颅内动脉瘤PPT课件.ppt

颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血 1 颅内动脉瘤概述 颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分 是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因 病因尚不甚清楚 但以先天性动脉瘤占大部分 任何年龄可发病 40 66岁常见 80 发生于脑底动脉环前半部 临床上以自发脑出血 脑血管痉挛 动眼神经麻痹等局灶症状为特点 动脉瘤的 破裂 常是产生严重症状甚至死亡的主要原因 2 颅内动脉瘤颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起 高血压 脑动脉硬化 血管炎与动脉瘤的发生与发展有关 脑动脉瘤多见于脑底动脉分叉之处 按其发病部位 4 5位于脑底动脉环前半 以颈内动脉 后交通动脉 前交通动脉者多见 脑底动脉环后半者约占1 5 发生于椎基底动脉 大脑后动脉及其分支 3 颅内动脉瘤 4 颅内动脉瘤症状 动脉瘤破裂时 常有前驱症状如头痛 继之发生出血症状 表现为剧烈头痛 烦躁 恶心呕吐等脑膜刺激征 随之出现颅内压增高 可伴有意识障碍和相应部位的神经定位症状 动脉瘤出血形成较大血肿者 病情多急剧恶化 出现脑疝危象 据统计动脉瘤第一次破裂后 死亡率高达30 40 其中半数在发病后48小时内死亡 存活的病例 1 3可发生再次出血 5 颅内动脉瘤临床表现 1 动脉瘤破裂出血症状中 小型动脉瘤未破裂出血 临床可无任何症状 动脉瘤一旦破裂出血 临床表现为严重的蛛网膜下腔出血 发病急剧 病人剧烈头痛 形容如 头要炸开 频繁呕吐 大汗淋漓 体温可升高 颈强直 克氏征阳性 也可能出现意识障碍 甚至昏迷 部分病人出血前有劳累 情绪激动等诱因 也有的无明显诱因或在睡眠中发病 约1 3的病人 动脉瘤破裂后因未及时诊治而死亡 多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止 病情逐渐稳定 随着动脉瘤破口周围血块溶解 动脉瘤可能再次破溃出血 二次出血多发生在第一次出血后2周内 6 颅内动脉瘤临床表现部分病人出血可经视神经鞘侵入玻璃体引起视力障碍 蛛网膜下腔出血后 红细胞破坏产生5 羟色胺 儿茶酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管 发生血管痉挛 发生率为21 一62 多发生在出血后的3 15天 局部血管痉挛只发生在动脉瘤附近 病人症状不明显 只在脑血管造影上显示 广泛脑血管痉挛 会导致脑梗死发生 病人意识障碍 偏瘫 甚至死亡 7 颅内动脉瘤临床表现2 局灶症状动眼神经麻痹常见于颈内动脉 后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤 表现为单侧眼睑下垂 瞳孔散大 内收 上 下视不能 直 间接光反应消失 有时局灶症状出现在蛛网膜下腔出血之前 被视为动脉瘤出血的前兆症状 如轻微偏头痛 眼眶痛 继之出现动眼神经麻痹 此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血 大脑中动脉的动脉瘤出血如形成血肿 或其他部位动脉瘤出血后 脑血管痉挛脑梗死 病人可出现偏瘫 运动性或感觉性失语 巨大动脉瘤影响到视路 病人可有视力视野障碍 8 颅内动脉瘤国际常采用Hunt五级分类法 一级无症状 或有轻微头痛和颈强直 二级头痛较重 颈强直 除动跟神经等脑神经麻痹外 无其他神经症状 三级轻度意识障碍 躁动不安和轻度脑症状 四级半昏述 偏瘫 早期去脑强直和植物神经障碍 五级深昏迷 去脑强直 濒危状态 9 颅内动脉瘤分类 颈内动脉系统动脉瘤 约占颅内动脉瘤的90 包括颈内动脉 后交通动脉瘤 前动脉 前交通动脉瘤 中动脉动脉瘤 椎基底动脉系统动脉瘤 约占颅内动脉瘤的10 包括椎动脉瘤 基底动脉瘤和大脑后动脉瘤 动脉瘤直径小于0 5cm属于小型 直径在0 6 1 5cm为一般型 直径在1 6 2 5cm属大型 直径大于2 5cm的为巨大型 颅内多发性动脉瘤约占20 以两个者多见 亦有三个以上的动脉瘤 10 颅内动脉瘤诊断检查1 确定有无蛛网膜下腔出血 出血急性期 CT确诊SAH阳性串极高 安全迅速可靠 出血一周后 CT不易诊断 腰椎穿刺可能诱发动脉瘤破裂出血 故一般不再作为确诊SAH的首选 2 因颅内动脉瘤多位于颅底部WiLLis动脉环 直径小于1 0Cm的动脉瘤 CT不易查出 直径大于1 0cm 注射对比剂后 CT扫描可检出 MRI优于CT 动脉瘤内可见流空 MRA可提示不同部位动脉瘤 常用于颅内动脉瘤筛选 三维CT 3D CT 从不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉的关系 为手术夹闭动脉瘤决策提供更多的资料 3 脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法 对判明动脉瘤的准确位置 形态 内径 数目 血管痉挛和确定手术方案都十分重要 DSA更为清晰 经股动脉插管全脑血管造影 可避免遗漏多发动脉瘤 病情在三级以下 脑血管造影应及早进行 三级和三级以上病人可待病情稳定后 再行造影检查 及早造影明确诊断 尽快手术夹闭动脉瘤 可以防止动脉瘤再次破裂出血 首次造影阴性 可能因脑血管痉挛而动脉瘤未显影 高度怀疑动脉瘤者 应在3个月后重复造影 11 颅内动脉瘤治疗颅内动脉瘤夹闭术颅内动脉瘤栓塞术 12 2020 3 22 13 蛛网膜下腔出血 英文简写SAH 是指蛛网膜下腔中出血的现象 常见的病因是脑动脉畸形 动脉瘤 血液疾病等 14 蛛网膜下腔 15 蛛网膜下腔出血病因病理病机 凡能引起脑出血的病因也能引起本病 但以颅内动脉瘤 动静脉畸形 高血压动脉硬化症 脑底异常血管网 moya moya病 和血液病等为最常见 多在情绪激动或过度用力时发病 动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处 以该环的前半部较多见 动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区 当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后 颅腔内容物增加 压力增高 并继发脑血管痉挛 后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引 机械因素 血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿 另外大量积血或凝血块沉积于颅底 部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟 使脑脊液的回吸收被阻 因而可发生急性交通性脑积水 使颅内压急骤升高 进一步减少了脑血流量 加重了脑水肿 甚至导致脑疝形成 以上均可使患者病情稳定好转后 再次出现意识障碍或出现局限性神经症状 16 蛛网膜下腔出血临床表现 一 头痛与呕吐突发剧烈头痛 呕吐 颜面苍白 全身冷汗 如头痛局限某处有定位意义 如前头痛提示小脑幕上和大脑半球 单侧痛 后头痛表示后颅凹病变 二 意识障碍和精神症状多数患者无意识障碍 但可有烦躁不安 危重者可有谵妄 不同程度的意识不清及至昏迷 少数可出现癫痫发作和精神症状 三 脑膜刺激征青壮年病人多见且明显 伴有颈背部痛 老年患者 出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征 四 其它临床症状 如低热 腰背腿痛等 亦可见轻偏瘫 视力障碍 第 等颅神经麻痹 视网膜片状出血和视乳头水肿等 此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等 17 蛛网膜下腔出血并发症 1 急性梗阻性脑积水是蛛网膜下腔出血的一个重要及严重的并发症 是指蛛网膜下腔出血后数小时至7天以内的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水 脑室系统充满血液是急性脑室扩张的先决条件 使脑脊液循环通路受阻而导致颅内压急骤升高 是蛛网膜下腔出血后死亡的主要原因之一 发生急性梗阻性脑积水 提示预后不良 如在早期发现双侧侧脑室扩张 腰穿压力可以不高 提示急性梗阻性脑积水 应立即行脑室引流 有时可转危为安 急性脑积水除了剧烈头痛 频繁呕吐 脑膜刺激征外 常有意识障碍加重等颅内高压表现 尤其在蛛网膜下腔出血后3天内逐渐出现昏迷 瞳孔缩小 对光反射减弱或消失等病情恶化 2 正常颅压脑积水 normalpressurehydroencephalus NPH 是指患蛛网膜下腔出血后几周或几年后出现脑室扩大 是因多种原因所致的临床综合征 又称隐匿性脑积水 低压力性脑积水 交通性脑积水或脑积水性痴呆 正常颅压脑积水的发病机制是凡能在脑室系统以外 即在脑基底诸池或大脑凸面处阻碍脑脊液正常流向上矢状窦者 均可引起正常颅压脑积水 正常颅压脑积水的三大主征为精神障碍 步态异常和尿失禁 还可出现性格改变 癫痫 锥体外系症状 强握反射 吸吮反射等 晚期双下肢发生中枢性瘫痪 18 蛛网膜下腔出血实验室检查 腰穿颅内压多增高 脑脊液早期为血性 3 4天后开始黄变 发病初期部分患者周围血中白细胞可增高 且多伴有核左移 心电图可有心律失常 并以心动过速 传导阻滞较多见 4天内头颅CT扫描 阳性率为75 85 表现为颅底各池 大脑纵裂及脑沟密度增高 积血较厚处提示可能即系破裂动脉所在处或其附近部位 19 术前护理 1 心理护理 对神志清醒者讲解手术的必要性及手术中需要患者配合的事项 消除其恐惧心理 对有意识障碍者 术前做好家属的心理护理 使他们了解手术的目的和意义 了解术前准备的内容 以达到配合好手术的目的 2 绝对卧床 避免一切外来的刺激 防止因躁动不安而使血压升高 增加再出血的可能 随时观察生命体征及意识变化 及早发现出血情况 3 饮食护理 勿食用易导致便秘的食物 必要时给予缓泻剂 保持大便通畅 保持室内通风适宜 防止因着凉而引起患者用力打喷嚏或咳嗽 以免增加腹压及反射性的增加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂 4 安全护理 对于伴有癫痫者注意保证其安全 防止发作时受伤 保持呼吸道通畅 给予吸氧 床边备好急救用品 按医嘱给予抗癫痫药 并做好记录 20 术前护理 5 尿管护理 对尿失禁患者留置导尿管 并做好护理 6 镇静止痛 头痛 烦躁不安 有精神症状者可给予适当的镇静镇痛药物 避免使用影响呼吸与意识观察的药物 7 调控血压 适当调整血压 既往血压正常的患者 SAH后血压升高 控制血压到接近正常水平 既往血压高者 控制血压到接近平时血压水平 一般收缩压不宜高于150 180mmHg 8 术前准备 备皮腹股沟处或剃头 评估足背动脉波动情况 检查结果 禁食等 21 术后护理 1 一般护理 抬高床头15 30 以利静脉回流 减轻脑水肿 降低颅内压 术后绝对卧床2天 限制体力活动3 4周 以防弹簧栓子移位 保持呼吸道通畅 头偏向一侧 吸尽分泌物 定时翻身 拍背 以利痰液排出 给予高蛋白 高热量 高维生素 易消化饮食 保持大便通畅 做好口腔皮肤护理 按时翻身 按摩受压部位 留置导尿管者应保持其通畅 按时进行膀胱冲洗和尿道口消毒 防止并发症发生 2 病情观察 观察生命体征 尽量使血压维持在一个稳定水平 避免一切可以引起颅内压增高的因素 如情绪激动 精神紧张 剧烈运动 用力排便或咳嗽等 注意观察病人瞳孔的大小 对光反射情况 动态观察意识的变化 并做好记录 22 术后护理 3 穿刺点的护理 本组穿刺点均为股动脉 术后穿刺部位加压包扎后予以沙袋压迫12h 制动24小