急性胰腺炎 内科学八版课件

消化系统疾病 第十八章 急性胰腺炎 AcutePancreatitis 1 定义 是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的水肿 出血 坏死等炎症性损伤 化学性炎症临床特点 分型 轻症预后好 重症死亡率高 概述 2 3 4 常见病因 1 胆道疾病 70 80 共同通道假说 胆汁逆流入胰管 十二指肠液反流入胰管 细菌毒素等经胆胰间淋巴管扩散到胰腺 2 酒精 个体差异刺激胰液分泌氧化代谢 活性氧 病因 Pathogenesis 一 5 3 胰管阻塞 阻塞分泌旺盛假说 胰腺分裂4 十二指肠降段疾病 穿透性溃疡 憩室炎5 手术与创伤 手术 外伤 ERCP等6 内分泌与代谢障碍 高脂 高钙等7 药物 噻嗪类利尿剂 糖皮质激素等 最初两月8 感染及全身炎症反应 病毒 细菌等9 其他 自身免疫性的血管炎 血管栓塞 遗传性AP10 病因不明 特发性胰腺炎 约8 25 病因二 6 7 8 胰酶存在形式 前体或酶原形式胰酶抑制物 1 抗胰蛋白酶 2巨球蛋白正常的压力梯度 局部血液循环 胰腺的防御机制 9 胰管高压腺泡细胞内Ga离子升高溶酶体激活酶原胰酶消化胰腺 1 损伤腺泡细胞 激活炎症介质 导致渗出2 胰腺微循环障碍至胰腺组织出血 坏死3 炎症过程的炎症因子相互作用 逐级放大 发病机制 10 发病机制 胰蛋白酶原前磷脂酶磷脂酶A2溶血磷脂酰胆碱溶血脑磷脂胰蛋白酶组织坏死 溶血前弹性蛋白酶弹性蛋白酶血管弹性纤维出血 血栓形成 致病因素 激肽释放酶原激肽释放酶激肽酶原缓激肽 胰激肽水肿 休克 二 脂肪酶胰腺及周围脂肪坏死 液化 一 11 发病机理 重症胰腺炎的发病过程 12 重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制 13 14 15 血管内外液体交换示意图 小动脉 小静脉 血浆胶体渗透压3 72KPa 组织间静水压 0 87KPa 组织间胶渗压 0 67KPa 组织液生成的有效滤过压 有效流体静压 有效胶体渗透压 3 2kPa 3 05kPa 0 15kPa 淋巴管 Pcap2 33kPa 16 急性胰腺炎 急性水肿型 大体 肿大组织学 充血 水肿 炎症细胞浸润急性出血坏死型 大体 不一定肿大组织学 脂肪坏死 出血重症急性胰腺炎 炎症波及全身其它脏器 病理分型及特点 17 18 腹痛 起病缓急 诱因 程度 性质 持续时间 部位 放射痛 加重缓解因素腹痛机制 恶心呕吐及腹胀 发热 低血压或休克 原因 水电解质及酸碱平衡紊乱 其他 ARDS ARF AHF 胰性脑病等 临床表现 症状 19 急性水肿型胰腺炎 急性出血坏死型 其他体征 Grey Turner征 Cullen征 临床表现 体征 20 GreyTurner Cullen征 21 轻症急性胰腺炎 MAP 重症急性胰腺炎 SAP 常用APACHEII评分主要特点 器官功能障碍中度重症急性胰腺炎 MSAP 48h内 临床表现 临床分型 22 SAP症状 体征及病生改变 23 腹腔间隔室综合征 abdominalcompartmentsyndrome ACS ACS是指由于急剧的腹腔内压升高所引起的一系列病理生理改变 最易受累的系统是呼吸循环系统 泌尿系统 胃肠道和中枢神经系统 引发ACS的最常见原因是腹部创伤 钝性或是开放性 胰腺炎 肠管扩张 腹部包扎 腹膜炎 烧伤 大量的液体复苏 人工气腹等 24 25 胰瘘 胰液从胰管漏出7天以上胰内瘘 假性囊肿 胰性胸腹水等胰外瘘 经腹腔引流管或切口流出体表者胰腺脓肿 发热 腹痛 消瘦等左侧门静脉高压 假性囊肿压迫和炎症 脾静脉血栓形成 脾肿大 为敌静脉曲张 胰腺局部并发症 Complications 26 胰腺脓肿 27 胰腺囊肿 28 以下指标 3倍正常值才可以诊断淀粉酶测定 血淀粉酶 尿淀粉酶 胸 腹水中的淀粉酶 淀粉酶的亚型 血清脂肪酶测定 实验室检查 一 29 30 实验室检查 二 SAP指标 31 腹部B超 腹部CT 影像学检查 脏器形态改变 32 急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大 边缘模糊 33 急性坏死性胰腺炎 CT增强扫描见胰腺区密度不均匀 并见高密度的出血灶和低密度的坏死区 34 急性胰腺炎CT评分 35 确定AP 三条中两条 急性 持续性中上腹痛血淀粉酶或脂肪酶升高3倍急性胰腺炎的典型影像学改变 诊断 Diagnosis 一 定性诊断 36 诊断 Diagnosis 二 分级诊断 37 努力寻找病因 预防SAP急性胆源性胰腺炎病因诊断步骤 病史及初筛MRCP CT不适宜病因诊断ERCP EUS 诊断 Diagnosis 三 寻找病因 38 消化性溃疡 胆石症和急性胆囊炎 急性肠梗阻 心肌梗死 鉴别诊断 DifferentialDiagnosis 39 去除病因控制炎症 治疗 Therapy 40 1 监护 生命体征 临床体征 实验室检查 影像学变化2 器官支持 液体复苏 48h内200 250ml h呼吸功能支持 吸氧 机械通气 利尿剂肠功能维护 导泻 口服抗生素 胃肠减压连续性血液净化 ARF SAP早期使用 治疗 Therapy 41 3 减少胰腺外分泌 禁食及胃肠减压 抑制胃酸 生长抑素及其类似物 4 镇痛 哌替啶 治疗 Therapy 42 5 急诊内镜或外科手术去除病因 6 预防感染 导泻 硫酸镁 芒硝 大黄口服抗生素 恢复肠内营养 7 抗感染 G 和厌氧菌 喹诺酮 头孢 甲硝唑 治疗 Therapy 43 禁用或慎用抗胆碱能药物的使用 番泻叶及大黄的使用 清胰汤 针炙 其他 改善胃动力的方法 44 抗生素使用问题MAP建议不使用抗生素 除非胆源性胰腺炎SAP使用抗生素方法 选用针对G 菌兼顾厌氧菌为主 并能通过血胰屏障且脂溶性强的抗生素 首选 环丙沙星 灭滴灵 次选泰能等疗程 1 2周注意 二重感染 45 8 营养支持 9 择期内镜 腹腔镜或手术去除病因 10 胰腺局部并发症 胰腺和胰周坏死组织继发感染 腹腔间隔室综合征 胰腺假性囊肿 6cm 观察6 8周 治疗 Therapy 46 肠内外营养问题MAP只需短期禁食SAP先肠外营养 待病情缓解后再行肠内营养SAP营养支持的优点 减少胰液分泌 使胰腺 休息 改善营养状态 纠正代谢异常 维护肠粘膜屏障功能 减少细菌移位及内毒素吸收 47 一旦胰腺炎症高峰过去 趋向稳定 淀粉酶降至正常范围 肠麻痹解除 即应由TNP向EN过渡1 肠内营养剂的类型自然食品 大分子聚合物制剂 要素配方制剂 调节性制剂 特殊配方 纤维2 给予途径 1 经鼻胃管和鼻肠管 2 经胃造瘘和空肠造瘘目前强调尽早肠内营养 肠内营养 EN 48 ABP内镜治疗适应症AP 梗阻性黄疸AP 急性胆管炎 49 ABP内镜治疗方法 EST ENBD 50 壶腹部结石嵌顿切开取石 51 空肠营养应用 PEJ 52 鼻空肠营养应用 53 抑肽酶 胰血管舒缓素 蛋白酶 糜蛋白酶等5 氟尿嘧啶 CCD choline 抑制DNA RNA合成 减少胰液分泌 抑制磷脂酶A 胰蛋白酶Iniprol 抗弹力纤维酶叶绿素a 蛋白酶加贝酯 FOY 蛋白酶 血管舒缓素 弹力纤维酶 凝血酶原等 抑制胰酶活性的药物 54 男性患者 30岁 有 胆囊结石 史3年 突发中上腹痛8小时 为持续性绞痛 无放射痛 伴有恶心呕吐 病前有饱餐史 查体 中上腹压痛 无其他阳性体征 请思考 1 最可能诊断是什么 2 还需考虑哪些