糖网病等激光治疗1.ppt

糖网病等激光治疗 内容提要 激光治疗基础糖网病的激光治疗其他眼底病的激光治疗 一 激光治疗基础 常用激光的波长 可见光红外光193248390770810ArFKrF紫蓝绿黄橙红 紫外光 眼底常用激光器及波长 气体激光器氩激光 488 514 2氪激光 531 568 647液体激光器染料激光 577 600 630固体激光器红宝石激光 694倍频激光 532 YAG激光 1064 红外 半导体激光 690 PDT 810 TTT 激光的作用 激光的生物学效应 热效应激光 靶组织吸收 组织温度升高 组织蛋白变性 凝固 汽化 碳化凝固 治疗眼底病主要光凝等级电离效应 Qs Nd YAG 光化学效应 PDT 波长与眼靶组织色素 吸收不吸收黑色素 色素膜 RPE 蓝 绿 黄 红外红 400 600nm 血色素 血红蛋白 脉络膜 黄 绿 蓝红 红外叶黄素蓝绿 部分吸收 黄 红 黄斑占70 波长与光感受器的光毒性 光毒性最强的波长441nm 蓝488nm 黄斑区视细胞 锥体细胞 对蓝光敏感的椎体细胞强蓝光 永久性破坏对绿光敏感的椎体细胞强绿光 暂时性损伤绿 红光毒性少 波长越长 散射减少散射量 与蓝光比较 蓝氩绿氪绿氪黄氪红100 23 35 53 76 当作用于RPE单位面积激光能量相同时 角膜表面所需能量红光黄光蓝光1倍2倍4倍 散射与激光波长 散射与屈光媒质 角膜 房水 晶体 玻璃体均有散射晶体年龄性改变玻璃体浑浊年龄 散射 散射的副作用 对眼内非治疗区光化学损伤增大可导致白内障加重 玻璃体机化加重 激光的波长与视网膜层次关系 波长越长 穿透力强 作用层次深蓝绿黄红红外NfNfNf 少 Nf 少 RPERPERPERPERPE浅层脉络膜脉络膜脉络膜 深 激光参数 光斑 光斑 100 500um小 边缘锐利 用于后极部和封孔 大 破坏缺血缺氧区面积大 黄斑100um 后极200um 血管弓外500um 实际光斑大小选择光斑裂隙灯显微镜的调焦视网膜清楚为准接触镜的放大率 1X 1 38X 1 50X 激光的参数 时间 作用时间 0 1 0 3秒 短 视网膜灼烧局限 边缘锐利 避免 0 1秒 RPE层微小爆炸 长 光凝斑加深 侧面扩展 呈锥形屈光间质不清 时间加长 较加大能量更安全 激光参数 能量 能量 不同机器 不同状态 差异大不同病变 吸收激光的差异也大从小能量开始 渐加至合适避免 小光斑 短时间 高能量 RPE层爆破 激光参数 能量 变量光斑脉冲时间 三个参数灵活应用 输出方式 裂隙灯 眼底用接触镜间接检眼镜眼内光凝探针 接触镜1 后极镜 三面镜或四面镜 接触镜2 全视网膜镜 接触镜 影像为倒像 三面镜中央镜除外 切忌 误伤黄斑所见范围越大 放大倍数越小屈光间质不清 全视网膜镜优于三面镜全视网膜镜可使实际光斑放大 注意所选光斑直径 根据接触镜的放大率进行调整后极部 黄斑区 全视网膜镜 90度 PRP 全视网膜镜 包绕后极三面镜 全视网膜镜 165度 周边部 光斑反应分级 氩TSO眼底表现主要适应症副作用氪轻I淡灰色黄斑区 RPE清创术 几乎无中II白斑PPDR RVO的NP区少外围 灰晕 轻 III 轻 中 浓白斑PDR RVO 血管炎视网膜增灰晕1 2圈Coats SRNV殖膜封孔重IV 重 浓白中心视网膜 脉络膜出血坡形白环的肿瘤裂孔有时伴出血增殖膜红 黄光达到绿光同样大视网膜反应时 深层反应强于绿光 避免过量 全视网膜光凝 PRP 原理 1 广泛光凝使视网膜新陈代谢活力 缓解视网膜缺血缺氧 新生血管生长因子 NV退行2 光凝后视网膜变薄 视网膜与脉络膜间屏障功能 有利于脉络膜血循环氧至视网膜3 后极以外视网膜广泛瘢痕化 对血供的需求 有利于黄斑区血供的改善 适应症 PPDR 5PD PDR CRVO 缺血性 青光眼 虹膜新生血管 全视网膜光凝 PRP 的光凝方法 范围 视盘上 鼻侧 下各1 1 5DD以外黄斑上下血管弓以外 赤道部或黄斑颞侧1 2DD以外 赤道部广泛播散光凝分次 每次1象限 光斑200 500un 间距1个光斑 反应II III级屈光间质清 绿光 屈光间质不清 红光 黄光 广泛视网膜光凝先于黄斑无血管区颞侧2DD处作2 3排激光 对下方视网膜行广泛视网膜光凝注意对新生血管行融合激光治疗 上方视网膜广泛视网膜光凝 全视网膜光凝 PRP 次全PRP 1 后极PRP 病变集中于中周部以后 NP较少或者无NV 光凝后界同PRP 前界在涡静脉后缘连线 2 周边PRP 病变在周边 前界同PRP 后界于病变后缘 用于血管炎 Coats CRVO 预防NVG 3 加强PRP 加密 加大范围 顽固病例 局部直接光凝 象限性或区域性 BRVO 血管炎 Coats 轻 某些BDRNV的光凝 1 PRP后 NV可三月左右退行 不退行加强 或直接光凝 2 NV在玻璃体中 不能光凝 出血 膜收缩 视网膜裂孔光凝 光凝在孔周围正常视网膜上不用大光斑 形成视网膜与脉络膜粘连黄斑裂孔 一般不做 单排光凝 C 形 轻反应 黄光 小光斑 黄斑以外裂孔 2 3排光凝 中级反应 过量形成萎缩孔 黄斑区光凝 中心无血管500um以外黄 红 绿 不用蓝光 保护乳头黄斑束小光斑 低能量 轻反应 RPE清创术 CME 格栅状 C 形非CME水肿 封MA 异常血管 可达中级反应 RPE渗漏点 轻反应 瞄准好SRNV 一次重叠光斑 较强光凝 肿瘤光凝 先 包围 后 歼灭 第一次光凝量足 瘤体表面纤维增殖光凝血管时先A后V 血管瘤 不用红 红外 选黄 绿 蓝黑瘤 重度反应 小结 波长长 散射少波长长 作用部位深 痛感 光毒性 蓝光最强眼内组织与不同波长的光 光凝目的 吸收 穿过 例 血管瘤 黄 穿透出血 红 黄斑区伴出血 红 组织水肿 红 黄 小结 各种波长均有优缺点需合理选择灵活应用随时转换同一眼底应选不同波长激光屈光间质 血红蛋白 部位 病变性质 小结 激光光凝是某些眼底病有效的治疗方法合理选择激光种类 用量 减少并发症熟练使用各种接触性眼底镜 避免误伤中心凹应在FFA照片指导下进行 二 糖网病的激光治疗适应症及方法 2002AAO糖网病分类和处理 NODR 随访1Y轻度NPDR MA 随访1Y中度NPDR MA H IRMA VB 随访4M重度NPDR 4 2 1 4H 2VB 1IRMA 随访2M PRPPDR NVE和NVD 立即PRP 糖网病黄斑水肿分类和处理 NOME 随访1YME但中心凹没有危险 随访2M准备光凝ME中心凹累及 随访2M 光凝FA OCT或RTA监测 高危PDR CSME 糖网病激光治疗原则 视网膜病增殖前期 III期 视网膜病增殖期 IV 视网膜新生血管500umX1500点视网膜病增殖期 IV 视乳头出现新生血管500umX3000点视网膜病增殖期 V VI 尽可能先