CRPT护理

CRRT的护理,206 朱婷,什么叫CRRT,连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一种安全有效的治疗急性肾损伤的方法。CRRT是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT 技术每天持续治疗24 小时。 CRRT 的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一。,CRRT适应症,1、肾脏疾病（1） 重症急性肾损伤（AKI） 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。（2）慢性肾衰竭（CRF） 合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热102等。,CRRT的作用,清除毒素清除高钾 清除过多水分纠正酸中毒,4,置管部位的选择,颈内静脉：比锁骨下置管血栓形成少，但更易感染，特别在气管切开时锁骨下静脉：易造成锁骨下静脉及其分枝狭窄和血栓形成(硅胶管可能无此影响)，可用于短期内等待造瘘形成的患者股静脉：紧急情况必需快速置入导管时，或心肺功能脆弱患者，颈内或锁骨下静脉置管失败，或卧床患者,不同的中心静脉导管比较,置管深度,导管位置需经X线证实,股静脉置管20cm再循环率高,病人血管通路准备,按无菌操作规程消毒深静脉插管用注射器抽出动脉管腔内残留的肝素水溶液判断导管的流量用20ml注射器推10ml盐水将A端血液冲干净用同样的方法将V端管腔准备好,CRRT液体的管理,CRRT中需使用大量液体，如何进行液体的配制和管理？ 重危患者血液动力学不稳定，容量超负荷，合并炎症反应，需要保持一定的肾脏灌注，CRRT中应该如何维持液体平衡？,置换液的配制,成品置换液/透析液利用无菌输液袋配制,正确识别液体个体化调整,CRRT液体管理的原则,通过超滤清除液体，设定超滤率以达到液体平衡目标CRRT液体清除量（出超量）超滤量置换液量以水带溶质的方式清除溶质，预计的溶质清除量决定于超滤量 即溶质清除量=超滤液量输入置换液补充被清除的液体，个体化调整置换液的成分患者液体平衡取决于单位时间内所有液体的出量与入量之差,南京总院碳酸氢盐置换液配方,A液： NS 3000ml 5%GS 170ml 注射用水 820ml 10%CaCl2 6.4ml 50%MgSO4 1.6ml B液： 5%NaHCO3 250ml,CRRT抗凝要求与标准,尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应长期保持滤器与体外血路的开放功能最低的出血风险和发生率,抗凝技术与方法,1.全身肝素抗凝法2.局部肝素化法3.低分子肝素法4.无肝素抗凝法5.前列环素抗凝法6.局部枸橼酸盐抗凝法,全身肝素抗凝法,最常用，常规首剂负荷量为20U/kg，维持量515U/（kg.h），或500U/h.监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT4045秒。,局部肝素化法,于动脉端输注肝素，速度为1000U/h，同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间在130秒左右。鱼精蛋白1mg可对抗肝素100U鱼精蛋白有过敏现象应注意。,无肝素抗凝法,1.主要用于高危出血倾向的重症患者2.血滤器以生物相容性高者为宜3.治疗前用5000U/L的肝素生理盐水预冲体外血路与滤器1015分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗。,关于封管液,我院通常是将一支肝素稀释至4ml，动脉端1.3ml，静脉端1.4ml。每48小时维护一次注意：不论采用何种方法封管，上机前均需将封管液抽出弃去。,抗凝效果的监测方法,单针双腔导管的护理： （1） 严格无菌操作，预防感染：避免导管长时间的暴露，同时尽量避免使用采 血、肠外营养、反复静脉注射，尽量减少不必要的开放导管； （2） 预防导管相关的并发症： 早期：反复穿刺失败后预防使用肝素后的大出血及心律失常，颈内静脉及锁 骨下静脉容易发生空气栓塞，操作时应该谨慎，应注意观察； 远期：血栓形成及血管狭窄；导管功能障碍；感染； （3） 置管部位的护理：应该每日或隔日换药，并观察局部有无红肿热痛，有无 分泌物情况的发生；连接体外循环前应使用安尔典浸泡消毒后方可使用，治疗结束应更换肝素帽。,血液净化术中护理： （1）压力监测：动脉压，静脉压，跨膜压，滤器压力变化等，可以动态反应体外循环管路的运行情况，当出现静脉压、跨膜压力升高的报警或观察到滤器出现条纹、变黑、管路中有血凝块时，提示凝血，应立即用生理盐水冲洗或加大肝素剂量，若无效重新更换滤器。 （2）安全监测：空气监测，漏血监测，置换液温度监测。 （3）患者生命体征的监测：密切观察患者血压及心律的变化，出现高血压，低血压，四肢痉挛等及时报告医生给予相应的处理措施，根据病情变化及时调整治疗剂量，如调整更合适的超滤量。,（4）定时进行电解质及血气的监测以了解患者的治疗情况。（5）使用肝素时注意病人有无出血，包括牙龈，消化道，呼吸道等有无出血，特别要注意观察造瘘口、伤口及穿刺部位若有出血，应立即压迫止血，更换敷料，及时调整肝素量，血滤后加压包扎包扎时压力要适中，防止影响血液循环或引起瘘管的堵塞，同时抬高患肢以防水肿。,（6）失衡综合症的护理：常发生在透析过程中或数小时后，患者有头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、血压升高、肌肉痉挛、严重时惊厥甚至昏迷。发生机制与血中毒素迅速下降而脑脊液中毒素下降缓慢，以致脑脊液的渗透压大于血液的渗透压，水分由血液进入脑脊液而形成脑水肿有关。轻者不必处理，重者可给高张葡萄糖、镇静剂及对症处理。为防止发生，对于新近透析的患者，一般采取诱导透析，即开始透析时从血流量150ml|min，时间24h逐渐增加。,（7）体位不当：血滤过程一般较长，患者很难维持一个体位，稍不注意会导致血管路打折、受压等，我们应注意密切观察，勤问、勤看、勤检查，及时发现问题，消除不安全因素。（8）及时观察其他临床并发症：出血，溶血，血栓，发热，感染，过敏反应，低体温，低血压等。（9）心理护理：重视心理变化对疾病的影响，主动关心、安慰病人，及时疏导病人的不良情绪，使之积极面对疾病并配合治疗。,常见并发症及护理,低血压出血倾向内环境紊乱感染,关注细节，及时发现,低血压,原因：与引血有关：常常出现在开始阶段与脱水速度过快有关前兆表现HR 烦躁打哈欠无意识运动上述症状扩容后缓解处理：减慢脱水速度、补液、升压药,出血倾向,局部：穿刺点、皮肤、粘膜全身：消