2017青年高血压合并心脑肾损害1例田建伟

青年高血压合并心脑肾损害1例,空军总医院 田建伟2017年,刘X，男，34岁主诉：头晕1天现病史：1天前饮酒后出现头晕伴呼吸急促，无头痛、语言不利及肢体感觉运动障碍，无意识丧失，无胸痛，休息3小时后症状缓解。今晨再发头晕伴恶心，呕吐1次，量多，为胃内容物，无腹痛、腹泻，“四季青医院” BP 200/110mmHg，头颅CT示：腔隙性脑梗塞，降压治疗后头晕减轻，转我院BP 190/100mmHg，乌拉地尔静滴后血压175/ 100 mmHg，收入我科。,既往史：否认“急慢性肾炎、冠心病、高血压、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。否认手术及外伤史，否认药物、食物过敏史。 作息不规律，缺少运动，无烟酒嗜好否认家族性疾病史。,查 体：T 36.8，P 88次/分，R 18次/分，BP 157/103 mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软无压痛，肝脾不大，双下肢无凹陷性水肿。化验检查：生化：K+ 3.0mmol/L、BUN 7.8mmol/L、Cr 146 umol/L、UA 512 umol/L、Tc 5.66 mmol/L。入院后多次复查血钾正常。尿常规：红细胞(沉渣)2472.10/L、潜血+、尿蛋白（1+）。 24小时尿微量白蛋白定量：1100mg。 尿位相镜检查：红细胞形态正常。血常规、凝血四项、D-二聚体、甲功七项、手术感染八项均正常。,辅助检查：心电图：左心室肥厚，ST-T改变。,胸部正侧位：心影增大、主动脉硬化。心脏彩超：符合高血压心脏病改变；左室壁运动幅度普遍减低，未见节段性室壁运动异常；心功能减低，LVEF40%。肝、胆、胰、脾、双肾、双肾上腺、肾动脉彩超未见异常。,头颅MRI： 双侧额叶皮层下、双侧基底节区、放射冠区、半卵圆中心、脑干及双侧小脑半球异常信号，考虑缺血缺氧性脑病。,眼科检查：,视力：右眼 1.0，左眼 1.0；眼压正常；角膜清，前房深度正常，Kp（-），房闪（-），瞳孔等大等圆，直径约3mm，直间接光反射存在，晶体清。眼底：视盘边界不清，色淡，C/D0.3，视盘边缘细小黄白色硬性渗出；血管走行及比例正常，黄斑中心凹反光可见。OCT视盘检查：双眼视盘高度水肿。,请问，患者诊断考虑什么？ 原发性高血压 / 继发性高血压？ 高血压肾损害 / 肾性高血压？ 高血压性心脏病 / 缺血性心脏病/心肌病？,年轻人血压急剧增高，需排查继发性高血压。,1. 高血压、低血钾，与原发性醛固酮增高症相鉴别：醛固酮(卧位) 267.41pg/mL，血管紧张素(卧位) 66.083pg/mL，醛固酮(立位) 463.72pg/mL，血管紧张素(立位) 143.847pg/mL血浆醛固酮 /肾素活性比正常24小时尿钾正常。肾上腺CT扫描未见异常,2. 尿潜血、尿蛋白阳性，血肌酐明显增高，eGFR 50ml/min，需与慢性肾炎、肾性高血压相鉴别：否认急慢性肾炎病史，双肾、肾动脉彩超未见异常。,肾脏穿刺病理:10个肾小球，1个小球缺血皱缩；肾近曲小管上皮细胞颗粒变性，远曲小管内可见蛋白管型；间质内多灶状淋巴单核细胞侵润，小动脉管壁增厚伴玻璃样变，管腔狭窄。免疫荧光：8个肾小球，IgG（-），IgA（-），IgM(-)，C3（-），FRA（-）。电镜检查：1个小球，小球基底膜未见增厚，系膜细胞及系膜基质未见增生，未见电子致密物沉积，足细胞部分足突融合。病变符合缺血性肾病。,诊 断： 高血压3级 高血压性心脏病 心功能不全 高血压肾损害 肾功能不全 多发腔隙性脑梗塞 视乳头水肿 高尿酸血症 低钾血症,治 疗：硝苯地平控释片 60mg Qd氯沙坦氢氯噻嗪 1片 Qd美托洛尔片 50mg Bid,出院情况：脉搏70次/分，血压138/86mmHg无头晕、头痛等不适症状。化验 血钾4.2mmol/L正常； 肌酐142 umol/L、BUN 7.2mmol/L、尿酸 468 umol/L较前降低； 24h尿蛋白定量 436.8mg / 24h（尿量2400 ml）较前好转。,大型临床研究显示，高血压患者降压达标常需2种以上降压药物联合,平均使用的降压药物个数,1,2,3,4,研究 (收缩压),ASCOT-BPLA1(136.9 mmHg),ALLHAT2 (138 mmHg),IDNT3 (138 mmHg),UKPDS4 (144 mmHg),ABCD4 (127 mmHg),HOT4 (138 mmHg),研究结束时的平均收缩压,Dahlf B, et al. Lancet. 2005, 366(9489):895-906.ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002, 288(23):2981-97.Berl T, et al. Ann Intern Med. 2003 Apr 1;138(7):542-9.Abbott K,et al. J Clin Pharmacol. 2004 Apr;44(4):431-8,各国指南均推荐联合治疗是降压达标的重要策略,联合治疗是血压不达标患者的选择,2013 ESH/ESC高血压管理指南指出1：,1. Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2013, 31:1281-1357.,18,1. 中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志.2011, 39(7):579-616.2. Gradman AH, et al. J Am Soc Hypertens. 2010 , 4(1):42-50.3. Mancia G, et al. J Hypertens. 2009, 27(11):2121-2158.4. Ogihara T, et al. Hypertens Res. 2009, 32(1):3-107.,2010ASH联合降压治疗专家共识,20013ESH高血压指南再评价,指南推荐的优化降压组合,ARB / 噻嗪类利尿剂ACEI / 噻嗪类利尿剂CCB / 噻嗪类利尿剂CCB /ARBCCB / ACEICCB /受体阻滞剂,2010中国高血压防治指南,优化联合治疗方案,优化联合治疗方案,ACEI / 利尿剂ARB / 利尿剂ARB / CCBACEI / CCB,ARB / 利尿剂ACEI / 利尿剂CCB / 利尿剂ARB / CCBACEI / CCB,2009日本高血压管理指南,优化联合治疗方案,ARB / CCBACEI / CCBARB / 利尿剂ACEI / 利尿剂CCB / 利尿剂CCB /受体阻滞剂,有直接循证证据的治疗方案,ARB+利尿剂联合治疗降压机制互补,2. Nash DT.et al. South Med J. 2007;100(4):386392.,与其它联合方案相比，ARB+HCTZ降压