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血液透析患者健康教育 解放军第八五医院血透中心 尿毒症只是一种慢性疾病 久病成良医 透析患者可以成为 内行病人 医疗机构和家庭都需要内行病人 什么是内行病人 是指具有自信 技巧 信息和知识的病人 他们在自己的疾病管理中发挥着重要作用 谁是内行病人 知道生活质量的好坏取决于他们自己 相信他们自己在管理生活上可以发挥重要的作用 尽管知道慢性病伴随一生 但他们决定选择一种积极的生活方式 对于疾病和生活也非常的现实 知道怎样可以获得有用的资源以及怎么获得 从认识肾脏开始 认识肾脏 肾脏为成对的蚕豆状器官 位于腹膜后脊柱两旁浅窝中 约长10 12厘米 宽5 6厘米 厚3 4厘米 重100 150克 左肾较右肾稍大 肾脏的位置 右肾门相对第二腰椎横突 左侧相对第一腰椎横突 右肾由于肝脏关系比左肾略低1 2厘米 正常肾脏上下移动均在1 2厘米范围以内 认识肾脏 肾脏是人体的重要器官 它的基本功能是生成尿液 借以清除体内代谢产物及某些废物 毒物 以调节水 电解质平衡及维护酸碱平衡 肾脏同时还有内分泌功能 生成肾素 促红细胞生成素 活性维生素D3 前列腺素 激肽等 肾脏的这些功能 保证了机体内环境的稳定 使新陈代谢得以正常进行 什么叫尿毒症 尿毒症 听起来是很可怕的名词 简单地说 当肾脏几乎完全丧失它原有的功能 而以各种不适的症状表现出来 如严重的恶心 呕吐 气喘 心悸 极度的倦怠等 晚期常出现心力衰竭 精神异常 昏迷等严重情况 多危及生命 这就是尿毒症 尿毒症的治疗 药物 初期 中医 西医 肾移植血液净化饮食控制 我国终末期肾病维持性血液透析治疗人数 截止2012年12月31日 CNRDS登记在透患者共计285958例 其中血液透析患者248016例 陈香美 透析不充分 不能有效清楚患者体内中大分子及蛋白结合率高的尿毒症毒素 长期血透并发症与尿毒症毒素 预防和治疗并发症的策略 改变透析方式 每日日间短时透析 2 3h d 和夜间透析 8h 每日夜间家庭透析是一个新模式 优势在于不影响日间工作 节省护理资源 目前国内难以开展 增加透析通量及透析次数多重血液净化技术联合应用 各取所长 优势互补 HD HF HD HP等 血液透析患者并发症 高血压治疗营养不良的防治肾性骨病防治组合型人工肾的运用 高血压和肾脏病互为因果 互为因果相互反馈 高血压 肾脏病 高血压并发症 透析患者高血压病因 水钠潴留 容量依赖性 最主要的原因肾素 血管紧张素亢进交感神经兴奋加压素 内皮素 一氧化碳等分泌异常运用促红细胞生成素继发性甲状旁腺功能亢进症动脉硬化 血管顺应性下降 透析患者高血压治疗 达到干体重控制透析间期水和钠盐的摄入 透析间期体重增长不超过3 最多不超过5 规则服用降血压药ACEI 钙离子拮抗剂 ARB等监测血压 透析前140 90mmHg 干体重判定 患者无浮肿无体腔积液血压正常 有高血压病者除外 X线胸片心胸比例小于50 无肺淤血表现患者无容量负荷过多的其它临床表现 规律服用降压药物 常用降压药物ACEI类 洛汀新等ARB类 代文 科素亚等CCB类 络活喜 兰迪硝苯地平 尼群地平联合药物 倍博特其他 珍菊降压片 哌唑嗪 复降片等 透析患者中营养不良极为常见 大量研究证实 透析患者营养不良的发病率很高 DIALYSIS TRANSPLANTATIONVOLUME29 NUMBER10OCTOBER2000 614 619 CHINESENURSINGRESEARCHFebruary 2003Vol 17No 2B 189 190 血液透析 20 60 腹膜透析 18 56 多种原因导致透析患者营养不良 营养不良 营养物质摄入减低 尿毒症食欲减退 透析过程 酸中毒 并发症 胃肠道不适 抑郁状态 脑病 社会经济原因 高分解代谢 相关疾病 炎症状态 透析过程本身 酸中毒 内分泌失调 透析过程中营养物质丢失 氨基酸 肽 蛋白质 葡萄糖 NKFK DOQI2000 尿毒症 各种体内因素体外因素 营养不良 炎症复合综合症 MICS 生活质量低恶液质动脉硬化 CVD死亡率高 蛋白 热量营养不良 微炎症状态 代谢紊乱对尿毒症患者的危害 逆流行病学表现 RED 营养不良加速透析患者动脉粥样硬化 营养不良 心肌细胞体积及心肌纤维含量 心肌萎缩或扩张 精氨酸的缺乏 NO合成减少 感染 低蛋白血症低氨基酸血症 载脂蛋白产生异常血浆纤维蛋白原 血液粘滞性 动脉粥样硬化 炎症反应 营养不良 炎症反应 动脉粥样硬化 MIA 综合征 营养不良增加透析患者死亡率 营养不良是透析患者重要危险因素 AM J KidneyDis 15 458 482 透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关 当血清白蛋白浓度由4 0g dl降至3 5g dl时 死亡率提高1倍 当其浓度继续降至3 0 3 5g dl时 相对死亡风险会增至5倍 评估透析患者营养不良的主要指标 主观综合性评价 SGA 1 病史 体重变化 近6个月 近2周 饮食变化 有无饮食限制 持续时间 进食种类 消化道症状 厌食 恶心 呕吐 腹泻 持续时间2 体格检查 皮下脂肪丢失 肌肉萎缩 其他指标 血清白蛋白前白蛋白肌酐及其指数血清胆固醇与尿素氮出现率相当的蛋白质水平 PNA 蛋白分解率 PCR 去脂肪去水肿体重 透析患者营养治疗原则 蛋白质的摄入稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1 2g kg d 稳定维持性腹膜透析 CPD 每日蛋白质摄入量为1 2 1 3g kg d其中50 应为高生物价蛋白 能量的摄入每日能量摄入推荐为35kcal kg d 60岁以上 活动量较小 营养状态良好者 可较少至30 35kcal kg d 其他元素摄入供给各种维生素 叶酸及铁 2002K DOQI 透析患者营养不良的治疗方法 蛋白质和能量的供给 纠正代谢紊乱 纠正酸中毒 胃肠道外营养 应用重组人类促红细胞生成素 应用重组人类生长激素 应用酮酸 开同 透析患者蛋白质 能量摄入及酮酸制剂补充的推荐标准 饮食蛋白摄入 不限饮食能量摄入 35kcal kg bw d 60岁30 35kcal kg bw d 60岁酮酸剂量 1片 5 8kg bw d AmericanJournalofNephrology25 suppl1 1 28 2005 透析患者补充酮酸制剂的益处 补充从透析液丢失的必需氨基酸升高血浆中氨基酸水平 尤其是支链氨基酸在营养不良患者中 提升总体营养状态 白蛋白 SGA 体重等 纠正磷代谢异常及酸碱失衡保护残肾功能 AmericanJournalofNephrology25 suppl1 1 28 2005 非动力性骨病 正常 轻度 纤维性骨炎 混合性 高转换 低转换 钙 罗钙全 铝 Fig1 肾性骨病的骨骼异常 甲状旁腺功能亢进 肾性骨病 临床表现 肌肉骨骼症状 骨痛 肌无力 骨骼畸形皮肤瘙痒转移性钙化和小动脉壁钙化 实验室检查 1 钙 磷 镁水平 低钙 高磷 血镁通常升高2 骨形成的生物学标记物 血清碱性磷酸酶总活力骨特异性碱性酸酶 BAP 和I型前胶原C端肽升高3 骨吸收的生物学标记物 血清胶原分解产物和酸性磷酸酶升高4 血清PTH升高5 血浆1 25 OH 2D3水平降低 放射学检查 纤维性骨炎 指骨骨膜下侵蚀 锁骨 骨盆和头颅骨出现局灶性X线透亮区和毛玻璃样改变 骨软化 假性骨折 2 M淀粉样变 骨囊肿 脊柱关节病 治疗 减少磷的潴留 1 限制饮食磷的摄入2 使用磷结合剂3 加强磷的清除 磷结合剂加含314mg磷试验餐的比较 结合剂元素钙净磷吸收率净钙吸收率安慰剂263 942 17醋酸钙1000mg89 17190 17碳酸钙1000mg151 14251 27碳酸铝450mg 铝 61 17 使用1 25 OH 2D3的指征 甲旁亢iPTH pg ml 正常值上限的倍数治疗选择极轻度1200 10倍冲击疗法或其他 1 25 OH 2D3使用的方法 1 常规口服疗法 0 25 0 5 g d2 口服冲击疗法 2 4 g 次 2 w3 静脉注射疗法 轻 中度0 5 1 0 g dialysis中 重度2 4 g dialysis 1 限制磷的摄入2 给磷结合剂 醋酸钙等3 监测钙 磷 PTH4 纠正酸中毒 碳酸氢钠5 罗钙全口服0 5 1 0 g d 或2 4 g d 2 w6 盖三醇0 5 3 0 g 每次血透后静注7 低钙透析液1 25 1 5mmol L8 选择高通量 生物相容性好的透析器9 甲状旁腺切除术10 进行血液滤过治疗11 进行血液灌流治疗12 进行长时透析 24h 周以上 重度肾衰 Ccr 25ml min 及ESRD肾性骨病的治疗 肾性骨病的序贯治疗 组合型人工肾 概念的提出 2004年10月26日 加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的 世界血液灌流的现状和新技术 学术报告中提出了组合型人工肾 HD HP www livzon 组合型人工肾治疗模式 尿毒症毒素清除效率的比较 陈香美初启江不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用中国血液净化2005年11月第4卷第11期 清除物 方式清除方式小分子毒素蛋白结合毒素中大分子毒素 低流量透析弥散高无低至无高流量透析弥散中到高低低血液滤过对流中到高低低血液透析滤过弥散对流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析 灌流弥散吸附高高高生物人工肾弥散对流代谢高待研究高 累积到一定的高度时将会出现并发症 而且某些是不可逆转的 冰冻三尺非一日之寒 长期透析并发症是一个 积累 过程 对体内蓄积毒素的清除 第一次治疗 第二次治疗 第三次治疗 第四次治疗 正常水平 治疗是一个 从量变到质变 的过程 症状改善浓度 血液灌