持续性枕横位难产.ppt

持续性枕横位难产 大头医生 编辑整理 英文名称 persistentoccipitotransversepositionbirthdifficulty 类别 产科 分娩异常 胎位异常 ICD号 O64 8 概述 持续性枕横位是由于分娩时 胎头以枕横位衔接 在下降过程中 当胎头双顶径达到或接近中骨盆平面时 绝大部分可完成内旋转动作 转成枕前位自然分娩 5 10 直至分娩结束 胎头枕部持续不能转向前方 仍然位于母体骨盆的后方或侧方 过去对持续性枕横位的定义是指胎头以枕横位衔接 至中骨盆或盆底 尚未转至枕前位者 又称胎头低横位 deeptraversearrest 但我们认为持续性枕横位与持续性枕后位一样 不论胎头在骨盆哪一个平面均可能持续于枕横位状态 概述 因此 其定义也应为 凡正式临产后 经过充分试产至分娩结束时 不论胎头在骨盆的哪一个平面 只要胎头仍持续于枕横位 均称为持续性枕横位 因而低横位仅是发生在较低部位 中骨盆及中骨盆以下 的持续性枕横位 根据国内外的报道 大约50 的产妇 其胎儿以枕横位入盆 枕横位应是头位分娩的正常衔接方位 胎头的矢状径大于双顶径 骨盆入口面的横径是最大径 大于斜径及前后径 这是为什么胎头易采取枕横位入盆的原因 概述 胎头以枕横径入盆后 多数能自然旋转至枕前位娩出 如果胎头以枕横位衔接 不能自然旋转至枕前位 或者由枕后位向前旋转至枕横位停顿 均可形成持续性枕横位 因此持续性枕横位又与枕后位密切相关 持续性左枕横或右枕横位大约各占一半 其难产程度亦无明显差别 流行病学 持续性枕横位在头位难产中发病率最高 据1987年全国难产协作组报道 占头位难产的24 95 但周溶等报道 1994 占头位难产的55 54 这可能和20世纪80年代与90年代对持续性枕横位所下的定义不同 前者仅包括以手术结束分娩者 而未包括以徒手旋转胎头至枕前位自然分娩者 而20世纪90年代认为徒手旋转胎头位置也是一种手术干扰 故在徒手旋转胎头以前 胎头持续于枕横位者 仍应计算在持续性枕横位内 周溶等报道的456例持续性枕横中有89例 19 52 在第一产程末或第二产程早期徒手旋转胎头为枕前位而自然分娩 流行病学 虽然持续性枕横位是最轻微的胎头位置异常 其难产程度也是胎头位置异常中的最轻者 但其手术率高达80 90 仅次于持续性枕后位 据全国难产协作组和重庆医科大学附属第二医院报道持续性枕横位及持续性枕后位手术产率分别为90 4 及94 7 其中剖宫产占49 6 及49 3 周溶等报道持续性枕横位及持续性枕后位的手术产率分别为80 48 及93 33 剖宫产分别占手术产的12 2 及30 7 周溶等 1994 所报道的持续性枕横位的手术产率较全国难产协作组及重庆医科大学第二附属医院所报道的为低 但持续性枕后位的手术产率则与后两组相仿 流行病学 周溶等所报道持续枕横位及持续枕后位剖宫产占手术产的百分比远远低于后两组 这与20世纪90年代对持续性枕横位及持续性枕后位所下定义不同 更重要的是有的单位多用 早用徒手旋转胎头至枕前位 所以持续性枕横位与持续性枕后位有更多产妇自然分娩与阴道助产 胡亚萍等1994年所报道266例持续性枕后位各种分娩方式所占的比例与周溶等报道相仿 表1 持续性枕横位的产程时间 剖宫产者平均18小时 阴道分娩平均14小时 比持续性枕后位的产程时间短2小时 比正常分娩 枕前位分娩 长3小时 流行病学 据重庆医科大学附属第二医院介绍 141例持续性枕横位中68例 48 23 行剖宫产术 73例阴道分娩中 33例 23 40 为胎头吸引器转位助产 31例 20 99 徒手旋转胎头后产钳助产 但其中有10例是胎头吸引器助产失败改行产钳术 自然分娩仅9例 6 38 对母儿的危害与持续性枕后位相仿 但常常由于认识上的错误 认为持续性枕横位是一种轻微的胎头位置异常 胎头位置低 阴道分娩的机会比持续性枕后位多 因此容易放松警惕 反而对胎儿造成严重后果 流行病学 据重庆医科大学附属第二医院258例持续枕后位分娩中 无1例围生儿死亡 仅1例新生儿颅内出血 而141例持续性枕横位中 却有1例新生儿死亡 3例新生儿颅内出血 故对持续性枕横位的处理 仍应像对持续性枕后位一样引起产科工作者的高度重视 病因 持续性枕横位的发生 与持续性枕后位一样受多种因素的影响 1 骨盆形态及大小异常扁平型及男型骨盆易发生持续性枕横位 据调查 两者占43 23 其中扁平型骨盆占23 88 持续性枕横位之所以好发于扁平型及男型骨盆是由于扁平型骨盆前后径短小 而男型骨盆入口面前半部狭窄 使入口可利用的前后径缩短 故在这两型骨盆中胎头多采取枕横位入盆 扁平骨盆一系列横径增大 前后径减小 故胎头持续于枕横位到盆底 称胎头低横位 而男型骨盆则必须在到达中骨盆之前转成枕前位 否则男型骨盆中骨盆横径短小 胎头不能在此面中向前旋转 病因 2 头盆大小不称妨碍枕横位胎头向前旋转 3 胎头俯屈不良枕横位仍可因胎头俯屈不良 增大胎头经过产道的径线 妨碍胎头旋转下降 4 宫缩乏力自然的或由麻醉导致的宫缩乏力均可影响胎头旋转与下降 发病机制 枕横位分枕左横位和枕右横位 部分枕横位下降过程中没有内旋转动作 或枕后位的胎头枕部仅向前旋转45 形成持续性枕横位 持续性枕横位虽能经阴道分娩 但多数需用手或行胎头吸引术将胎头转成枕前位娩出 临床表现 1 症状 1 临产后胎头衔接较晚 易导致宫缩乏力 宫口扩张缓慢及胎头下降停滞 2 产妇自觉肛门坠胀和排便感早 3 产妇易疲劳 与产妇未至宫口开全即不自觉屏气用力有关 4 宫颈水肿 产程进展缓慢 2 体征 1 腹部检查 在宫底部触及胎臀 胎背偏向母体后方或侧方 前腹壁易触及胎儿肢体 若胎头已衔接 有时可在耻骨联合上方胎儿肢体侧触到胎儿颏部或面部 因胎背偏向母体后方或侧方 胎心音在脐下一侧偏外方易听及 即接近胎背所在部位听得最清楚 临床表现 其他辅助检查 超声显像检查准确率可达90 以上 可用超声显像了解枕横位变化情况 及时进行处理 诊断 1 骨盆检查凡扁平型及男型骨盆 胎头以枕横位入盆者 应警惕发生持续性枕横位的可能性 2 产程图多异常枕横位有难产表现时 产程图所显示的产程曲线异常 大致与持续性枕后位相同 3 枕横位体征特点 1 腹部检查 母体腹部1 2被胎儿肢体占据 1 2为胎儿背部占据 耻联上触及胎头比枕前位宽 枕横位胎头不俯屈时扪及胎头两侧为枕额径的两端 平均为11 3cm 根据不同程度的俯屈可略小于此数 耻联上摸到的颅顶不等高 胎头枕骨所在一侧高于额骨所在一侧 诊断 如枕左横位 可于下腹部左侧耻骨联合左上方扪及枕部 形圆 质硬 枕部在耻骨联合上3指高 而右侧的额部可能仅一指高 如为枕右横位 方向则相反 随访胎头是否下降应以枕骨侧为标准 枕左横位时总在母体左下腹触摸枕部高低 切不可下次又换到母体右下腹去触摸 所摸到的是额部只在耻联上1指 而误认为胎头已下降2指 在胎儿枕部的对侧 额部的下方可触及颏部 但因颏太偏侧方 不如枕后位容易触及 胎心在枕部同侧母体下腹部偏侧方最响亮 诊断 2 肛门检查及阴道检查 胎头矢状缝在骨盆横径上 刚临产时 或遇有头盆不称时 胎头可侧屈减小入盆的径线 胎头以后不均倾势入盆 让后顶先入盆 利用骶骨陷凹向后退让而使前顶由耻联后滑下形成均倾势 然后再下降 故胎头矢状缝先向前靠近耻联 然后再回到骨盆正中横径 是正常分娩机转 若枕横位采取前不均倾势入盆 前不均倾位 为异常分娩 将在以后章节中论述 枕右横位时 前囟在骨盆左方 后囟在右方 枕左横位时 前囟在骨盆的右方 后囟在左方 鉴别诊断 1 枕横位后不均倾位合并头盆不称不能将枕横位衔接伴下降困难一律诊断为前不均倾位 须与枕横位后不均倾位伴有头盆不称相鉴别 后不均倾位合并头盆不称致使胎头不能衔接及下降时 胎头矢状缝在骨盆横径偏前 左枕横位的后不均倾位时 胎头水肿在左顶骨上 右枕横位的后不均倾位时 胎头水肿在右顶骨上 此项可与前不均倾位相鉴别 2 枕横位均倾位二者共同点为胎头矢状缝均与骨盆横径一致 区别点在于枕横位前不均倾位的胎头入盆比枕横位均倾位困难 阴道检查矢状缝不在骨盆平面中间而偏向骶岬 前不均倾位大多经阴道分娩有困难 鉴别诊断 产后胎头顶骨部位有水肿可协助鉴别 3 枕前位 枕后位前不均倾位时胎头前囟与后囟均向后移 如左枕横位前不均倾位入盆时 前囟在7 8点钟位置 易误认为左枕前位 后囟在4 5点钟位置 容易误认为左枕后位 诊断关键在于摸清矢状缝走向 是否与骨盆横径平行 横径向骶岬移靠为前不均倾位 最后观察胎头水肿部位确定 前不均倾位经阴道分娩多有困难 经阴道分娩容易发生软产道裂伤 治疗 凡以枕横位入盆者 除明显头盆不称外均试产 但是 在试产过程中出现产程异常 即应引起注意 一般情况下临产8h后出现产程异常 即应怀疑有难产的可能性 即应开始处理 如经过各种处理6h产程仍持续异常者 即可作出难产的诊断 一般临产18h左右 最长24h以前 即使是难产 产程也应当结束 凡产程进度异常则不外乎以下两种情况 1 头盆不称 如果骨盆从入口面到出口面前后径一系列狭小的骨盆 或漏型狭窄中的男型骨盆 胎儿偏大 头盆评分 6分者 特别是出口 则不宜多试产 治疗 若宫颈口不能完全扩张 或胎头不能衔接者 则必须以剖宫产结束分娩 2 产力不佳 凡头盆无不称 仅产力欠佳 如已进入活跃期 可试用人工破膜及缩宫素静脉点滴 促使产程进展 宫颈扩张3 5cm 即可将两指伸入宫腔夹住胎头向前旋转 并配合体位 侧卧位 及助手在腹部推送儿肩至脊前方位 若失败可在宫颈口扩张近开全 或开全以后 以拇指与四指自然分开握住儿头向前旋转 旋转至前位后 胎头一般均能很快下降 甚至可自然分娩 若未能达到自然分娩 即可以胎头吸引器或产钳助产 治疗 若徒手旋转失败 能熟练掌握产钳技术者亦可用Kjelland产钳旋转胎头至枕前位 再用一般产钳牵引 胎头低横位并嵌顿于骨盆腔内时 多半有出口面头盆不称 若勉强上产钳 特别置入产钳前叶时 有可能损伤膀胱 故准备做产钳转位助产时 必须作详细的阴道检查 中骨盆及出口面前后径不应少于10 5cm 坐骨结节间径加后矢状径也不应少于15cm 估计胎头双顶径能够通过中骨盆及出口面方可助产 否则应考虑剖宫产 还应根据胎儿大小作出头盆评分 出口面头盆评分 6分者 不宜行阴道助产术 治疗 枕横位仅骨盆入口面狭窄者 较容易处理 产程早期即出现异常 有足够时间试产 一旦能通过入口面 以下即可按正常分娩机转进行 但也应警惕在阴道检查做对角径测量时 必需在骶岬附近上下探索不可使突出的骶岬漏诊 过去曾有1例产程早期出现异常 阴道检查时做对角径测量 认为 11 5cm 正常值 故继续试产至胎头已在阴道外口显露 准备做阴道助产时方发现胎头尚未真正入盆 而是极度变形胎头及很大的水肿造成的假象 X线摄片骨盆入口前后径仅8 7cm 属重度狭窄 若第一次阴道检查能发现 即应立刻做剖宫产 不继续试产 治疗 若入口面狭窄 头盆评分6分者 尚可短期试产 胎头低横位时 若无头盆不称 使用胎头吸引器助产是有益的 一则枕横位时放置胎头吸引器较放置产钳容易 二则胎头吸引器可以帮助旋转胎头并牵引胎头 成功机会较大 以胎头吸引器助产 宜于在宫缩时边旋转边牵引胎头 若产力不佳 可辅以缩宫素静脉点滴 若胎头吸引器牵引 两次宫缩不能娩出胎头 应认为助产失败 改行剖宫产 不主张在胎头吸引器助产失败后再做产钳术 否则胎儿颅内受损的机会增大 预后 1 对产妇的影响常发生继发性宫缩乏力 引起产程延长 增加产后出血和宫内感染机会 手术助产率增高 手术助产容易发生软产道损伤 同时由于胎头长时间压迫软产道 可致肠胀气和尿潴留 甚至形成生殖道瘘 若产妇在较长时间内未进食 又未从静脉补充营养及水分 还可能导致电解质紊乱和酸碱失衡 2 对胎儿的影响第2产程延长和手术助产可增加胎儿窘迫 胎儿头皮水肿和血肿 颅内出血及新生儿窒息等发生率 使围生儿病死率增加 预后 在处理持续性枕横位时 如果无明显的头盆不称 母婴预后取决于接生者对主产方式掌握的熟练程度 以及是否有良好的产力 现较高位置的枕横位 经充分试产后已由剖宫产结束分娩 经阴道手术助产的产妇多数与先露较低的枕横位 胎头已经达中骨盆及中骨盆一下 如果在宫缩时帮助旋转抬头 因胎头镶嵌于骨盆之间 徒手旋转往往难以成功 而产钳旋转对母体产道的损伤较大 笔者认为 利用胎头吸引器 待负压形成后 在宫缩间隙期将胎头向上推动 使胎头在骨盆内略有松动 然后再进行旋转 并在宫缩时牵引胎头 成功的机会较大 对母儿的影响较小 预防 持续性枕横位在胎头位置异常中发生率最高 也是最轻微的胎头位置异