康复评定——心肺功能评定.ppt

心肺功能评定 学习目标 掌握心肺运动试验的概念 相关术语 基本测试流程 熟悉心肺运动试验的设备 方案 心功能分级 了解评定指标及意义 掌握6分钟步行试验的评定方法 自学肺功能评定的方法 收缩和舒张 分泌神经递质与激素 特殊传导系统 兴奋性 自律性 传导性及不应性 维持全身血液循环 内外环境的气体交换 为全身组织细胞供应氧气并清除二氧化碳 以维持最佳内环境 1990年 2012年中国城乡居民心血管病死亡率变化 中国心血管病报告 2013 2012年中国城市居民主要疾病死因构成比 中国心血管病报告 2013 2012年中国农村居民主要疾病死因构成比 中国心血管病报告 2013 对于冠状动脉疾病心脏康复的改善效果 48个前瞻性研究结果的总结报告 患者人数总计8940人 对于冠状动脉疾病患者相比通常的治疗 进行心脏康复可以使总死亡率减少20 心脏疾病死亡率减少26 非致死性心梗的发病率减少21 AmJMed2004 116 682 92 对于稳定型心绞痛康复治疗和PCI手术治疗效果的比较 101名稳定型心绞痛患者分为运动康复治疗组和经皮腔内冠状动脉介入 PCI 手术组 观察12个月 结果显示 缺血性心脏危险事件 心死亡 脑卒中 心肺停止 冠状动脉搭桥手术CABG PCI手术 不稳定型心绞痛住院 发生率 运动组比PCI组明显减少 88 vs70 P 0 023 治疗费用节省近50 3429美元vs6956美元 P 0 0001 Circulation2004 109 1371 78 PCI手术后运动康复治疗的效果 PCI术后患者分为运动治疗组和非运动治疗组 运动治疗组实施6个月的运动疗法 结果显示 6个月后的冠状动脉狭窄再次发生率2组间无明显差别 但是运动组的运动能力 VO2max 及QOL有明显改善 33个月后运动组的心脏危险事件 心死亡 急性心梗 CABG PCI手术 再住院率 发生率相比非运动组明显减少 JAmCollCardiol2001 37 1891 1900 对于心衰运动康复治疗的长期效果 总结了9篇关于心衰 左心室功能低下实施运动康复治疗效果的报道 共801名患者 平均年龄61岁 NYHA2 6度 LVEF28 peakVO215 4mL kg min 分为运动组 395人 和对照组 406人 结果显示 在运动组观察到了更低的生存率和危险事故发生率 BMJ2004 328 189 192 案例 罗阿姨57岁 退休家庭主妇 身高1 60米 体重68kg 有心脏病家族史 近期 将近1个月 感觉憋气 走得快些或上楼时会有心慌 气短的感觉 去社区医院做安静的心电图 超声心动图 均未发现异常 问题 请先分析病例的情况 可能存在什么问题 有哪些信息我们还没有得到 如何获取 应建议罗阿姨下一步应该怎么做 怎么帮她找出身体问题 问询 方式 内容 问卷 病史 家族病史 生活习惯 饮食 爱好体力活动 吸烟否 目前症状 治疗情况 服药情况 受教育情况 精神情况 体格检查 内容 心率 血压 腰围 臀围 体脂成分 安静肺功能特殊病例 24h动态心动图 负荷超声心动图 心肌灌注显像 冠状动脉造影血液生化指标 血常规血糖 空腹 口服糖耐量试验 血脂四项 TG TC LDL C HDL C 高敏C反应蛋白 hs CRP 脂蛋白 肝肾功能指标尿常规 SF 36健康调查简单量表 PHQ 9 GAD 7量表 BMI超重 体脂 30 中心肥胖 血脂超标 hs CRP高 服药未见好转 案例 罗阿姨57岁 退休家庭主妇 身高1 60米 体重68kg 有心脏病家族史 近期 将近1个月 感觉憋气 走得快些或上楼时会有心慌 气短的感觉 去社区医院做安静的心电图 超声心动图 均未发现异常 我们已经完成了什么 获得的信息有什么用 接下来需要做什么 运动试验 心肺运动试验 cardiopulmonaryexercisetesting CPET 通过测量气道内气体交换 血压 心率 心电图 临床症状与体征等对同一运动应激的各种反应 来判断其心 肺 骨骼肌等的储备功能 实际负荷能力 和机体对运动的耐受能力 外周循环 肺循环 外周肌肉的氧利用存在影响 心脏氧转运功能低下 氧交换能力下降 CPET原理 内外呼吸偶联的气体运输机制 QCO2 QO2 运动时 每搏量 心率 气体交换 呼吸频率 外周肌肉的氧利用存在影响 心脏氧转运功能低下 氧交换能力下降 外周肌肉的氧利用存在影响 心脏氧转运功能低下 CPET的可以用于以下情况 1 鉴别诊断当呼吸困难和运动受限的原因不确定时 可用于确定限制气体运输的具体器官系统 2 残障评估可提供运动能力的客观指标和运动能力的受损程度 3 康复治疗指导医师制定物理康复治疗的运动方案 4 外科手术前风险评估5 心衰严重程度分级6 评定治疗的效果7 其他 相关术语 评定运动强度的3个主要指标心率最大心率 220 年龄 195 年龄摄氧量 ml Kg m 1梅脱 每公斤体重 从事1分钟活动 消耗3 5ml的氧 其运动强度为1MET 1MET 3 5mlO2 Kg m 1 常见的体力活动对应的MET值分类表 表示在硬地面进行的活动 MET值存在较大的个体差异引自PhysicalActivityandPublicHealthUpdatedRecommendationforAdultsFromtheAmericanCollegeofSportsMedicineandtheAmericanHeartAssociation 评定心脏功能和制定运动处方的三个专用指标 功能能力 FunctionCapacityF C 机体在尽力活动时 所能达到的最大MET值 健康人 F C 相当于与最大吸氧量相应的MET值 计算方法 F C VO2max ml Kg m 1 3 5 ml Kg m 1 年老 体弱 有病的人 F C 只相当于在没有出现 或刚出现异常时 所能达到的吸氧量水平的相应MET值 运动能力 ExerciseCapacity E C 即进行心脏进行锻炼时 应达到并保持的运动强度 通常以F C 来计算 单位为MET 靶心率 TargetHeartRate THR 通过心脏功能能力评定之后 确定的心脏锻炼时 所应达到和保持的心率 运动试验常用的设备 两种记功器的比较 试验方案 递增负荷运动试验二次台阶试验 递增负荷运动试验 GradedExerciseTesting GXT 在试验过程中 逐渐增加负荷强度 同时测定某些生理指标 直到受试者达到一定强大的一种运动耐量实验 递增负荷运动试验的分类 按终止试验的标准分类 最大强度运动试验 次大强度运动试验 亚极量运动试验 症状限制最大强度运动试验 受试者在心率 血压 心电 呼吸 主观感觉 客观表现任一方面出现异常 终止试验 低水平运动试验 心率130 140b min血压最高达160mmHg 用于心肌梗死或术后早期康复 按试验目的分类 诊断性递增负荷运动试验 危险性大 运动医学递增负荷运动试验 预防 监督及康复性递增负荷运动试验按试验方案分类 单级运动试验 多级运动试验 禁忌症 阶梯式递增方案 左 斜坡式递增方案 右 常用 跑台试验方案 平板运动试验 BRUCE方案 健康人用 改良Bruce方案 注 坡度1度 1 75 据 汤亚明等心脏负荷试验2005 年老体弱者用 该方案每3分钟负荷就有大幅度的增加 是生理反应的变化倾向与与增加的负荷不一致 估算的运动能力会偏高 难以精确描述缺血性EGC或心绞痛的阈值 Naughton跑台试验 Balke方案 心肌梗死后运动试验方案 低水平运动方案 个性化方案总测试时间控制在8 12min内如老人 缺乏锻炼 心血管 肺部疾病患者功率自行车每分钟增加10 15瓦 平板测试 每分钟坡度增加1 3 速度保持在2 4 4 0km h 案例 罗阿姨57岁 退休家庭主妇 身高1 60米 体重68kg 有心脏病家族史 近期 将近1个月 感觉憋气 走得快些或上楼时会有心慌 气短的感觉 去社区医院做安静的心电图 超声心动图 均未发现异常 我们已经知道了什么 选择什么方案 可以开始测试了吗 接下来还需要做什么 测试前说明 知情同意书内容 1 试验目的及说明 2 可能出现的风险及不适 3 受试者的责任 4 预期获得的益处 5 要求 6 医学记录的用途 7 自愿参加 8 受试者 保证人内科医生或授权代表签名 应包括急救的过程和所需的设备 项目必须确保救护人员受过相应培训并得到试用相关急救设备的授权 最好有医院的风险机构 伦理委员会 法律顾问来决定参与者可接受的知情同意书内容是否合适 受试者说明书在测试3小时之内禁食 不饮酒 不喝咖啡 测试当天要注意休息 避免当天参与明显费力的体力活动或运动 受试者着装 宽松衣服 运动鞋 如果是门诊患者 测试可能会疲劳 可带陪伴者 如测试出于诊断目的 病人最好停止服用心血管处方药 但须经内科医生许可 如 受体阻滞药 钙拮抗药停3d 如测试出于评价功能或制定运动处方的目的 病人可继续按日常需要服药 受试者提供自己所服药物名称 剂量 次数 尤其是测试前最后一次的实际服药量 受试者可随身带药 在测试前24小时要喝充足的水 测试工作准备 案例 罗阿姨57岁 退休家庭主妇 身高1 60米 体重68kg 有心脏病家族史 近期 将近1个月 感觉憋气 走得快些或上楼时会有心慌 气短的感觉 去社区医院做安静的心电图 超声心动图 均未发现异常 开始运动试验评定 递增负荷运动试验的基本方法及流程 筛查 临床诊断排除禁忌症者 体格检查 家族史 病史 药物使用调查 对体检结果进行分析评定及建议 负荷前 测试安静心率 血压和心电图 测试体位与试验体位一致 自行车 试验准备 工作人员的准备 设备安装 准备主观用力感觉等级表 RPE 填表 受试者准备 衣着 心理 调节坐高 与股骨大转子齐平 受试者上车 绑好血压计袖带计时器调 0 调好节拍器 运动心电监护电极固定 呼吸面罩和动态血压的佩戴 开始试验 开启功率自行车 调节阻力设定起始负荷受试者开始按节拍器的节律蹬车 试验中指标测定 HR每分钟最后10s1次血压每级最后一分钟1次心电图每分钟最后10s记录1次注意心电示波的变化吸氧量每分记录1次受试者主观感觉 RPE 分析有没有终止指征 终止试验受试者尽快卧床测恢复期前5min每min末心率 心电及1 3 5min血压 Y N 加负荷 再分析 Y 每隔5min测一次上述指标 接近安静水平结束试验 评定F C 计算E C 及THR记录试验结束原因 选择固定跑台GXT的补充说明 1 正式试验前 受试者练习跑台上行走 动作自然后 调速度 坡度 开始计时 2 如运动中无法测血压 应在试验停止后 测定即刻血压 定为最后一级血压 3 试验停止后 速度降至第一级 坡度将为 0 在慢走中测恢复期指标 终止试验的标准1 摄氧量在最大强度运动试验时已达到最大摄氧量 2 心率15岁以上受试者 进行最大强度运动试验时 心率达到100 最大心率 即220 年龄 进行次大强度运动试验时 心率达到85 最大心率 或195 年龄 虽未达到上述吸氧量或心率 如出现以下症状 也必须立即终止试验 直测定法VO2max的判定标准 继续运动后 摄氧量的差小于5 或150mL min 1或2mL kg 1 min 1 出现平台 呼吸商成人大于1 10 少儿大于1 00 心率大于180次 min 1 马拉松运动员相对低一些 血乳酸大于7mmol L 1 8mmol L 1 体力达到力竭状态 受试者不能保持原有的运动速度 继续运动时摄氧量出现下降 3 症状气急 呼吸困难 紫绀 头晕 耳鸣 恶心 胸闷 绞痛 极度疲劳 下肢痉挛 严重跛行 身体摇晃 步态不稳 意识不清 面部有痛苦表情 面色苍白 出冷汗等 4 心率运动负荷不变或增加时 心率下降超过10次 分 心跳节律显著改变 5 血压运动强度增加收缩压下降 超过10mmHg 收缩压上升 超过220 250mmHg 舒张压上升 超过110 120mmHg 或舒张压上升超过安静时 6 心电图改变常见的有 1 S T段改变S T下降或上升超过0 2mv 判断时应注意基线的校正 2 心律失常包括各种异位心动过速 频发 30 多源或成对出现的早搏 R落在T上现象 房颤 房扑 室扑 室颤等 3 传导阻滞 以上房室传导阻滞或窦房阻滞 完全性束枝传导阻滞等 7 受试者要求停止8 仪器设备失灵 自行车GXT记录表 姓名 罗 性别 女年龄 57检查日期 检查者 安静心率 63b min安静血压 126 84mmHg身高 160cm体重 68kg要求作试验的原因 近期 将近1个月 感觉憋气 走得快些或上楼时会有心慌 气短的感觉 与原心电图对比结果 无明显异常服用药物 试验前数日内停药是否做过试验前体检 已做未做过体检原因 恢复期心率 1 1202 1023 92 15 76恢复期血压 1 188 783 138 7415 106 78恢复期症状 房颤胸闷恢复时间 10分钟停止试验原因 ST段下降大0 2mv 房颤 胸闷 气喘等最大心率 115bpm靶心率 70 85 80 100bpm运动强度 60 80W 运动测试 运动心电图 了解运动中的各项指标有无心肌缺血有无严重的心律失常血压是否过高或降低有无心绞痛发作运动能力心率恢复时间 运动负荷试验 VO2max 峰值VO2 CPET获得的参数中 峰值摄氧量最为重要 是评价功能能力的金标准 并且已经被确定为心血管疾病患者最强的预后指标 峰值摄氧量也是确定理想运动强度的重要指标 引自PrakashM MyersJ GhayoumiA KokkinosP SatoruKodama等文献 运动耐量是预后最强预测因子 N 6213 因临床原因进行过运动平板试验者 其中3679例心血管病患者 平均随访6 2年 评估运动耐量对患者预后的影响 将运动耐量5分位中最大的亚组作为参照 相对死亡风险为1 其余各亚组与其进行对比计算相对死亡风险 MyersJ etal NEnglJMed 20