开胸术后镇痛课件

开胸术后镇痛 1 精品课件交流 胸部手术切口 Mediansternotomy Partialuppersternotomy smallrightthoracotomyincision 2 精品课件交流 胸部手术切口 3 胸部手术切口 切口 后外侧切口 前外侧切口或正中切口损伤 肌肉 肋骨断裂 肋间神经 肋椎关节 肋横突关节韧带 骶脊肌 胸膜 膈肌等 肩胛骨周围组织 肩痛 炎性液体 胸腔引流管刺激膈肌 肺脏和胸膜 疼痛 皮肤 胸壁切口 肋间神经损伤 4 开胸手术后疼痛 伤口大 创伤重 疼痛剧烈 持续时间长 受呼吸 咳嗽影响 对全身的影响大 5 关胸方式对疼痛的影响 分组实验组 肋骨打孔肠线绕肋缝合 n 129对照组 常规关胸 29例 n 129年龄 性别组间相似手术 前外侧切口为主 组间可比麻醉 连续硬膜外 静脉复合全麻镇痛 硬膜外自控镇痛 48h 曲马多48h 6 关胸方式对疼痛的影响 结论肋骨打孔肠线绕肋缝合的方法较常规关胸方式术后疼痛轻 7 疼痛对全身的影响 减少呼吸动作 呼吸功能抑制呼吸浅快 呼吸肌作功 限制咳嗽排痰 肺炎肺不张 胸腔积液 低氧血症等 儿茶酚胺释放 心肌作功 心肌缺血减少活动 卧床 血栓形成机会 胃肠道功能紊乱 免疫力下降等 呼吸循环衰竭 死亡率 8 全身用药镇痛 口服 肌注或静注镇痛剂 PRN 血药浓度波动大 镇痛持续时间短 全身副作用明显 只能作为其它镇痛方法效果不足时的补充 9 开胸手术后镇痛 病人自控镇痛 patientcontrolledanalgesia PCA 病人疼痛 按压给药装置 仍然疼痛 疼痛减轻消失 停止按压给药 时间 10 病人自控镇痛 PCA 每次按压给药装置 给药一定剂量 以防过量Bolusdose 0 5ml 反复按压 剂量过多 锁定时间 此间按压无效lock outtime 10 15min 血药浓度波动大 基础背景剂量backgroundinfusion 2ml h 通常 持续背景输注 单次病人自控backgroundinfusion bolusdose 11 镇痛泵 麻醉性镇痛药和非甾体镇痛药 12 持续输注 持续输注 PCA 硅胶弹力镇痛泵 合成弹性硅胶制成的储 注液囊自身张力产生的机械弹力为动力 固定输注速度 固定PCA 剂量锁定时间 不可调节 单次使用 13 电子镇痛泵 电池动力 机械驱动 电子调节 背景剂量 PCA剂量及锁定时间可以调节 带有报警 阻塞 电力不足 需要回收 14 常用镇痛药物 麻醉性镇痛药 芬太尼 fentanyl 苏芬太尼 sulfentanil 吗啡 morphine 非甾体镇痛药 酮络酸 ketorolac 氯诺昔康 lornoxicam 帕瑞昔布 parecoxib 氟比洛芬酯 flurbiprofen 其它 曲马多 tramadol 布托啡诺 Butorphanol 氯胺酮 ketamine 美沙酮 methadone 阿片类副作用呼吸抑制 出汗 恶心呕吐 眩晕嗜睡 尿潴留 胃肠道蠕动恢复慢等 阿片类呼吸抑制0 2 0 7 静脉给药达1 2 过度镇痛影响咳嗽咳痰 成术后肺炎 肺不张 镇痛不足患者不满意 需要追加吗啡 哌替啶 阿片类药物镇痛效能强 效果确切 非甾体类消炎镇痛药副作用镇痛效能中等 损害肾功能 影响血小板凝聚 诱发心肌缺血 消化道溃疡出血等等 非甾体消炎镇痛药呼吸抑制不明显 15 开胸术后局部镇痛 16 精品课件交流 硬膜外腔镇痛 thoracicepiduralanalgesia 硬膜外腔间断或持续输注镇痛剂 局麻药 镇痛药 方法 全麻开始前后T5 6硬膜外腔穿刺置管 用于术中 术后镇痛 优点效果好 术中可以用 围手术期手术应激反应轻有益于术后的呼吸功能改善 同时阻滞了交感神经有利于降低术后心肌缺血和心脏病的发生率 是一种镇痛效果比较好的镇痛方法 在开胸术后镇痛方面被誉为 金标准 缺点程序较复杂 需要时间 可能引起硬膜外腔感染 神经损伤 镇痛药以非离子形式缓慢通过硬脊膜进入脊髓 脑脊液 向高位扩散 也会引起呼吸抑制 嗜睡 恶心呕吐 低血压 尿潴留 皮肤骚痒 个别病例发生截瘫 17 胸膜腔内药物镇痛 关胸前穿刺胸腔内置入硬膜外导管 通过导管将药物注入胸膜腔 位置 切口上下几个肋间 药物 一定剂量 浓度 布比卡因作用于胸膜 肋间神经 多连续给予镇痛药物 重力引流排出 局部麻醉药布比卡因麻痹膈神经 膈肌能否改善肺功能 能减少肺部并发症 布比卡因的心脏毒性等 18 胸膜外肋间神经阻滞 脊椎旁阻滞 paravertebralblock 将硬膜外导管置入胸部椎旁胸膜外间隙 切口上下两个肋间 靠近背部骶脊肌外缘 接镇痛泵注入布比卡因 浸润穿透筋膜 肌肉 以阻滞肋间神经 胸膜外肋间阻滞方便给药镇痛和硬膜外腔阻滞相似肺部并发症少 副反应小有一定失败率 10 30 19 布比卡因肋间神经阻滞 酰胺类局麻药 起效稍慢 时效长低浓度阻滞感觉神经 对呼吸运动影响小肋间神经 引流管局部阻滞消除胸痛镇痛时间可达6 9h过量毒性 100mg 0 25 30ml 罗哌卡因 20 美兰肋间神经阻滞 氧化还原剂 可逆性损害神经 阻碍神经纤维传导 不破坏神经细胞结构 不破坏神经的髓鞘 26例肋间神经痛 疼痛近中枢端部位肋间神经阻滞 先注射0 75 布比卡因1 5 2ml 5min左右再注入1 亚甲蓝0 5 1ml 21 美兰肋间神经阻滞 注药后局部灼痛 5 30min 清醒病人 注药后局部软组织水肿 7 15d针眼处残留蓝色痕迹 3个月尿液蓝色 1 3d神经周围的肌肉组织较轻损害 22 美兰肋间神经阻滞 开胸手术病人30例 A B C三组 n 10 A组 传统方法肌注镇痛药哌替啶或平痛新 B组 开胸前5min用1 美蓝2mL 0 375 布比卡因10mL肋间神经阻滞 C组 全麻开始前T5 7硬膜外腔 注入1 利多卡因 0 375布比卡因 术中镇痛 手术结束前20min注入0 375 布比卡因5mL 吗啡2mg共7mL 23 美兰肋间神经阻滞 结论用美蓝行肋间神经阻滞具有止痛确切 维持时间长 经济 简便 副作用小等优点 可有效地用于开胸手术超前镇痛 24 复方利多卡因 薄荷脑 利多卡因 薄荷脑 微量甘油 乙醇薄荷脑 中药薄荷中提取的饱和环状醇 作用于神经细胞膜脂质产生阻滞效应 薄荷脑镇痛时间长利多卡因起效快复方利多卡因 快速止痛和长效镇痛 25 复方利多卡因 多用于肛周疾病的止痛作用时间 48h 动物实验作用时间达240小时肋间神经阻滞 26 肋间神经冷冻镇痛 cryo intercostalanalgesia 特制冷冻探头术中神经冷冻有效率达93 50 低温冷冻肋间神经90s 轴索 髓鞘水肿变性 断裂溶解 1个月后修复 3 6个月恢复正常 27 肋间神经冷冻镇痛 组 病人自控静脉镇痛组 肋间神经冷冻镇痛 静吸复合全麻 28 肋间神经冷冻镇痛 镇痛方式组 吗啡25mg 100ml 负荷量2 5mg 持续剂量2ml h PCIA每次lml 锁定时间15min 48h组 JT 1型冷冻手术治疗机 关胸前切口上下各1个肋间及放置胸腔引流管的肋间神经根 脊柱旁1 2cm 游离肋间神经 冷冻探头 70 90s 手术结束前10min均静脉给予托烷司琼5mg 29 肋间神经冷冻镇痛 结论开胸手术病人肋间神经冷冻镇痛效果明显优于静脉病人自控镇痛副反应更少 优点肋间神经冷冻镇痛效果确切 镇痛时间充足低创伤 副作用小 物理参数可控等优点 缺点镇痛不全 胸壁切口周围麻木 疼痛过敏等游离肋间神经 耗时稍长 冷冻机 消毒探头 30 Epiduralanalgesiavsintercostalnervecryoanalgesia N 107thoracicepiduralbupivacaine morphineintercostalnervecryoanalgesia 三天内组间疼痛相似 病人满意度相似 硬膜外镇痛组术后搔痒多 慢性疼痛组间相似 术后6 12个月肋间神经冷冻组痛觉异常明显高 且多数病人认为中重度痛觉过敏 影响日常生活 31 老年体弱病人 合并心血管疾病 高血压 冠心病 机会多 对阿片类药物敏感 易于发生呼吸抑制 肝肾功能下降 个体差异大复合镇痛方式有助于减少并发症 微创开胸手术减少创伤 新的方向 32 Improvedpainmanagementoutcomeswithcontinuousinfusionofalocalanestheticafterthoracotomy 镇痛 伤口局部输注局麻药 elastomericpump ON QPainReliefSystem 0 25 布比卡因4mL hn 38伤口局部输注局麻药 单次硬膜外n 32连续硬膜外镇痛n 40结果 组1ASA分级高 P 02 术后组1 组2的阿片类消耗量及疼痛评分明显减少 伤口感染 愈合相似 JThoracCardiovascSurg 2005Aug 130 2 464 8 33 Epiduralropivacainevssufentanil ropivacaine prospectivedouble blindedrandomisedT5 6硬膜外置管sufentanil ropivacainevsropivacaine 各31例 R0 2 或R0 2 S0 75 g ml麻醉诱导1h负荷量 4 5 8ml h 活动时VAS 4 负荷一次 负荷一次结果 VAS评分组I低 组II需要更多次负荷量 组I恶心呕吐机会稍多 呼吸抑制稍多 搔痒明显多 EurJCardiothoracSurg 2005Sep 28 3 375 9 34 levobupivacaine sufentanil randomized prospective double blindedstudyN各50例硬膜外导管T4 T7组1 2 3 0 5 0 25 0 15 左旋布比卡因 10mg h 2 6舒芬太尼 g h动脉压 恶心 呕吐 搔痒三组相似 运动感觉阻滞及镇痛效果相似 BrJAnaesth 2009Mar 102 3 418 23 Epub2009Feb3 35 Thoracicepiduralanalgesiaimprovespulmonaryfunctioninpatientsundergoingcardiacsurgery prospective randomized controlledtrialN 25 2CABGPCIA morphine vs胸段硬膜外 0 2 ropivacaine 48h 术后前2天 胸段硬膜外组疼痛更轻 一秒率更高 PCA组肺不张机会多 术后第3天两间差别消失 术后疼痛抑制了呼吸 CanJAnaesth 2008Jun 55 6 344 50 36 Ropivacainevslevobupivacainecombinedwithsufentanilforepiduralanalgesiaafterlungsurgery prospective randomizeddouble blindstudyropivacaine 0 2 vslevobupivacaine 0 125 sufentanil 1 g ml 54例肺手术病人连续硬膜外5mL hRescuePCA morphine 结果 镇痛 运动阻滞 副作用 37 Preemptiveanalgesiabylornoxicam anNSAID significantlyInhibitsperioperativeplateletaggregation 术前投用lornoxicam是否影响围手术期血小板功能胸科肺孤立性转移瘤手术病人lornoxicam16mgn 10或placebon 10二周内不用任何抗血小板药使用lornoxicam后15min 4h 8h血小板聚集功能明显受到影响 用药15分钟后ADP诱发的血小板聚集功能下降85 这一作用持续15min 38 Post thoracotomypainandpulmonaryfunction comparisonofintermittentintercostalbupivacainevsintravenouspethidine prospective observer blindstudy 后侧开胸 每组25人 组1 间断肋间注入布比卡因 需要时加哌替啶组2 静脉哌替啶疼痛 用力肺活量 用力1秒率术后第一天疼痛相近 第2 3天组2疼痛明显用力肺活量 用力1秒率组2下降明显 39 PCEA fentanyl bupivacaine vsPCIA morphine Prospective randomizedopenstudyPCEA fentanyl bupivacaine vsPCIA morphine N 各15 效果不佳 静脉加用芬太尼PCEA组 安静 咳嗽时的VAS评分低 需要追加芬太尼的机会少 恶心 呕吐少 镇静程度轻PCIA组机能残气量和呼气峰流速明显较术前下降 40 伤口局麻药输注及PCIA prospectiverandomizeddouble blindstudy心脏小切口手术 n 19各组 组1 0 15 布比卡因输注2ml h PCIA组2 0 9 氯化钠输注2ml h PCIA结果 组1病人术后第一天安静或活动时 病人疼痛明显轻 术后3天甚至3个月疼痛也稍轻些 其它如拔管时间 ICU时间 住院时间相似 41 Interpleuralanalgesiavsthoracicepiduralanalgesia Prospective randomizedstudyN 60主动脉缩窄和PDA各半组1 0 2 罗哌卡因胸膜腔输注组2 0 2 罗哌卡因硬膜外腔输注结果 组1发生肺不张和胸膜渗出的机会高 呼吸功能 包括血气 及术后镇痛效果组2更好 42 Intercostallyplacedparavertebralcatheterization analternativeapproachtocontinuousparavertebralblockade 椎旁阻滞优点突出 有时会失败 经皮肋间神经阻滞110例胸 腹 后腹膜手术病人 在离开背部正中线8cm用5cm长 18G的针 向头45度角 向中线方向60度角 抵至肋骨下1 3 针滑过肋骨下缘 进针5 6mm 方向不变 进至肋下沟 注入0 5 罗哌卡因5ml 向中线方向置入导管 估计进入椎旁间隙 术后输入0 2 罗哌卡因10mL h 必要时可追加5mL h 结果 术后VAS评分平均为2分 10分 PCA吗啡仅1 69mg 24h 未发生任何并发症 43 Intercostalcatheteranalgesiavs intercostalnerveblockade 后外侧开胸 n 40 220mL0 5 布比卡因2次 天 肋间置管阻滞5mL0 5 布比卡因上下三肋间阻滞结果 动脉血气没有区别 FVC和FEV1术后第一天均明显下降 但FEV1第三天B组高一点 A组疼痛评分轻 需要补充吗啡量少 并发症组间没有差异 44 LocalInfiltrationaftercardiacsurgery N 50CABG胸骨钢线固定前分为两组 胸骨劈开及纵膈引流管60mL0 25 左旋布比卡因或生理盐水浸润 吗啡PCIA 2mg 15min 20mg 4h 两组间疼痛相似 但吗啡消耗量不同 29 5 5 1vs 42 8 4 7mg 生理盐水组镇静评分4h内稍高 在CABG病人 术后使用60mL0 25 左旋布比卡因在胸骨劈开及纵膈引流管周围浸润 有一定的镇痛效果 45 Epiduralinfusionoflevobupivacaineandsufentanilfollowingthoracotomy Aprospective randomised double blindstudyN 72patients lobectomy pneumonectomy 麻醉诱导前T4 T6硬膜外置管 手术结束前5ml h 48h左旋布比卡因0 125 或0 0625 舒芬太尼1 g ml0 0625 浓度组VAS评分高 吗啡消耗量多 要使用左旋布比卡因 1 g ml的舒芬太尼硬膜外腔镇痛 浓度应该在0 125 左右 46 Efficacyofadditionoffentanyltoepiduralbupivacaineonpostoperativeanalgesiaafterthoracotomyforlungresectionininfants N 32infants 6个月 硬膜外输注0 1 布比卡因 B组 或0