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血流动力学监控 河北工程大学附属医院麻醉科侯宝君 血流动力学的监控 监测的目的 准确评估 明确诊断 提供依据 维持血流动力学稳定 调控目的 血流动力学监控 临床监测动脉压中心静脉压肺动脉压和肺小动脉楔压心排血量外周血管阻力和肺血管阻力 调控维持满意的负荷状态围术期低心排诊断治疗控制性降压 血流动力学的临床监测 动脉压测定 基本的概念血压的定义 血液对血管壁的侧压力心血管内有血液充盈心脏射血外周阻力监测理由血压常代表器官灌注情况充足灌注压 器官自动调节血流麻醉手术时自动调节受到损害 血流动力学的临床监测 测定方法无创 间接 测压有创 直接 测压 临床意义动脉压即血压是最基本的心血管监测项目 反映心排出量 外周血管总阻力 血容量 血管壁弹性 血液粘滞度等因素有关 是衡量循环功能的重要指标之一 动脉压随动脉干的不同有差异外周动脉收缩压高于主动脉 舒张压相反指导容量治疗 无创伤性测量法原理 加压袖带对肢体施以外部压力 充气至压力超过收缩压使动脉血流停止 缓慢放气根据袖套充气方式的不同 分为两大类 1 手动测压法 摆动显示法 oscillatorymethod 听诊法 auscultatorymethod 触诊法 palpatemethod 2 自动测压法 手动测压法为经典的血压测量方法 即袖套测压法 优点 1 所用的设备简单 2 费用低 3 便于携带 适用范围 一般手术病人的监测 缺点 费时费力 不能连续监测 不能自动报警 束缚监测者的其他医疗行为 手动测压法导致误差的因素有 袖套 过窄 偏高过宽 偏低覆盖肢体2 3宽度比肢体直径大20 放气太快 测量偏低3 5mmHg S 听诊间歇 肥胖 校对 自动测压法是当今临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法 它克服了手动测压法的一些缺点 是现代心血管监测史上的重大突破之一 自动测压法分为 1 自动间断测压法2 自动连续测压法 自动测压时 周期不能低于2min 特点 是对伪差的检出相当可靠 如上肢抖动时能够使袖套充气暂停 接着测压又能够自动重复进行 在测压仪内还安装了压力的上下限报警装置 NIBP的优点 无创伤性 重复性好 操作简单 易于掌握 适用范围广泛 自动化监测 能够按需要定时测压 省时省力 能够自动检出袖套的大小 确定充气量 自动报警 是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法 能够反映每一个心动周期的血压变化情况 优点 对于血管痉挛 休克 体外循环转流的病人其测量结果更为可靠 缺点 操作不当会引起血肿 血栓形成等并发症 有创伤性动脉压监测法 适应证各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术 体外循环心内直视手术 需行低温和控制性降压的手术 严重低血压 休克等需反复测量血压的手术 需反复采取动脉血样作血气等测量的病人 需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人 呼吸心跳停止后复苏的病人 经皮穿刺将导管置入切开皮肤将导管置入 测定方法 有创 直接动脉内测压法 动脉压测定 有创 直接动脉内测压法适应症血压变化掌控不好可能损害病人时颅内动脉瘤严重颈动脉疾病冠心病控制性降压血流动力学不稳病人嗜铬细胞瘤大出血大手术频繁监测动脉血气 动脉压测定 穿刺部位桡动脉肱动脉腋动脉尺动脉股动脉足背动脉 穿刺方法直贯穿法直接穿入法动脉切开 动脉压测定 有创 直接动脉内测压法的注意事项不同部位的压差Allen试验 不能精确预测血流 不作常规 零点左右两侧不一致时 应在压力较高的一侧进行波形衰减时 及时查找原因 动脉压测定 有创 直接动脉内测压法的并发症较少见 主要有血栓形成或栓塞引起的血管阻塞 甚至有肢体缺血 坏死 远端缺血感染瘘管形成动脉瘤 中心静脉压 CVP 测定上下腔静脉近心房入口处的压力 反映右心室前负荷 不能反映左心功能 适应症严重创伤 各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人各类大手术或手术本身会引起血液动力学的变化通过中心静脉给药给外周静脉差的病人提供静脉通路为长期胃肠道外营养提供途径注射染料测定心排血量为静脉安置起搏器提供途径正常值5 12mmHg 中心静脉压 插管的途径颈内静脉锁骨下静脉颈外静脉贵要静脉腋静脉股静脉 方法 换能器测压水压力计测压 中心静脉压 测压注意事项导管的位置标准零点胸内压测压系统的通畅度 中心静脉穿刺常见并发症心包填塞气胸血胸 水胸空气栓塞血肿感染 中心静脉压 临床意义右心室对回心血量的排出能力心功能血容量静脉血管张力静脉回流量胸膜腔内压肺循环阻力不过分强调正常值 输液过荷 连续动态变化 不高或偏低 补液不能反映左心功能 整个循环功能CVP和心排血量关系可描绘心功能曲线 中心静脉压 心功能曲线CVP CO CVP CO CVP正常或 输液和输血 安全 有效监测CVP目的保证心排出量心排血量不能常规测定 对正常病人依据 BP 脉压 尿量及临床症状 体征结合CVP 作出判断 指导治疗 如果CVP 2 5cmH2O 提示右心房充盈欠佳或血容量不足 CVP 15 20cmH2O 提示右心功能不良或血容量超负荷 CVP结合其他血流动力学参数综合分析 在临床麻醉和ICU中对病人右心功能和血容量变化的评估有很高的参考价值 肺动脉压和肺动脉楔压 PAP 由静脉插入经上腔或下腔静脉 通过右房 右室 肺动脉主干和左或右肺动脉分支 直至肺小动脉 在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压 pulmonaryarterialpressure PAP PAWP 当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称为肺动脉楔压 pulmonaryarterialwedgepressure PAWP 肺动脉压和肺动脉楔压 PAWP和PAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标 中心静脉压不能反映左心功能 当病人存在有左心功能不全时 进行PAP和PAWP监测是很有必要的 正常值 PASP 15 20mmHg PADP 6 12mmHg PAMP 9 17mmHg PAWP 5 12mmHg 肺动脉压和肺动脉楔压 适应症1 ARDS患者的诊治 2 低血容量性休克患者的扩容监测 3 指导与评价血管活性药物治疗时的效果 4 急性心肌梗死 5 区别心源性和非心源性肺水肿 肺动脉压和肺动脉楔压 并发症1 心律失常 2 气囊破裂 3 肺动脉破裂和出血 4 其他并发症有 感染 肺栓塞 导管打结等 肺动脉压和肺动脉楔压 测定方法Swan Ganz 颈内 股静脉气囊 血流推动测定参数RAPRVPPASP PADPPAWP PCWP 肺动脉压和肺动脉楔压 临床意义PAP RVP 20 30mmHg PADP可反映LVEDP 8 12mmHg 无肺动脉和二尖瓣病变PCWP LAP1 2mmHg PCWP LVEDPPCWP和CO关系可绘制心功能曲线PADP代表PCWP PADP 1 3 PCWP肺疾患时 PADP PCWP 测PCWP左房 二尖瓣 胸膜腔内压及左室顺应性下降 心排血量 CO 单位时间内心脏的射血量 正常人左 右心室的排血量基本相等 反映心泵功能的重要指标受心率 心肌收缩力 前负荷 后负荷等因素的影响 心排血量 测定方法无创伤性心阻抗血流图超声心动图食管气管多普勒技术经脉搏心输出量监测 PICO 有创伤性Fick氏氧耗法指示剂稀释法热稀释法 心排血量 心排血量 Swan Ganz导管测定的装置 心排血量 正常值CO4 8L minCI2 5 4 2L min m2SV60 130mlCO组成影响组成均可致CO异常心脏病各种休克 sepsis 巨大肺栓塞 心排血量组成 心率 心排血量 临床意义 监测心泵功能判断组织氧供需平衡 DO2VO2指导补液 输血和心血管药物的治疗计算血流动力学的参数 SVRPVRCISVSVISWLVSWIRVSWI 外周血管阻力和肺血管阻力 后负荷的概念指心室收缩期射血进入体循环或者肺循环时心肌纤维的压力或阻力 后负荷的测定 左心室 体循环阻力 外周血管阻力 SVR 右心室 肺血管阻力 PVR 外周血管阻力和肺血管阻力 体循环阻力 SVR 外周血管阻力 小动脉和微动脉左心室后负荷SVR MAP RAP OSVR MAP CVP 正常值 900 1400dyn sec cm5临床意义心衰 心源性休克 SVR 交感神经系统和肾素血管紧张素系统张力增加 外周血管阻力和肺血管阻力 肺循环阻力 PVR 右心室后负荷PVR MPAP LAP PVR MPAP PAWP 正常值 20 130dyn sec cm5临床意义升高时 有可逆的情况 心衰 低氧不可逆的情况 解剖改变 原发性肺动脉高压 先心病左向右分流 血流动力学的调控 血流动力学的调控 血流动力学变化的主要影响因素 前负荷后负荷心肌收缩力 维持满意的负荷状态 心排血量组成 心率 张 前负荷 指心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷 心室舒张末期的容积或压力就是心室肌的前负荷 与静脉回流量有关 在一定范围内 静脉回流量增加 前负荷增加 维持满意的负荷状态 重要遵循Frank StarlingLVEDP12 50mmHg干预前负荷影响CO补 体位 输液脱 体位 利尿 血管扩张药 前负荷 前负荷的调节1 判定 CVP PAWP2 前负荷过低 临床表现 口渴 少尿 皮肤干燥 BP CVP PAWP低 处理 补液 输血等 3 前负荷过高 临床表现 组织水肿 肺水肿处理 体位 利尿 扩血管 心肌的后负荷 指心肌收缩之后所遇到的阻力或负荷 主动脉压和肺动脉压就是左右心室的后负荷 维持满意的负荷状态 维持满意的后负荷 Anrep 也重要前负荷与CO Frank Starling定律为什么Starling不研究后负荷与CO后负荷急剧增加 心肌收缩力增加主动脉压突然升高 1 2分内出现变力效应等长自主调节心肌牵张受体Na Ca2 交换阻力表示SVRPVR 选择合适药物 后负荷的调节SVR是左心后负荷指标 PVR是右心后负荷指标1 降低后负荷 扩血管药 硝普钠 硝酸甘油 酚妥拉明 酚苄明前列腺素E1 2 增加后负荷 缩血管药 肾上腺素去甲肾上腺素去氧肾上腺素注意 大剂量使用加重内脏器官 包括冠脉 缺血 围术期低心排的诊断和治疗 定义CI18mmHg BPs2000dyn sec cm5 尿量 20ml h 神志障碍时治疗原则维持心肌氧的供需平衡改善心肌的收缩状态增加心排血量前负荷后负荷心肌收缩力防止并处理心律紊乱正性肌力药物洋地黄 交感胺类 磷酸二酯酶抑制剂 1 正性肌力药洋地黄 西地兰拟交感胺类 肾上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂 氨力农米力农依诺昔酮2 负性肌力药 受体阻滞剂 艾司洛尔钙通道阻滞剂 异搏定 控制性降压 定义 controlledhypotension 指在全麻手术下期间 在保证重要脏器氧供情况下 采用降压药物与技术等方法 人为的将平均动脉血压 MAP 减低至50 65mmHg使手术野出血量随血压降低而减少 但不至有重要器官的缺血缺氧性损害 终止降压后血压可以迅速回复至正常水平 不产生永久性器官损害 时间 不超过30分钟安全界限 50 55mmHg 脑血流量在此期间可自主调节 适应证1 心血管手术 1 降压 主A张力 便于操作 安全性 2 主动脉缩窄 主动脉瘤 动脉导管未闭等2 神外手术 1 降压 出血 病灶显露清楚 2 颅内血管瘤 A瘤 脑血管畸形 脑膜瘤3 血供丰富组织和器官手术 髋关节置换4 精细手术 中耳手术 显微外科手术5 嗜铬细胞瘤手术 防止高血压危象6 急性闭角性青光眼 降压 眼内压7 大量输血有困难或有输血禁忌证者8 术中 BP过高 急性左心功能不全和肺水肿9 宗教信仰拒绝输血 禁忌证 1 器质性疾病 严重呼吸功能障碍 心功能不全 肝肾功能不全 2 血管病变者 脑血管病 动脉硬化 外周血管疾病 器官灌注不良 3 低血容量或严重贫血 4 技术方面 不熟悉控制性降压理论和技术 5 对有明显机体 器官 组织氧运输降低者 应衡量利弊后酌情使用 并发症1 脑栓塞 脑缺氧2 冠状动脉栓塞 心力衰竭 心脏停搏3 肾功能衰竭 少尿 无尿4 呼吸功能衰竭5 血管栓塞6 反应性缺血7 持续性低血压8 苏醒延迟 苏醒后精神障碍 视物模糊 控制性降压的方法一 方法 1 联合用药 1 快速 短效血管活性药 硝普钠 硝酸甘油 2 辅用 挥发性麻醉剂 异氟醚 受体阻滞剂 艾司洛尔 2 优点 联合用药 增强降压效应 用药量 防止不良反应的发生 二 常用药物 1 吸入麻醉药 降压迅速 简便 短暂降压时首选 易于控制低血压程度 易于恢复血压 很少出现反跳性高血压 1 异氟醚 扩张周围血管 降压对CO无明显影响老年及高血压 CO 2 七氟烷 地氟烷 2 血管扩张药 最常用 1 硝普钠 首选 性质 不稳定 遇光分解 应避光 机理 干扰巯基 细胞内钙活性 松弛小A平滑肌 BP 作用 迅速短暂 易于调节心脏 反射性心率 CO 脑 扩张脑血管 ICP 方法 0 01 溶液 0 5 8 0 g kg min 注意 血压反跳 快速耐药 心动过速 氰化物中毒 不可用于脑动脉瘤者 2 硝酸甘油 机理 松弛容量血管平滑肌 扩张V 作用 降低SBP 对DBP影响较小 方法 0 01 溶液 1 g kg min 优点 扩张冠脉 改善心肌供血无反跳现象 注意 剂量过大 颅内压 减少肾血流量 3 ATP和腺苷 作用 ATP分解 腺苷 扩张阻力血管 降压 优点 起效快恢复快 降压平稳无快速耐药性 无反跳现象 缺点 ICP 削弱CBF自身调节作用心传导阻滞心肌窃血可控性差 适于脑动脉瘤夹闭 动脉导管结扎 4 前列腺素E1 机理 抑制去甲肾上腺素 NE 释放直接松弛血管平滑肌 血管扩张 血压 作用 均衡扩张动静脉作用时间短 易于调节 方法 0 1 0 41 g kg min滴注 5 钙通道阻滞剂 机理 a 特异性抑制Ca2 内流 抑制血管平滑肌收缩b 减弱NE和血管紧张素 的反应 作用 体循环阻力 CO 扩张冠脉 常用药 硝苯吡啶 尼卡地平 尼莫地平 尼莫地平 适用于颅脑手术 6 受体阻滞剂 机理 阻断 受体 心率 CO 美托洛尔 选择性 1受体阻断剂 艾司洛尔 选择性 1受体阻断剂起效十分迅速 作用时效短暂 拉贝洛尔 1和 1受体阻断剂 CO 外周血管阻力 3 神