急危重症护理学----07严重创伤.ppt

急危重症护理学 第七章严重创伤 全国高职高专护理专业规划教材 急危重症护理学 廖毅 学习目标 掌握创伤 严重创伤 创伤救治链 创伤严重程度评分 多发伤 复合伤 急性应激障碍 创伤心理危机等概念 多发伤的临床特点 初级评估 救治与护理 熟悉创伤的分类 修正的创伤记分 简明创伤分级法 损伤严重度评分和APCAHE 评分 多发伤的重点评估 确立诊断和持续评估 复合伤的分类及伤情特点 了解创伤死亡的3个高峰时间 新损伤严重度评分 创伤严重度ASCOT与TRISS计量法 创伤后的病理生理变化 创伤心理反应和创伤心理危机干预 导入病例 处理方案A首先解除呼吸道问题B对有活动性出血立即剖腹止血并输血输液扩容C处理颅脑中枢损伤D处理泌尿系损伤E最后处理骨折 车祸致多发性损伤 现场发现该伤者同时存在窒息 脑血肿 尿道断裂 肝破裂伴腹腔内大出血 股骨开放性骨折 病人血压低 脉细速 请问 急救时首先要处理什么 以后依次序如何处理 前言 2000年以来 全球每年死于创伤高达500万 伤者达5千万2002年以来 中国每年创伤死亡高达70万 伤者有数百万创伤死亡 我国第5位死因及35岁以下居民的第1位死因我国意外事故造成的死亡率远高于西方发达国家降低创伤死亡率的关键 提高院前急救水平和规范院内救治流程积极开展创伤救治与预防 第一节概述 创伤的定义 广义 机体受到外界某些物理性 化学性或生物性致伤因素作用后所引起的组织结构破坏与 或功能障碍狭义 机械致伤因子造成机体结构完整性破坏严重创伤 危及生命或肢体的创伤 它常为多部位 多脏器的多发伤 病情危重 伤情变化迅速 死亡率高 创伤护理 在各类创伤急救中全面配合医生对院前 院内和创伤中心的伤员进行护理评估 计划 实施干预措施和评价 一 创伤的分类 按伤口类型分开放性 闭合性损伤按致伤部位分颅脑伤 胸外伤 腹外伤 脊柱伤等按致伤因子分火器伤 复合伤 烧伤 冻伤 兵器伤 冲击伤 化学伤 放射性损伤 挤压伤等按受伤器官的多少分单发伤 多发伤按严重程度分危重伤 重伤 中等伤 轻伤 开放性 闭合性损伤 根据伤后皮肤或与外界相交通分为开放性损伤 切割伤 砍伤 刺伤 火器伤 支气管断裂 贯通伤 盲管伤等闭合性损伤 撞击等引发的肝 脾破裂 血胸等 挤压伤 是指人体肌肉丰富的肢体受重物长时间挤压 一般1 6小时以上 造成一种以肌肉为主的软组织损伤 严重挤压的伤员表现 局部病变以肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急肾衰和休克挤压综合征 创伤的分类 按伤情 危重伤 有生命危险 生命体征紊乱 需抢救手术 如脑外伤 内脏大出血 张力性气胸等重伤 生命体征平稳 需手术 伤后12h内 需严密观察 如胸外伤不伴有呼衰等轻伤 无生命危险 现场无需处理 手术可在伤后12h处理 如闭合性骨折 严重程度 危及生命的条件 SBp120次 分 R 30或 12次 分头 颈 胸 腹或腹股沟部穿透伤意识丧失或意识不清腕或踝以上创伤性断肢连枷胸有两处或以上长骨骨折3米以上高空坠落伤符合一项者即为之一 二 创伤救护的特点 1 创伤的死亡3个高峰时间第1死亡高峰 伤后数分钟内 约50 死因 多为严重的脑或脑干损伤 大出血等第2死亡高峰 伤后6 8h内 约30 死因 主要为颅内血肿 血气胸 肝脾破裂 骨盆骨折伴大出血等第3死亡高峰 伤后数天至数周 约20 死因 主要为严重感染和多器官功能不全第2死亡高峰受院前急救和医院急诊科救治影响较大 2 新黄金时间 指把重度创伤患者从院外转运至急诊科 到出现生理极限之前的一段时间 其终极目标是缩短创伤至手术时间或被送到ICU的时间 实现 早期确定性救治 3 创伤救治链定义 指将有关创伤救治的各个相互影响的部分联系在一起 一般包括早期到达基础生命支持 早期高级创伤生命支持 早期确定性治疗和早期康复治疗四个环节重要原则是救治链中的每一个环节都是同等重要的 缺一不可 它的有效性不能仅通过评价某一环节的好坏来确定 要通过评价整个系统来确定 三 创伤评分系统 创伤严重程度评分 traumascaling 以计分的形式来估算创伤的严重程度 即应用量化和权重处理的病人生理指标或诊断名称等作为参数 经数学计算以显示伤情严重程度及预后的方法 分类 按病情评估作用 量化系统 预后 比较系统 按数据依据来源 生理 解剖 综合评分 按使用场合现场急救和后送的医院前评分院内救治工作和创伤研究的医院内创伤分类 一 医院前创伤分类法 院前评分 1 定义 指在受伤现场或在到达医院明确诊断之前 医务人员对伤员迅速进行伤情严重度定量判断的创伤评分方法 以决定该伤员是否后送 2 特点 参数均为直观定量指标 评判简便易行有一定的敏感性 适合急救特点适合大量伤员及时分类 转运 收治3 缺点 不够精确 不能作为研究和判断预后之用4 常用方法 院前指数 创伤记分 修正的创伤记分 CRAMS评分和病 伤严重度指数等 修订创伤记分 revisedtraumascore RTS RTS是较常采用而简便的院前评分收缩压 呼吸频率和意识状态 GCS 3个变量组成总分为0 12分 评分愈低伤情愈重 11轻伤 11重伤 12送到创伤中心 二 医院内创伤分类法 院内评分 院内评分 指患者到达医院后 在急诊室 ICU和病房内 根据损伤类型及其严重程度对伤情进行定量评估的方法用途 预测预后 比较各医疗单位救治水平常用方法 AIS ISS系统和APACHE系统 1 简明损伤定级法 AIS 定义 以解剖学损伤为基础 对器官 组织的损伤进行量化损伤严重度评分法 由诊断编码和损伤评分两部分组成采用六区法诊断编码 损伤评分组成 记为 XXXXXX X 小数点前6位为损伤诊断编码 分别代表体区 解剖类型 受伤器官代码 损伤类型 性质和程度 小数点后1位为伤情评分 分别为轻 中 较严重 严重 危重 致死性 不明确 AIS1 6 9 AIS编码可以在AIS 90辞典中检索以解剖学损伤为依据 每一处损伤都应有一个AIS评分 AIS是对损伤本身以严重度分级 仅用于单发伤 2 损伤严重度记分 ISS 用于多部位 多发伤 复合伤人体分成六个区域身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和公式 ISS maxAIS2 2rdAIS2 3rdAIS2范围 ISS的有效范围为1 75分值越高 创伤越严重 死亡率越高ISS 16者为轻伤 16者为重伤 25者为严重伤如 胸部两处伤 伤情为2 3 ISS区域编码1头颈 包括颅 脑 颈部 颈椎和颈脊髓 2面部 包括五官和颌面软组织与骨骼 3胸部 胸壁软组织和骨性胸廓 胸内脏器 膈肌 胸椎和胸段脊髓 4腹部和盆内脏器 腹壁 腹腔和盆腔脏器 腰椎和腰部脊髓与马尾 5四肢 骨盆和肩胛带的损伤 包括扭伤 骨折 脱位和断肢 但不包括颅骨 脊柱 肋骨架损伤 6体表伤 包括皮肤撕裂伤 挫伤 擦伤 烧伤等 注意 ISS分区与AIS 90不一致 与AIS 85版本一致 ISS评分举例 3 新损伤严重度评分 newinjuryseverityscore NISS NISS是身体任何区域包括同一区域 3个最高AIS分值的平方和多数研究结果显示NISS优于ISS 特别是在生存判断参数角度比较时 在某些方面两者具有等效性 有替代ISS的可能 4 急性生理学及既往健康评分 APACHEII 用于ICU 病死率预测和病情严重程度判断客观评价危重病人面临死亡或严重并发症的危险 还广泛用于评价治疗措施 抢救质量 资源利用 ICU周转率 医疗费用 病愈后生活质量 残疾状况 医护工作质量和继续医学教育效果等指标 12个常规生理参数 APS 年龄 B 慢性健康状态 CPS 理论上可得71分 实际上 55分以上没有 20分为重症点分值与病情严重程度密切相关 分值越大 伤情越重 死亡危险性越大 20预测死亡率50 35分以上高达84 1 严重创伤度评分 ASCOT 法以生理和解剖指标相结合的预后评估法以AIS为基础 但采用解剖要点分区法取代ISS 它把身体分为A B C D四个部分 对这四部分的全部严重伤 AIS 2 都给以应有的权重 使同一区域内多发伤得到体现 年龄分段也比TRISS细ASCOT与TRISS比较 严重创伤度评分 ASCOT 法 精细 合理 但实施较复杂TRISS评分法 方便 较简单 5 创伤严重度ASCOT与TRISS计量法 2 TRISS评分法 预测存活概率 Ps 将生理指标 GCS 血压 呼吸 解剖学指标 AIS ISS 损伤性质 闭合性或开放性 和年龄因素相结合来预测伤员的Ps以Ps 0 5作为评估结局的标准 Ps 0 5预测生存可能性大 Ps 0 5预测生存可能性小 Ps越低 存活概率越小 已广泛用于创伤伤员的预后估计和治疗指导不足之处是 对不同的开放伤 贯通伤 多发伤不够合理 年龄分段过于简单 四 创伤后的病理生理变化 1 创伤炎症反应局部炎症反应 即局部红 肿 热 痛炎症反应期的本质与核心 生长因子的调控与结果非特异性的防御反应 有利于清除坏死组织 杀灭细菌及组织修复多发伤的局部炎症反应重 创伤后的病理生理变化 2 全身反应 非特异性应激反应 神经内分泌系统 创伤后应激反应 代谢 高分解代谢 糖 脂肪 蛋白质 高能量消耗 负氮 高血糖与胰岛素抵抗免疫系统 功能紊乱 脓毒败血症和SIRS是创伤最严重和常见的并发症易发生MODS体温变化 炎症介质作用引起创伤性发热 第二节多发伤 复合伤 一 多发伤 案例 现场发现高处摔落的多发性损伤的患者同时存在着窒息 脑血肿 尿道断裂 腹腔内脏脱出 股骨开放性骨折伴出血 病人血压低 脉细速 请问 1 针对该患者如何进行初级评估与重点评估 2 急救时首先要处理什么 此后依次处理次序 一 概述 多发伤 multipletrauma 单个致伤因素导致人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤 且至少有一处损伤是危及生命的严重创伤或并发创伤性休克者多处伤 指同一解剖部位或脏器发生两处或两处以上的创伤 如一个脏器有三处的裂伤 一个肢体有两处骨折 病因 多种多样 可为钝性损害和锐器伤 平时多发伤以交通事故最常见其他 高处坠落 还有挤压伤 刀伤 塌方等发生率占全部创伤的1 1 8 二 临床特点 伤情重且变化快 死亡率高休克发生率高 不低于50 低氧血症发生率高 90 以上 感染发生率高且严重应激反应严重容易发生漏诊和误诊多器官功能障碍发生率高伤情复杂 处理矛盾多 治疗困难并发症发生率高 应激性溃疡 脂肪栓塞等 三 病情的评估与判断 1 初级评估定义 指快速有序地检查伤员 以确认有否存在致命性问题并加以处理 认定明确及潜在的伤害 判定照料伤员的优先次序 并根据以上评估而实施恰当的救护程序 以降低死亡率及伤残率 改善预后 要求在2 5分钟内快速有序地完成评估 初级评估 目的 确认是否存在致命性损伤并需要处理 明确潜在的损伤 判定处理伤员的优先次序 根据评估实施恰当的救护 以降低死亡率及伤残率 改善预后 初级评估可分为首阶段评估和次阶段评估 可用以下ABCDEFGHI口诀以助记忆 1 首阶段评估 要求快速有序地完成评估 除处理气道阻塞或进行心肺复苏外 不应因处理其它伤害而停止检查 A airway 气道 检查气道同时保护颈椎 B breathing 呼吸 确保有效呼吸 C circulation 循环 D disability 能力丧失 E exposure 暴露将伤者完全暴露以便无遗漏地全面检查清伤情 特别是主要伤情暴露检查时六点注意事项 A airway 气道 保护颈椎 置颈托或检查已置颈托是否合适保持伤者气道的通畅 首先测试能否发声及有无气道阻塞如昏迷者抬颌法或托颌法打开气道必要时插入口咽或鼻咽通气管甚至气管插管或环甲膜切开 B breathing 呼吸 暴露伤者的胸部 观察呼吸 胸壁情况有效的呼吸支持 纠正和改善呼吸功能障碍 简易呼吸器辅助呼吸做好气管插管或气管切开 机械通气的准备伤口处理紧急胸穿抽气或胸腔闭式引流 C circulation 循环 通过检查大动脉搏动 血压 外出血 皮肤颜色和温度 毛细血管再充盈情况判断病人的循环状态若正常 建立有效静脉通路 输入温暖NS若出现休克 马上建立两路静脉通路 抗休克若无脉搏考虑心搏和呼吸骤停 即心肺复苏术若复苏无效 应协助商讨何时停止抢救若情况许可 抽血作常规检查和配血 D disability 能力丧失 评价伤者的神经系统情况用AVPU法快速判断清醒程度检查手指和脚趾对感觉和活动表现评估瞳孔的大小 形状及对光反射格拉斯哥昏迷评分表 GCS 若伤员清醒欠佳或有肢体瘫痪 可在次级检查中进行详细的检查 及早颅脑CT MRI检查等严密监测病情和评分变化 评估并遵医嘱及时处理病情的急性恶化 2 次阶段评估 定义 首阶段评估后 尝试找出全部伤情并采取相对应治疗与护理措施 F followup 跟进 监测生命体征 配合医师进行诊断性操作 允许家属陪同伤员 G Givecomfort 关怀措施 语言安慰 缓解疼痛 照顾好病人的情绪 H history 病史 I inspect 检查 最后详细而全面的体检 以防漏诊 如遇病情恶化 需重复按ABCDEFGHI顺序再评估 找出原因 进行干预 H history 病史 对清醒病人或目击者追问主诉 受伤史 既往史 过敏史 正在服用的药物 最后饮食时间和事故经过 注意细节 伤前情况受伤情况了解伤员既往有无疾病了解伤情了解伤后的处理情况 2 重点评估 釆取其它治疗措施前 应再进行重点评估 重点及详细检查受伤的身体部位或系统 以决定后续的治疗方案及优先次序 重点评估时 若病情和条件允许 应进行全面检查根据具体情况 可选择血液 毒理检查 X线检查 内窥镜检查和可疑损伤部位的超声 CT MR检查等 重点评估 1 颅脑外伤意识状态 瞳孔 头面部体征 肢体运动与感觉情况 辅助检查等 2 颈部外伤特别应注意排除有无颈动脉损伤和颈椎损伤 3 胸部外伤发生率仅次于四肢和颅脑损伤死亡人数占创伤死亡1 4 2 3死在运送途中早期诊断 体检 胸部X线 CT检查和胸腔穿刺 关键是确定有无腹内脏器损伤实质脏器或大血管的损伤引起严重内出血及休克而腹膜炎较轻空腔脏器的损伤导致严重腹膜炎评估时注意腹部损伤的位置 直肠指诊 腹腔穿刺 影像学检查评估和判断腹部外伤的重点是决定是否需要剖腹探查 其次才是具体哪个脏器损伤 凡是有腹膜炎表现的一般均需剖腹探查 4 腹部外伤 以男性尿道损伤最多见 肾 膀胱次之大多是腹部 腰部或骨盆严重损伤的合并伤主要表现 出血 血尿 排尿困难和尿外渗导尿是简单而实用的诊断方法应早期做超声 CT或膀胱镜等检查 6 骨盆骨折常有强大暴力外伤史 常伴有严重合并症如休克骨盆变形 骨盆分离试验及骨盆挤压征阳性X线检查可确诊 CT更为明确 5 泌尿系统损伤 评估的关键是注意是否伴脊髓损伤疑脊柱损伤 不能随意改体位 不可盲目搬动检查脊柱时用轴线翻身法侧卧伤员最严重的并发症 脊髓损伤评估时要详细询问病史 体格检查发现X线 CT和MRI等影像学检查 8 四肢损伤的评估局部表现 血管和神经损伤 筋膜间隔综合征 脂肪栓塞综合征 7 脊柱骨折与脊髓损伤 凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者可确定为多发伤颅脑损伤颈部损伤胸部损伤腹部损伤泌尿生殖系统损伤4 持续评估 骨盆骨折伴有休克脊椎骨折伴有神经损伤上肢肩胛骨 长骨干骨折下肢长骨干骨折四肢广泛撕脱伤 3 确立诊断 四 急救与护理 1 救治原则和程序 1 原则 优先解除危及伤员生命的情况 使伤情得到初步控制 然后再进行后续处理 以挽救生命 2 基本程序 先按首阶段评估ABCDE步骤进行伤情评估与判断 同时或然后按VIPCO程序进行抢救 再进行次阶段FGHI步骤评估 决定转运救护方案到达医院后主要是进行重点评估与判断 以决定急救室救护和后续确定性治疗 VIPCO抢救程序 V ventilation 保持呼吸道通畅 通气和给氧I infusion 迅速建立静脉通路 抗休克P pulsation 监测心电和BP 发现和处理休克C controlbleeding 控制出血 加压包扎止血 手术止血 O operation 急诊手术治疗 手术是严重多发伤的决定性措施和控制出血最有效的措施 2 急救护理措施 1 现场救护 2 运送途中的护理 3 急诊室救护 应遵循 先救命 后治伤 的原则必须做到迅速 准确 有效 1 现场救护 1 尽快脱离危险环境 放置合适体位 迅速 安全 搬运时动作轻缓2 现场心肺复苏 CPR 3 解除呼吸道梗阻 最基础 最主要的急救措施 呼吸道梗阻或窒息是死亡主要原因 原则是先抢救生命 后保护功能先重后轻 先急后缓优先抢救的是心搏呼吸骤停 窒息 大出血 张力性气胸和休克等 现场救护 4 处理活动性出血5 处理创伤性血气胸6 保存好离断肢体7 伤口处理8 抗休克 迅速临时止血 输液扩容 必要时抗休克裤尽快恢复有效循环血量9 现场观察 处理创伤性血气胸 张力性气胸 患侧胸壁第II肋间插入带有活瓣的穿刺针排气减压开放性气胸 封闭伤口 变为闭合性气胸血气胸 胸腔闭式引流反常呼吸 固定胸壁 保存好离断肢体 离断肢体用无菌包或干净布包好外套塑料袋 周围用冰块低温保存切忌将断离肢体浸泡在任何液体中 伤口处理 用无菌敷料或洁净布类覆盖创面 外用绷带或布条包扎外露的组织切忌回纳伤口内异物或血凝块不可随意去除以免大出血骨折临时固定脑组织脱出时 应在伤口周围加垫圈保护 2 运送途中的护理 运送条件要求 力求快速 途中抢救不中断转运可根据伤情轻重缓急有计划地进行 危重伤员可望存活者首先转送决定伤员转运的基本条件 确保伤员在搬动及运送途中发生生命危险或使病情急剧恶化伤员体位搬运方法 疑有颈椎损伤者3 4人头部 躯干一直线搬运运送过程中注意事项严密观察病情 发现异常及时处理 急诊室救护 1 呼吸支持 保持呼吸道通畅 视病情给予气管插管 人工呼吸 足够有效的氧供2 循环支持 主要是抗休克建立足够的静脉通道 禁忌在受伤肢体的远端 留置导尿 观察每小时尿量3 控制出血 对活动性出血应迅速清创止血 对内脏大出血准备手术 急救室救护包括常规救护措施 密切观察伤情变化和配合医师对各脏器损伤分别采取确定性治疗 急诊室救护 4 镇静止痛5 防治感染 遵循无菌术操作原则 按医嘱使用抗菌药物 破伤风预防6 密切观察伤情 发现病情变化 及时报告医生处理7 支持治疗 维持体液平衡 营养支持8 配合医生对各脏器损伤的治疗9 心理治疗 二 复合伤 复合伤 指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤 区别 联合伤复合伤基本特点 常以一伤为主 复合伤中主要致伤因素在疾病的发生 发展中起着主导作用伤情可被掩盖机体所发生的损伤效应不是单一损伤的简单相加而多有复合效应使整体伤情变得更为复杂 一 分类与伤情特点 1 放射复合伤 1 定义 人体遭受放射损伤的同时或相继又受到一种或几种非放射性损伤 以放射损伤为主 2 伤情特点伤情轻重主要取决于辐射剂量病程具有明显放射病特征 初期 休克期 假愈期 假缓期 极期和恢复期放射损伤与烧伤 冲击伤的复合效应 整体损伤表现为相互加重的复合效应 死亡率高 休克和感染出现早 程度重 发生率增加 出血明显 胃肠道损伤和造血功能障碍明显且重创面伤口 包括骨折 愈合延迟 易并发感染 2 烧伤复合伤 burn blastcombinedinjuries 1 定义 指人体在遭受热能 如热辐射 热蒸气 火焰等 损伤的同时或相继遭受到其它创伤所致的复合损伤 发生率较高 战时 平时均常见 较常见是烧伤合并冲击伤 2 伤情特点 整体损伤加重 休克 感染发生率高 出现早 程度重 持续时间长心肺功能障碍明显 是现场死亡 伤后4小时内 的主要原因肝肾功能损伤 严重者可发生肝肾功能衰竭造血功能损伤 表现为骨髓抑制性反应 外周血三系均减少合并其他器官功能障碍 如复合听力损伤 肺冲击伤等 3 急诊室救护 经现场急救送到急诊室后 再次伤情判断 分类 区分需作紧急手术和心肺监护伤员与一般伤员 针对性急救措施伤情分类 第一类 致命性创伤 应经短时的紧急复苏后 即行手术抢救第二类 生命体征尚属平稳的伤员 可密切观察或复苏1 2小时后手术 应争取时间作好备血 必要的检查及术前准备第三类 潜在性创伤 性质尚未明确 是否需要手术要待严密观察和进一步检查明确诊断后决定 手术原则 抢救生命 保存器官与肢体的基础上尽可能维持功能 3 化学复合伤 chemistrycombinedinjuries 1 定义 指机体遭受暴力作用的同时 又合并化学毒剂中毒或伤口直接染毒者 多见于战时使用化学毒剂 非战时 最多见的是农药 强酸强碱 工业有害气体和溶剂 2 伤情特点 伤情取决于创伤的严重程度 化学毒剂的毒性和对靶器官的损害化学毒剂可经不同途径进入人体 毒剂经伤口进入机体 吸收会更快引起人群中毒甚至死亡 中毒程度也明显加重 往往有复合效应毒剂种类不同 临床表现也各不同 如神经性毒剂 二 救护措施 1 确定复合伤的类型 程度 仔细观察伤者的伤情 立即移至安全地带 迅速建立静脉通路 快速 正确地采取各种抢救措施 2 首先检