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肝硬化知识讲座 1 医药课件交流 概述 肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化 假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病 是许多肝脏疾病晚期的共同病变 临床上有多系统受累 以肝功能减损 门脉高压两大症侯群为主要表现 晚期常出现上消化道出血 肝性脑病 继发感染等严重的并发症 2 医药课件交流 上述定义中需要强调的是 肝硬化的病变为弥漫性 累及整个肝脏 局部纤维化不是肝硬化 纤维化和结节再生必须同时存在 只有再生结节或纤维化不是肝硬化 如肝门脉性硬化症没有结节再生 肝小叶 血管结构改变 即假小叶形成 如小叶结构大部分完好 先天性肝纤维化 也不是肝硬化 3 医药课件交流 代谢障碍营养障碍免疫紊乱隐原性肝硬化血吸虫性肝纤维化 病因Aetiology 4 医药课件交流 引起肝硬化的病因较多 同一病因可发展为不同病理类型的肝硬化 而同一病理类型的肝硬化亦可由不同病因引起 常见的病因包括 病毒性肝炎 viralhepatitis 酒精性肝炎 alcoholichepatitis 胆汁郁积 cholestasis 严重心力衰竭 severeheartfailure 肝豆状核变性 hepatolenticulardisease 抗胰蛋白酶缺乏症 antitrypsindeficiency 病因Aetiology 5 医药课件交流 一 病毒性肝炎 viralhepatitis 肝炎后肝硬化 我国肝炎发病率达137 10万以上 仅乙肝病毒携带者就有1亿2千万人口 成人期感染HBV 10 左右演变为慢性肝炎 约3 发展为肝硬化 丙肝的发病率远远低于乙肝 但感染HCV后约8 33 可演变为慢性肝炎 最后导致肝硬化 在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝 其次是丙肝 或乙肝合并丁肝感染 而甲肝和戊肝一般不发展为慢性肝炎和肝硬化 HBV感染 免疫异常 肝细胞炎症 坏死 再生 纤维化 假小叶 病因Aetiology 6 医药课件交流 病因Aetiology 二 酒精中毒 alcoholichepatitis 长期大量饮酒 每日摄入乙醇 g达 年以上 乙醇及中间代谢产物 乙醛 的毒性作用 引起酒精性肝炎 继而发展为肝硬化 7 医药课件交流 三 胆汁瘀积 cholestasis 持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时 可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化 病因Aetiology 8 医药课件交流 慢性充血性心力衰竭缩窄性心包炎肝静脉和 或 下腔静脉阻塞肝细胞长期瘀血缺氧 坏死和结缔组织增生瘀血性 心源性 肝硬化 四 循环障碍 severeheartfailure 病因Aetiology 9 医药课件交流 长期接触CL4磷砷等服用双醋酚丁 甲基多巴 四环素等中毒性肝炎肝硬化 五 工业毒物或药物 病因Aetiology 10 医药课件交流 六 代谢障碍由于遗传或先天性酶缺陷 致其代谢产物沉积于肝 引起肝细胞坏死和结缔组织增生 如肝豆状核变性 铜沉积 病因Aetiology 11 医药课件交流 慢性炎症性肠病长期食物中缺乏蛋白质 维生素 抗脂肪肝物质等肝细胞脂肪变性和坏死降低肝细胞对其它致病因素的抵抗力 七 营养障碍 病因Aetiology 12 医药课件交流 八 免疫紊乱自身免疫性肝炎 病因Aetiology 目录 13 医药课件交流 发病机理Pathogenesis 14 医药课件交流 演变过程有四个方面广泛肝细胞变性坏死 肝小叶纤维支架塌陷残存肝细胞无正常支架做模板支撑 形成不规则结节状肝细胞团 再生结节 纤维间隔形成 包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割 形成假小叶 典型 特异性肝脏血液动力学变化 发病机理Pathogenesis 1234 15 医药课件交流 肝脏血液动力学变化 1 血管床缩小 闭塞 扭曲2 血管受再生结节挤压3 肝内门V 肝V 肝A小支三者失去正常关系 出现吻合支 这既是形成门V高压的基础 更加重肝细胞的营养障碍 促使肝硬化进一步发展 发病机理pathogenesis 16 医药课件交流 近年肝纤维化的研究纤维组织形成纤维组织降解早期肝纤维化是可逆的 但到后期有再生结节时则不可逆 发病机理Pathogenesis 17 医药课件交流 病理Pathology 18 医药课件交流 大体形态 肝脏变形 早期由于结节再生 脂肪浸润而肝肿大 晚期纤维收缩 肝脏变硬变小 重量减轻 表面呈大小不等的结节 病理Pathology 19 医药课件交流 20 医药课件交流 21 医药课件交流 组织学 正常肝小叶结构消失或破坏 全部被假小叶取代 根据结节形态分3型1 小结节性肝硬化 最常见 结节D 1cm2 大结节性肝硬化 结节D1 3cm3 大小结节混合性肝硬化 病理Pathology 22 医药课件交流 假小叶的结构特征 由几个不完整的肝小叶构成 内含多个中央静脉或无中央静脉 肝细胞排列和血窦分布不规则 假小叶内肝细胞变性坏死 脂肪浸润 甚至坏死再生 汇管区纤维结缔组织增生增宽 伴有炎症细胞浸润及假胆管形成 病理Pathology 23 医药课件交流 24 医药课件交流 其它器官病理 1 侧枝循环形成2 脾大3 门脉高压性胃病 胃粘膜瘀血 水肿 糜烂呈蛇皮状改变 4 肝肺综合征 由于门体分流及血管活性物质升高 肺内毛细血管扩张 通气 血流比值失调引起低氧血症 5 睾丸 卵巢 肾上腺皮质萎缩 退行性变 病理Pathology 25 医药课件交流 临床表现Clinicalpresentation 26 医药课件交流 一般起病隐匿 发展缓慢 病情轻 可潜伏3 5年以上 少数因大片肝坏死 3 6月发展为肝硬化 肝功代偿期肝功失代偿期 临床表现Clinicalpresentation 27 医药课件交流 一 代偿期 1 乏力 食欲减退出现较早 且较突出 腹胀 恶心 上腹隐痛 轻度腹泻等 多呈间歇性 因劳累出现 经休息或治疗后缓解 2 营养状态一般 肝轻度肿大 质地较硬 可有轻压痛 脾轻 中度大3 肝功 正常或轻度异常 临床表现Clinicalpresentation 28 医药课件交流 二 失代偿期 主要为肝功能减退 门静脉高压 同时出现全身症状 一 肝功能减退1 全身症状 营养状态较差 消瘦乏力 精神不振 严重者卧床不起 皮肤干枯 面色萎黄无光泽 肝病面容 可有不规则低热 夜盲 浮肿等 临床表现Clinicalpresentation 29 医药课件交流 2 消化道症状 食欲减退 甚至厌食 进食后上腹饱胀不适明显 恶心 呕吐 对脂肪和蛋白质耐受性差 进油腻肉食易引起腹泻 患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受 原因 门V高压胃肠道瘀血水肿消化吸收障碍肠道菌群失调半数以上患者有轻度黄疸 少数有中 重度黄疸 提示肝细胞有进行性或广泛坏死 临床表现Clinicalpresentation 30 医药课件交流 黄疸约50 60 的病人出现黄疸 一般轻 中度 与肝细胞损害程度有关 黄疸进行性加重说明有肝细胞持续坏死 或有胆汁郁积 往往提示预后不良 临床表现Clinicalpresentation 31 医药课件交流 3 出血 贫血 出血 凝血因子减少脾功能亢进毛吸血管脆性增加有关 贫血 营养不良肠道吸收障碍胃肠失血脾功能亢进 临床表现Clinicalpresentation 32 医药课件交流 4 内分泌紊乱 临床表现Clinicalpresentation 肝功能减退 雌激素增多 醛固酮增多 抗利尿激素增多 垂体 性腺轴 垂体 肾上腺轴 雄激素减少 糖皮质激素减少 蜘蛛痣 肝掌 男性欲降低 睾丸萎缩 女月经失调 闭经 不孕 少尿 浮肿 腹水 水吸收增加 色素沉着 钠重吸收增加 33 医药课件交流 男性乳房发育肝掌 liverpalms 临床表现Clinicalpresentation 34 医药课件交流 蜘蛛痣 spidernevi 蜘蛛痣沿上腔静脉引流的区域分布 乳头以上胸 颈 脸 上肢 由小动脉为中心 向四周呈辐射状的毛细血管组成 形似蜘蛛 蜘蛛痣的大小 多少以及肝掌与肝功有关 随着肝功改善 雌激素水平下降而减少 减轻 临床表现Clinicalpresentation 35 医药课件交流 二 门静脉高压门V系统阻力增加及门V血流量增多 是形成门静脉高压的发生机制 三大表现 脾大 侧枝循环 腹水其中侧枝循环对门V高压症的诊断有特征性意义 临床表现Clinicalpresentation 36 医药课件交流 1 脾大脾因长期淤血而大 多为轻 中度大 部分可达脐下 上消化道大出血时 脾可暂时缩小 甚至不能触及 晚期脾大常伴有白细胞 血小板和红细胞计数减少 称为脾功能亢进 37 医药课件交流 2 侧枝循环建立和开放门静脉压力增高 200mmH2O时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门 体侧支循环建立 食管 胃底V曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张 临床表现Clinicalpresentation 38 医药课件交流 1 门V 胃冠状V 胃底 食管下段V 奇V 上腔V常因食管粘膜炎症 进食粗糙 刺激性食物 或腹内压突然增高而破裂出血 发生呕血 黑便 甚至休克等症状 2 门V 附脐V 脐周V丛 胸腹壁V胸廓V 上腔V腹壁浅V腹壁下V 下腔V3 门V 肠系膜下V 直肠上V 直肠V丛 直肠中下V 下腔V 临床表现Clinicalpresentation 39 医药课件交流 40 医药课件交流 3 腹水肝硬化最突出的表现 失代偿期患者75 以上有腹水 表现 蛙腹 脐疝 呼吸困难 肝性胸水 临床表现Clinicalpresentation 41 医药课件交流 腹水形成机制 水 钠潴留 与下列腹腔局部因素和全身因素有关 门V压力增高 300mm水柱 静水压增高低蛋白血症 30g L淋巴液形成增加继发性醛固酮增加抗利尿激素增加有效循环血量不足 肾血流量减少 排钠 排尿量减少 临床表现 42 医药课件交流 43 医药课件交流 三 肝触诊肝大小与肝内脂肪浸润 再生结节 纤维化程度有关质硬 通常无触痛 在肝细胞坏死或炎症时可有压痛并发症 脾脏触诊 临床表现 44 医药课件交流 并发症Complications 45 医药课件交流 一 上消化道出血 Uppergastrointestinalhemorrhage 最常见 多突然发生大量呕血或黑便 常引起失血性休克或诱发肝性脑病 死亡率很高 原因 食道 胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜糜烂消化性溃疡 并发症Complications 46 医药课件交流 二 肝性脑病 Hepaticencephalopathy 是肝硬化最严重的并发症 也是其最常见的死亡原因 并发症Complications 47 医药课件交流 三 感染 Infection 原因 抵抗力低疾病 细菌感染 肺炎 胆道感染 大肠杆菌 败血症 自发性腹膜炎自发性腹膜炎 致病菌多为G 杆菌 一般起病急 表现为腹痛 腹水迅速增长 严重者出现中毒性休克 起病缓慢者有低热 腹胀或腹水持续不退 体检轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激症 并发症Complications 48 医药课件交流 四 肝肾综合症 Hepatorenalsyndrome 失代偿期肝硬化出现大量腹水时 由于有效循环血流量不足及肾内血液重新分布等因素出现功能性肾衰竭 特征 自发性少尿或无尿 氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠 但肾无重要器质性改变 关键环节 肾血管收缩肾皮质血流量 肾小球滤过率持续降低 并发症Complications 49 医药课件交流 发病机制1 交感神经兴奋性升高 去甲肾上腺素增高2 肾素一血管紧张素系统活动增强致肾血流量和肾小球滤过率降低3 肾前列腺素合成减少 血栓素A2增加 NSAID 4 内毒素血症5 白细胞三烯增加 并发症Complications 50 医药课件交流 五 肝肺综合征 是指严重肝病 肺血管扩张和低血氧血症组成的三联征 由于 肝硬化时血管活性物质增加 肺内毛细血管扩张 肺动静脉分流 造成通气 血流比例失调 表现 呼吸困难及低氧血症 肺血管扩张 治疗 内科治疗无效 吸氧仅能暂改善症状 51 医药课件交流 六 原发性肝癌 Primarycarcinomaoftheliver 肝迅速增大 持续性肝区疼痛 肝表面发现肿块 血性腹水等 并发症Complications 52 医药课件交流 七 电解质和酸碱平衡紊乱1 低钠血症 摄入不足长期利尿大量放腹水 抗利尿激素增高2 低钾低氯血症与碱中毒 摄入不足呕吐 腹泻长期利尿 高渗葡萄糖醛固醇继发增多 并发症Complications 53 医药课件交流 实验室及其它检查Laboratorytestsandinvestigations 54 医药课件交流 一 血常规贫血 脾亢时 白细胞下降血小板下降二 尿常规尿胆红素 尿胆原 有时可见到蛋白 管型 血尿 实验及其他检查laboratorytestsandinvestigations 55 医药课件交流 三 肝功代偿期 正常或轻度异常失代偿期 转氨酶 一般以ALT GPT 升高为主 肝细胞严重坏死时AST GOT 升高为主 胆固醇常低于正常白蛋白减少球蛋白升高凝血酶原时间延长经注射Vk不能纠正胆红素 半数升高血清三型前胶原肽 透明质酸 板层素等常显著升高 实验及其他检查laboratorytestsandinvestigations 56 医药课件交流 四 免疫功能检查1 细胞免疫 半数以上患者T淋巴细胞减少CD3 CD4 CD8细胞下降2 体液免疫 免疫球蛋白1gG升高1gA升高 一般以1gG升高为主 且与r 球蛋白升高相平行3 非特异性自身抗体 抗核抗体 抗平滑肌抗体 抗线粒体抗体4 病毒标志物 乙型 丙型 乙型 丁型 实验及其他检查laboratorytestsandinvestigations 57 医药课件交流 五 腹水检查漏出液如合并自发性腹膜炎则介于渗漏之间如并发结核性腹膜炎 以淋巴细胞为主如合并肝癌 可出现血性腹水 如疑诊自发性腹膜炎可进行腹水培养并进行药敏试验作为参考 实验及其他检查laboratorytestsandinvestigations 58 医药课件交流 六 影像学检查1 食道钡透食道静脉曲张一一虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损胃底静脉曲张一一菊花样充盈缺损2 CT或MRI早期肝大 晚期左 右叶比例失调 右叶萎缩 左叶增大 肝表面不规则 脾大 腹水3 超声 门V 13mm脾V 8mm 实验及其他检查laboratorytestsandinvestigations 59 医药课件交流 60 医药课件交流 七 内镜1 静脉曲张程度2 门脉高压性胃病八 肝穿活检 假小叶九 腹腔镜 实验及其他检查laboratorytestsandinvestigations 61 医药课件交流 诊断与鉴别诊断Diagnosisanddifferentialdiagnosis 62 医药课件交流 1 病毒性肝炎或长期大量饮酒等病史2 肝功减退 门脉高压表现3 肝质地坚硬 结节感4 肝功能试验异常 5 肝穿活检 假小叶 诊断Diagnosis 63 医药课件交流 1 肝增大疾病鉴别慢性肝炎 原发性肝癌 血吸虫病 华支睾吸虫病 肝包虫病 累及肝的代谢病和血液病2 腹水及腹部胀大疾病鉴别结核性腹膜炎 缩窄性心包炎 慢性肾小球肾炎 腹腔内肿物 巨大卵巢囊肿 鉴别诊断Differentialdiagnosis 64 医药课件交流 3 肝硬化并发症鉴别上消化道出血 消化性溃疡 胃癌 糜烂出血性胃炎肝性脑病 低血糖 尿毒症 糖尿病酮症酸中毒肝肾综合征 慢性肾小球肾炎 急性肾小管坏死 鉴别诊断Differentialdiagnosis 65 医药课件交流 治疗Treatment 66 医药课件交流 无特效治疗 采用综合治疗措施关键在于早期诊断 针对病因加强一般治疗 使病情缓解 延长代偿期 对失代偿期主要是对症治疗 改善肝功 抢救并发症 一般治疗 药物治疗 腹水的治疗 治疗Treatment 门静脉高压的手术治疗 并发症治疗 肝移植手术 67 医药课件交流 一 一般治疗1 休息代偿期 宜适当减少活动 可参加轻工作失代偿期 应卧床休息 治疗Treatment 68 医药课件交流 2 饮食 高热量 高蛋白 富含维生素 易消化 禁酒 避免进食粗糙 坚硬食物 禁用损害肝脏药物 肝功严重损坏或有肝脑病先兆 应限制或禁蛋白饮食 腹水 应少盐或无盐 治疗Treatment 69 医药课件交流 3 支持治疗失代偿期 静脉补充高渗葡萄糖液 Vc In Kcl 维持水 电解质平衡 病情较重者应用复方氨基酸 白蛋白或鲜血 治疗Treatment 70 医药课件交流 二 药物治疗目前尚无特效药物 可应用维生素和消化酶水飞蓟素 有保护肝细胞膜的作用 每次2片 一日三次秋水仙碱 抗炎 抗纤维化 对代偿期肝硬化有一定作用 用法 1mg 天一日二次 每周5天副作用 胃肠道反应 粒细胞减少中药 以活血化瘀药为主 按病情辨证施治 治疗Treatment 71 医药课件交流 三 腹水的治疗1 限制水 钠的摄入约15 患者通过钠 水摄入的限制 可产生自发性利尿 使腹水减退 腹水消退后 仍需限制钠的摄入 防止腹水再次出现 限钠 给无盐或低盐饮食 每日摄入钠盐500 800mg 氯化钠1 2 2 0g 限水 1000ml 天 如有显著低钠血症 则应限制在500ml以内 治疗Treatment 72 医药课件交流 2 利尿剂主要为螺内酯 安体舒通 和呋塞米 速尿 联合应用以加强疗效减少副作用两者比例 螺内酯 速尿 100mg 40mg最大剂量 螺内酯400mg 天呋塞米160mg 天利尿速度 每天体重减轻不超过0 5kg 治疗Treatment 73 医药课件交流 3 放腹水加输注白蛋白 单纯放腹水只能临时改善症状 2 3天后既恢复原状 放腹水 输注白蛋白 方法 每日或每周3次放腹水 每次放40