急性胰腺炎的护理2018课件

1 急性胰腺炎 acutepancreatitis AP 是指胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活而发生胰腺自身消化 水肿 出血甚至坏死的化学性炎症 临床上以急性上腹痛 发热 恶心 呕吐及血 尿淀粉酶增高为特征 分为急性胰腺炎和重症胰腺炎 重症者伴腹膜炎 休克等并发症 病死率高 本病是常见的消化系统急症 多见于青壮年 概念 病因 EtiologicalFactors 1 胆道疾病 obstructionofbiliarytract 最常见 其中90 为胆石症 胆总管下端结石 蛔虫 炎症 痉挛或狭窄等 主胰管与胆总管 共同通道 梗阻 胆汁逆流入胰管 胰管管腔内压 胆酸等成分激活胰酶 胰腺导管及腺泡破裂 胰液进入胰腺实质 胰腺 自身消化 2 胰管阻塞 胰管结石 胰管狭窄胰液排出受阻及胰管内压增高胰管小分支和胰腺泡破裂 胰液和消化液渗入间质 导致急性胰腺炎 3 酗酒和暴饮暴食 酒精 进食胰腺高分泌状态 Oddi扩约肌痉挛或十二指肠乳头水肿胰液排出受阻急性胰腺炎4 十二指肠及周围疾病 十二指肠液反流入胰管激活胰酶引起急性胰腺炎5 其它 如腹部手术与创伤 内分泌与代谢疾病 某些急性传染病 应用噻嗪类利尿剂 高钙血症以及免疫因素等 基本病理改变 胰酶的 自体消化 self digestionofpancreaticenzyme 发病机制 pathophysiology 酶原激活自身消化 各种致病因素 胰腺分泌旺盛 胰液排出受阻胰血循环障碍 胰酶抑制减弱 胰细胞损伤胰酶溢入间质胰蛋白酶肠激酶胆酸 胰淀粉酶胰脂肪酶弹力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A 淀粉酶释放入血脂肪坏死脂肪分解胰腺出血坏死渗出血管扩张通透性 出血细胞死亡 血尿淀粉 低血钙腹膜炎肠麻痹多电解质紊乱器官衰竭与休克 急性胰腺炎发病机理示意图 1 水肿型 占90 以上 以胰腺肿大 分叶模糊 间质充血水肿 少量脂肪坏死和炎性细胞浸润为主 2 出血坏死型 胰腺肿大变硬层呈红褐色或灰褐色 分叶消失 有新鲜出血区 较大范围的脂肪坏死灶 镜下见细胞结构消失 坏死灶的周围有炎性细胞浸润包绕 胰液外溢和血管损害 可引起化学性腹水 胸水和心包积液 并易继发感染 病理分型 胰腺及周围脂肪组织出血 坏死 一 健康史评估有无胆道疾病如胆道结石 感染 蛔虫等和胰 十二指肠病史 有无腹部手术与创伤 内分泌与代谢疾病 急性传染病等 询问有无应用噻嗪类利尿剂 糖皮质激素 高钙血症等病情 了解发病前有无酗酒 暴饮暴食等诱发因素 护理评估 1 腹痛 最主要的表现和最常见的首发症状常位于中上腹 向腰背部呈带状放射 取弯腰抱膝位可减轻 进食后加剧 持续性刀割样剧痛 阵发性加重 不易为止痛药缓解轻症 腹痛一般在3 5天后缓解重症 腹痛剧烈 持续时间较长发生腹膜炎时疼痛波及全腹 临床表现 1 轻症急性胰腺炎 上腹部轻度压痛 无或有局限性腹肌紧张及反跳痛 可有腹胀和肠鸣音减弱 无腹水症 2 重症急性胰腺炎 上腹部压痛明显 出现腹膜炎时 压痛遍及全腹 有肌紧张及反跳痛 可出现腹水征 并发肠麻痹时肠鸣音减弱或消失 胰液渗入腹腔或经腹膜后间隙进入胸腔时 可出现血性腹水 胸水 胰酶 坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下 可使两侧胁腹部皮肤出现暗灰蓝色 Grey Turner征 脐周皮肤呈青紫色 Cullen征 等 腹部体征 临床表现 Grey Turner征 Cullen征 3 恶心 呕吐 起病后即有恶心 呕吐 呕吐较频繁 呕吐物为食物和胆汁 吐后腹痛不能减轻 常同时有腹胀 重症急性胰腺炎伴麻痹性肠梗阻时腹胀尤为显著4 发热 多数为中度发热 一般持续3 5天 如持续发热1周不退或逐日升高伴白细胞升高者 应考虑继发胰腺脓肿或胆道感染等 5 低血压和休克 常见于重症急性胰腺炎在起病数小时内发生 表现为烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷 脉搏加快 血压下降等 休克大多为逐渐发生 极少数突然出现 甚至可猝死 主要原因为有效血容量不足 缓激肽类物质引起外周血管扩张 并发消化道出血等 临床表现 6 水 电解质及酸碱平衡紊乱 轻症急性胰腺炎表现为不同程度的脱水 低血钾 呕吐频繁者可有代谢性碱中毒 重症急性胰腺炎多有明显的脱水和代谢性酸中毒 并可出现明显低钙血症所致的手足抽搐 偶尔可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷 7 并发症 主要见于重症急性胰腺炎 局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿 全身并发症有不同程度的多器官功能衰竭 如急性呼吸窘迫综合症 心率失常 消化道出血 胰性脑病 慢性胰腺炎等 8 心理状态因起病急 进展快 自觉症状明显 患者常出现焦虑 恐惧情绪 临床表现 1 血常规检查WBC 10 20 109 L 重症胰腺炎常超过20 109 L 并伴有中性粒细胞核左移 2 淀粉酶测定 血清淀粉酶一般在起病后6 12h开始升高 48h后开始下降 持续3 5天 血清淀粉酶超过正常值3倍即可确诊本病 尿淀粉酶升高较晚 常在发病后12 24h开始升高 3 4天达高峰 持续1 2周逐渐恢复正常 尿淀粉酶超过256U L有诊断意义 适用于就诊较迟的病例 辅助检查 3 血清脂肪酶测定 血清脂肪酶常在病后24 72h开始升高 持续7 10天 超过1 5U L时有意义 适用于就诊较迟的病例 也有较强的特异性 4 血清正铁蛋白重症急性胰腺炎起病72h内常为阳性 5 生化检查 血钙 若血钙明显下降 低于1 5mmol L 且持续数天 提示预后不良 血糖 暂时性升高较常见 如空腹血糖持续高于10mmol L 反映胰腺组织坏死 提示预后不良 其他 重症患者白蛋白降低 血尿素氮升高 提示预后不良 此外 三酰甘油 胆红素 等均可增高 辅助检查 6 影像学检查 腹部B超检查 首选的影像学诊断方法 用作常规初筛检查 可查及胰腺增大 胰内及胰周回声异常和胰管扩张 并可发现胆管结石 胆总管扩张 以及诊断有无腹水 胰腺脓肿和假性囊肿 CT腹部扫描 对胰腺炎的诊断 鉴别诊断和判断胰腺炎的严重程度具有重要意义 辅助检查 治疗要点 治疗目标 抑制胰液分泌 减轻疼痛 抑制胰酶活性和防治并发症 一 减少胰腺外分泌1 禁食 胃肠减压 减少胰液分泌的重要的基本治疗方法 通过减少食物对胃液刺激胰腺分泌的作用 可减轻疼痛 呕吐及腹胀 重症急性胰腺炎需绝对禁食数周 禁食期间采用全胃肠外营养 以减少胰液分泌 2 药物治疗H2受体拮抗剂 西咪替丁 雷尼替丁 或质子泵抑制剂 奥美拉唑 可通过抑制胃酸 间接抑制胰腺分泌 应用生长抑素及类似物 可抑制胰液分泌 抑制胰酶的合成和分泌 治疗要点 2 减轻疼痛 常用哌替啶加阿托品肌内注射 山莨菪碱等 不用吗啡 以免引起Oiddi括约肌痉挛而加重病情 最有效的止痛措施是应用自控镇痛泵 PCA 进行疼痛自控治疗 3 抑制胰液活性 常用抑肽酶 加贝酯等 适用于重症胰腺炎早期 4 营养支持 尽早空肠插管 实施肠内营养 以维持肠道粘膜功能 营养底物的搭配为 脂肪乳占总热量供应的60 氨基酸占供热量的10 葡萄糖占供热量的30 5 抗休克及纠正水 电解质平衡紊乱 每24h补液量应达2500 3500ml 同时给予氯化钾 葡糖糖酸钙 碳酸氢钠溶液以纠正代谢性酸中毒 休克者在扩容的基础上抗休克治疗 治疗要点 6 抗感染 早期常规应用抗生素以预防胰腺坏死合并感染 宜选用氧氟沙星 环丙沙星 克林霉素及头孢菌类 并联合应用甲硝唑或替硝唑 7 中医中药 单味中药生大黄 复方制剂清胰汤 大承气汤等 均对急性重症胰腺炎有一定疗效 8 内镜下Oddi括约肌切开术 适用于胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者 9 外科治疗适用于内科治疗无效者 10 并发症治疗 急性呼吸窘迫综合症 气管切开和使用呼吸机 高糖或糖尿病 给予胰岛素等相应治疗 急性肾衰 采用透析治疗 治疗要点 主要护理问题 1 疼痛 腹痛 与胰腺及周围组织炎症 水肿 坏死有关2 体温过高与一线炎症 坏死和继发感染有关 3 有体液不足的危险与恶心 呕吐 禁食 胃肠减压有关 4 潜在并发症电解质紊乱 ARDS 急性肾衰 心功能不全 败血症 DIC等 1 一般护理 休息与体位 绝对卧床休息 协助病人取弯腰 屈膝侧卧位 对剧痛导致患者辗转不宁时 要房子坠床 保证安全 饮食护理 禁饮1 3日 禁食期间每日应补2000 3000ml L 注意维持水电解质平衡 切忌暴饮暴食及酗酒 护理措施 2 心理护理多与患者沟通 关心 安慰 体贴患者 介绍本病有关知识 及时回答患者提出的问题 一减轻患者的紧张 恐惧心理 3 对症护理 腹痛 指导患者通过变换体位或谈话 听音乐分散注意力 以减轻病痛 应用阿托品时注意其不良反应 腹痛严重者给以地西泮 哌替啶以缓解疼痛 发热 随时观察患者提问的变化 出现高热时给予头部冰敷等物理降温方法 做好口腔 皮肤护理 护理措施 4 用药护理西咪替丁 静脉给药时速度不宜过快 抑制胰酶活性药物 抑肽酶 可产生抗体 有过敏的可能 加贝脂 静脉点滴速度不宜过快 勿将药液注入血管外 对药物有过敏史者及妊娠孕妇和儿童禁用 准确 及时地遵医嘱使用抗生素 并注意观察药效和副作用 5 抢救配合 低血容量休克保持呼吸道通畅并给氧迅速建立两条静脉通道 快速静脉输液必要时输血以纠正低血容量 急性呼吸窘迫综合症 一旦发生 立即高浓度给氧并配合做好气管切开 机械通气的护理 护理措施 6 病情观察 严密观察生命体征 神志及尿量变化 体温超过39 提示重症胰腺炎胰腺组织继续坏死 心率达到或超过100次 分 收缩压不足90mmHg 静脉压不足20mmHg 提示血容量不足或休克 呼吸达到或超过30次 分时 应警惕ARDS的发生 观察呕吐物和 或 胃肠减压时引流物的性质和量 观察皮肤弹性 判断脱水程度 准确记录24h液体出入量 观察腹痛程度和性质有无改变 注意有无腹肌紧张 压痛 反跳痛 腹水等 定时留取血 尿标本 观察血尿淀粉酶及血清电解质的变化 护理措施 1 向患者及家属解释本病主要的发病原因 诱发因素及疾病过程 教育患者积极治疗与急性胰腺炎发生有关的疾病 如胆道疾病 十二指肠疾病等 2 宣传急性胰腺炎的预防方法 强调饮食卫生 有规律地进食 摄取低脂肪 低蛋白质 高糖类食物 避免暴饮暴食和辛辣刺激食物 强调戒烟酒的重要性 以预防复发 3 知道患者按医嘱坚持用药 定期门诊复查 出现剧烈腹痛时 应及时就医 健康教育 病例分析 患者男 35岁 昨晚进食油腻食物3小时后 出现中上腹持续性胀痛 逐渐加重 伴呕吐一次 吐后疼痛不缓解 且向腰背部放射 于今晨出现阵发性加剧 急诊入院 体检 T38 2 P98次 分 R20次 分 BP110 80mmHg 上腹正中压痛 Murphy 腹胀 肠鸣音1 2次 分 余无异常 中年男性 有饱餐史 进食油腻食物突发持续性中上腹痛 向后腰部放射 呕吐后腹痛不缓解 中等度发热 中上腹局限性压痛Murphy 可排除胆囊炎 病史特点 练习题 1 急性胰腺炎最常见的发病原因是 A 暴饮暴食B 酒精中毒C 流行性腮腺炎D 胆道疾病E 胰腺外伤 以下不符合急性胰腺炎腹痛特点的是 A刀割痛或绞痛B进食后疼痛缓解C向腰背部呈带状放射D常位于上腹正中 患者男性 41岁 与饱餐 饮酒后突然出