆颜色 测定血浆游离血红蛋白含量 4 立即抽取受血者血液 检测血清胆红素含量 血液游离血红蛋白含量 血浆结合珠蛋白测定 直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价 如发现特殊抗体 应做进一步鉴定 5 如怀疑细菌污染性输血反应 抽取血袋中血液做细菌学检验 6 尽早检测血常规 尿常规及尿血红蛋白 7 必要时 溶血反应发生后5 7小时测血清胆红素含量 临床用血管理制度 四 输血患者的监测 1 应在输血开始前 输血开始时 输血开始后15分钟 输血过程中每小时 输血结束后4小时对患者进行监测 2 监测指标 患者一般情况 体温 脉搏 呼吸频率 血压 3 输血完毕护士应认真做好 输血安全护理记录单 医生完成输血病程记录 内容包括输血原因 输入成分 血型 剂量 过程观察情况等 血袋在低温下保存24h 4 对有输血不良反应的患者 经治医师必须逐项填写 输血不良反应回报单 并送输血科统一保存 输血科每月统计上报医务科 临床用血管理制度 八 输血后疗效评价输血后由经治医师及时评价输血治疗效果 及时调整输血方案 对于未达到输血治疗效果的患者要查找原因 消除影响因素 积极治疗原发病 对于某个科室 某个时间段或某种特定的疾病 医师可以对输血治疗的效果进行整体评价 总结经验 不断提高临床输血水平 查对制度 1 临床科室 1 医嘱查对制度 医生开医嘱 处方或进行治疗时 应查对患者姓名 性别 床号 住院号 门诊号 护士执行医嘱时由两人进行核对 无误后方可执行 住院患者医嘱应每班查对 全科医嘱由护士长组织每日查对一次 查对时必须一丝不苟 查出的问题立即纠正并及时登记 查对医嘱时 对更改床位的患者应核对住院卡 病历及各种治疗单 看床号是否已更改一致 整理后的医嘱必须经第二人核对 抢救患者时 口头医嘱执行者须复述一遍 核对无误后方可执行 并保留空安瓶 抢救结束经二人核对后弃掉 并保留原始抢救记录 查对制度 2 服药 注射 输液查对制度 服药 注射 输液时必须严格执行 三查八对一注意 三查 操作前查 操作中查 操作后查 八对 对床号 姓名 药名 剂量 浓度 时间 用法 有效期 一注意 注意观察患者用药后的反应 同时使用多种药物时注意配伍禁忌 摆药后必须经两人核对方可执行 摆药时要检查药名 规格 剂量 用法与医嘱是否相符 注意水剂 片剂有无变质变色 絮状物 瓶口有无松动 安瓶有无裂痕 查对有效期和批号 如不符合要求或标签不清 不得使用 易致过敏药物 应询问有无过敏史 试敏阴性时方可给药 使用毒 麻 精 放药品时要经过反复核对 用后保留安瓶 发药及注射时 如患者提出疑问 应及时查清 并向患者解释后方可执行 必要时与医生联系 查对制度 3 输血查对制度 采集血标本时 必须核对患者的姓名 性别 床号 住院号 做到准确无误 两位以上患者同时配血时 血标本要分别 分次采取 不可同时采集两名患者的血标本 输血前 两名医护人员同时核对患者病历资料及血袋相关信息 认真执行输血的 三查八对 制度 三查 血液的有效期 血液的质量 输血装置是否完好 八对 床号 姓名 住院号 血袋号 血型 包括Rh因子 交叉配血结果 血液的种类 剂量 检查核对无误后 双方在 安全输血护理记录单 上签字 输血时 两名护士再次同时核对确认患者姓名 住院号 床号 血型 并将输血申请单与血袋标签再次核对 清醒患者核对确认身份 昏迷患者必须将输血申请单与床号 腕带核对 确认无误后方可输血 输血时注意观察病人的反应 输血完毕后低温保留储血袋24小时 以备必要时送检 查对制度 4 手术患者查对制度 接患者前 病房护士检查术前准备是否完成 接患者时 病房护士与手术室护士同时核对患者科别 床号 姓名 年龄 诊断 手术部位 手术名称 麻醉方式 配血报告 术前用药 药物过敏试验结果等 认真交接患者 填写 手术患者交接记录单 病房护士与手术室护士对术中用药要严格查对交接 手术完毕后 手术室护士与病房护士均需查对患者的意识状态 生命体征 皮肤完整性 镇痛方式 局部敷料 留置管路及引流情况等 规范填写 手术患者交接记录单 5 患者身份查对制度 对就诊患者施行唯一标识管理 门诊患者使用就诊卡号 住院患者使用住院号 在诊疗活动中 严格执行患者身份识别查对 使用床头卡 手腕带两种身份识别方法 同时使用床号 姓名两项信息核对确认患者身份 确保对正确的患者实施正确的操作 对于ICU 新生儿科 手术室 急诊室 以及意识不清 抢救 不同语种语言交流障碍的患者 使用 腕带 作为识别患者身份的标识 查对制度 2 手术室 1 接患者时 要查对科别 床号 姓名 性别 诊断 手术名称 术前用药等 2 手术前 必须查对诊断 手术部位 麻醉方法及麻醉用药 3 凡进行体腔或深部组织手术 要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数 4 凡手术留取的标本 应及时登记 由巡回护士与手术者核对科别 姓名 部位 标本的名称后与病理检验单一并送检 5 用药与输血应按临床科室要求进行查对 查对制度 3 药房药师调剂处方时必须做到 四查十对 查处方 对科别 姓名 年龄 查药品 对药名 剂型 规格 数量 查配伍禁忌 对药品性状 用法用量 查用药合理性 对临床诊断 查对制度 4 输血科 1 接收标本时 医护双方仔细核对患者姓名 性别 年龄 病案号及试管与输血申请单的号码是否一致等 确认无误后 签署姓名及时间 2 血型鉴定和交叉配血试验 两人工作时要 双查双签 一人工作时要重做一次 3 取血与发血时 双方共同进行 三查八对 三查 查血液有效期及血袋有无破损渗漏 封口有无松动 查血液质量 查输血装置的有效期 包装有无漏气污染 装置是否完整无损 八对 对患者姓名 性别 年龄 病案号 病室 门急诊 床号 血型及配血试验结果 准确无误时 双方共同签字后方可发出 查对制度 5 检验科 1 采取标本 首先进行患者身份的确认 保证原始样本的来源准确 确认患者符合检验前要求 例如 是否空腹 使用影响检验结果的药物 及糖耐量实验计时是否准确等 保证采集容器应满足如下基本要求 a保证容器洁净或无菌程度 b采集的容器应有盖和不会渗漏 应符合生物安全的要求 c采集容器因检验项目的不同的添加物 采集容器条码唯一性 科别及病床号 姓名及病历号 送检标本名称 检查项目 采集标本时间 a正确贴条形码 保证准确无误 b避免污染和破损 查对制度 2 收集标本 为本实验室开展的检验项目 唯一性标识正确无误 申请项目与标本相符 病人信息准确无误 标本容器正确 无破损 无污染 无渗漏 标本量足够 细菌培养无污染 标本采集后未超过送检时限 标本外观 无溶血 无乳糜 抗凝血无凝集 核对无误后 按照标本接收程序要求打印明细 双方签字后 按要求保存原始记录 不合格标本按检验科标本拒收程序进行 查对制度 3 检验中 首先检查所有检测系统在控 仪器 试剂 校准品 质控品 消耗品 操作程序 维修保养程序 检测用水及操作人员等 检查检测样本满足检测要求 项目一致性 样本质与量 4 检验后 结果复核 根据 检验报告管理程序 被授权人对检验结果进行审核 并实行双签制 样本储存 保留 根据检验科制定 标本管理程序 对临床样品进行保留 储存 标本处置 根据 生物安全管理程序 对检测标本和医疗废弃物按要求处理 查对制度 5 结果发放 检测完成后结果按要求及时报告 审核查对病人信息 结果 电子签名等准确无误后 通过LIS系统或门诊和病房专人发放报告 特殊传染病结果 根据要求登记由申请医生签字后发放报告 危机值复查后按 危急值报告管理程序 及时报告并登记 查对制度 6 病理科 1 收集标本时 查对科别 姓名 性别 标本 固定液 2 制片时 查对编号 标本种类 切片数量 3 诊断时 查对编号 标本种类 临床诊断 病理诊断 4 发报告时 查对科别 姓名 7 影像科 1 检查时 查对科别 姓名 年龄 片号 部位 项目 2 治疗时 查对科别 姓名 部位 条件 时间 角度 剂量 3 发报告时 查对科别 姓名 8 康复科及针灸室 1 各种治疗时 查对科别 姓名 部位 种类 剂量 时间 皮肤 2 低频治疗时 并检查极性 电流量 次数 3 高频治疗时 并检查体表 体内有无金属异常 4 针刺治疗前 检查针的数量和质量 取针时 检查针数及有无断针 查对制度 9 供应室 1 准备器械包时 查对品名 数量 质量 清洁度 2 发器械包时 查对名称 消毒日期 失效日期 3 收器械包时 查对数量 质量 清洁处理情况 10 特殊检查部门 1 检查时 查对科别 姓名 性别 年龄 床号 检查项目 2 诊断时 查对姓名 性别 年龄 临床诊断 检查结果 3 发报告时查对患者科别 姓名 性别 年龄及诊断结果 交接班制度 一 所有设有病房的临床科室每天24小时 包括休息日即周六 周日 节假日 设有白班值班医师和夜班值班医师 二 接班医师按时到达科室 如因故迟到 应提前30分钟打电话通知交班医师 接班医师未到 交班医师不得离岗 三 工作日的白班 值班医师下班前须将新入院患者 术后患者 危重患者病情和处置及需要接班医师的注意事项简要记入交接班记录本中 交接班医师当面交接班 危重患者和术后患者要床前交接 四 值班医师 包括夜班和休息日的白班 接班后 应巡视病房 了解全部患者的病情 对危重患者做必要的临时处置 交接班制度 五 对急诊入院患者应进行及时接诊 检查 书写住院病历 并给予及时的医疗处置 值班医师遇到疑难问题时 应及时请示上级医师 六 晨间交班 值班医师将病员总数 出入院 死亡 转科 手术和病危人数 新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记载于交班本中 并准确叙述 危重患者的病情变化与处理重点叙述 对于尚未回报的辅助检查的结果应交待给接班医师注意查收 以免因未及时发现异常结果而延误了急 危 重患的诊治 七 值班医师对患者的病情变化及处置不但要记录在 交接班记录本 上 还必须记入病程记录 病程记录医师签字前要注明 夜班值班 或 白班值班 病历书写规范与管理制度 第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 第二条病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 第三条病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 第五条病历书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 病历书写规范与管理制度 第六条病历书写应规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 第七条病历书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 第八条病历应当按照规定的内容书写 并由相应医务人员签名 实习医务人员 试用期医务人员书写的病历 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅 修改并签名 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 病历书写规范与管理制度 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 应当由患者本人签署知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时 应当由其授权的人员签字 为抢救患者 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况告知患者近亲属 由患者近亲属签署知情同意书 并及时记录 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 病历书写规范与管理制度 第二章门 急 诊病历书写内容及要求第十一条门 急 诊病历内容包括门 急 诊病历首页 门 急 诊手册封面 病历记录 化验单 检验报告 医学影像检查资料等 第十二条门 急 诊病历首页内容应当包括患者姓名 性别 出生年月日 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史等项目 门诊手册封面内容应当包括患者姓名 性别 年龄 工作单位或住址 药物过敏史等项目 病历书写规范与管理制度 第十三条门 急 诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间 科别 主诉 现病史 既往史 阳性体征 必要的阴性体征和辅助检查结果 诊断及治疗意见和医师签名等 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间 科别 主诉 病史 必要的体格检查和辅助检查结果 诊断 治疗处理意见和医师签名等 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 第十四条门 急 诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成 病历书写规范与管