儿童胸闷病因解析医学课件.ppt

儿童胸闷病因解析 概述 医学交流课件 胸闷 chestdistress 是一种非特异的临床症状 是一种自觉胸部闷胀及呼吸不畅的感觉 患者欲通过深呼吸来缓解 可表现长出气或者叹气 由于成人冠心病的高发病率 胸闷往往会引起家长的高度关注 而实际上 小儿胸闷所提示的情况与成人有所不同 在多数情况下并非由心血管疾病引起 但患儿年龄越小越应注意器质性疾病的可能 病因 器质性病因 呼吸系统疾病 CompanyLogo 1 支气管哮喘 引起胸闷的首要原因 除胸闷外 咳嗽 喘息 喉鸣 气短也是哮喘常见的症状 在哮喘的维持期 患儿可以没有喘息的表现 而仅仅表现为胸闷 常见诱因为感染 运动及接触特殊过敏原等 既往发作史 过敏史及哮喘家族史对诊断有提示意义 查体可见呼吸增快 在胸闷发作或间歇期都可能在肺部听诊闻及哮鸣音 特别是深呼吸时 肺通气功能检查及支气管舒张试验有助于诊断 CompanyLogo 2 胸闷变异性哮喘 胸闷常在运动 遇冷空气及接触刺激性气体时出现 患者存在气道高反应性 可逆性气流受限 具有哮喘可变性气流受限的特征 常有过敏性疾病史 以及过敏性疾病阳性家族史 过敏原检测阳性可辅助诊断 肺通气功能异常 支气管舒张试验阳性有助于诊断 吸入支气管扩张剂和糖皮质激素治疗有效 器质性病因 呼吸系统疾病 CompanyLogo 3 儿童上气道梗阻 多由于扁桃体肥大 腺样体增生 鼻咽部急慢性炎症所致 临床症状除胸闷外 还可表现为睡眠不安 打鼾 憋气 张口呼吸 有些患儿还可出现尿床 夜间多汗 睡姿异常 反复呼吸道感染等 长期发作可有生长发育迟滞 高血压 心脏扩大 右心衰竭及肺心病等体征 器质性病因 呼吸系统疾病 CompanyLogo 4 肺高压 主要包括原发性肺高压与继发性肺高压两种 其中继发性更为常见 引起继发性肺高压的原因较多 主要包括以下四点原因 肺血流量增加 如左向右分流的先天性心脏病 大的动脉导管未闭 室间隔缺损等 肺血管病变 主要引起肺血管阻力增加 肺动脉压因而增加 如弥漫性肺栓塞 肺血管床发育不良等 肺部疾病 如慢性支气管炎 支气管哮喘 肺间质纤维化等 高原性肺动脉高压 由于长期缺氧所致 器质性病因 呼吸系统疾病 心血管系统疾病 更为常见 例如川崎病 病毒性心肌炎 感染性心内膜炎 心律失常等等所致的心脏及血管病变 引起冠状动脉供血不足 从而造成患儿主观的胸闷症状 先天性因素 后天性因素 器质性病因 心血管系统疾病 CompanyLogo 先天性心脏病 左向右分流型先天性心脏病较常见的如室间隔缺损 动脉导管未闭等等 早期左向右分流 肺血流量增加 肺动脉扩张 引起动力性肺动脉高压 随着病情发展 逐渐肺阻力增加 形成阻力性肺动脉高压 右向左分流型先天性心脏病如法洛四联症等 肺动脉口狭窄造成右室压力负荷过重 左右心室压力及主动脉压力几乎相当 加上主动脉骑跨和室间隔缺损 右室血流排入主动脉 产生右向左分流 引起体循环含氧量下降 各类心肌病如肥厚性心肌病 限制性心肌病等等 患儿晚期心脏射血分数下降 心肌本身供血不足 有效循环量减少 患儿可出现胸闷 乏力等非特异性表现 心血管系统疾病 先天性因素 心血管系统疾病 后天性因素 1 川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征 mucocutaneouslymphnodesyndrome MCLS 5岁以下占80 平均年龄1 5岁 男 女 1 5 1 发病率逐年增多 居继发性心脏病首位 20 发生冠状动脉损害 CAL 有冠脉扩张及冠状动脉瘤形成史的患儿 出现胸闷的表现时要注意继发冠状动脉狭窄的可能 巨大冠状动脉瘤的持续存在 尤其内径 9mm 几乎100 继发冠状动脉狭窄 因此这类患儿应及早诊治 防止心肌梗死的出现 口唇皲裂 草莓舌 临床表现 肢端膜状脱屑 肢端硬性肿胀 球结膜充血 皮肤多型红斑 川崎病 心包炎 心肌炎 心内膜炎 心律失常 冠状动脉损害 冠脉狭窄或冠脉瘤 少数可有心肌梗死 心脏表现 川崎病 A 多层螺旋CT示左前降支上有一个巨大的动脉瘤 大箭头 伴钙化 蛋壳样高密度影 血栓 低密度影 及不规则的残留腔 在中间部分还可见一小的动脉瘤 小箭头 B 结合冠状动脉造影 C 多层螺旋CT所示右冠状动脉的多个动脉瘤 箭头 其中两个 星号所示 比冠状动脉造影更直观 D图中箭头所指 四肢 掌跖红斑 肢端硬肿 指趾端脱皮 皮肤 多形性红斑 眼结膜 充血 唇及口腔 黏膜充血 唇皲裂 杨梅舌 颈淋巴结 肿大 发热5天以上 以下5项中的4项即可确诊 不足4项 而有冠状动脉损害者也可确诊 川崎病 诊断标准 心血管系统疾病 后天性因素 2 病毒性心肌炎 VCM 多种嗜心性病毒感染心肌后心肌细胞变性 坏死或间质炎性细胞浸润 纤维渗出的过程 可伴有心包及心内膜炎表现 病毒性心肌炎 病史多在发病前2周左右有上呼吸道 更为常见 或肠道感染史 但有些患儿可无任何病史 临床表现差异较大 无症状状至猝死 不典型 实验室检查非特异性感染标志 心肌酶 心肌损伤标志物 心肌自身抗体 器械检查心电图 超声心动图 心肌核磁共振 锝 甲氧基异丁基异腈心肌灌注断层显像 心脏活检 病毒性心肌炎诊断 心血管系统疾病 后天性因素 3 心律失常心律失常是指心脏冲动的起源点 频率 传导顺序 速度发生异常 心律失常出现胸闷往往提示该心律失常已引起血流动力学的改变 常伴心悸 大汗 面色改变等 甚至出现晕厥 阵发性室上性心动过速是引起小儿胸闷的常见病因 心动过速及心动过缓也可引起胸闷的感觉 心电图 室上性心动过速 心电图 心房扑动 心电图 心房颤动 心电图 室性早搏 心电图 室性心动过速 心电图 心室颤动 心电图 I度房室传导阻滞 心电图 II度房室传导阻滞 心电图 III度房室传导阻滞 器质性病因 消化系统疾病 CompanyLogo 1 胃食管反流 引起胸闷的最常见消化系统疾病 可表现为胸闷 胸痛 胸骨后烧灼感 反酸 有的还可表现为慢性咳嗽 症状与进食及体位有一定关系 可伴有消化性溃疡的病史 24小时食道PH值及压力检测是主要的诊断方法 器质性病因 消化系统疾病 CompanyLogo 2 儿童肥胖 肥胖性肺心综合征 肥胖通气不良综合征 发生的主要原因与患者鼻咽部 胸腔 腹腔内脂肪组织增多 导致主持呼吸功能的胸腔容积减小 膈肌运动受限 患者肺部通 换气功能受限所致 器质性病因 全身性疾病 CompanyLogo 贫血中毒水电解质酸碱平衡紊乱糖尿病 功能性因素 1 直立不耐受定义 指直立后出现一系列不适 包括头晕 黑曚 胸闷 心悸 面色苍白 震颤 甚至晕厥 而平躺后症状缓解的临床表现 主要类型有血管迷走性晕厥 体位性心动过速综合征 直立性低血压及自主神经功能障碍等 多见于11岁左右及进入青春期的孩子 女孩多于男孩 诱因可为持久站立 体位变化 环境闷热 也可为感染后 平卧及休息后缓解 反复发作 有些孩子有晕车史 10 左右孩子有家族史 除外器质性疾病之后 可通过直立试验或直立倾斜试验加以确诊 直立试验设备要求低 在普通门诊即可进行 可作为初步检查 部分体位性心动过速综合征和直立性低血压的患儿可能由此协作诊断 具体方法 让患儿安静平卧10分钟 测量基础心率 血压和常规心电图 然后使患儿处于直立位 站立10分钟内动态测量心率 血压和常规心电图 密切观察是否出现晕厥先兆症状 晕厥发作 直立倾斜试验 检查方法 1 基础直立倾斜试验 倾斜角度 60 70 倾斜时间 20min 45min2 药物激发直立倾斜试验 硝酸甘油 舌下含服300 400 g 异丙肾上腺素 静脉点滴1 3 g min 使HR 20 25 目前临床常用20 15min的方案在倾斜过程连续监测血压 心率变化 33 医学交流课件 准备工作 1 患者 停用咖啡 茶及酒等影响自主神经功能的饮食 受试前禁食4h以上 建立静脉通道 连接血压心电监护仪 安静平卧10 20min2 环境 安静 光线昏暗 温度适宜 20 25 3 抢救药品和器械 多巴胺 阿托品 肾上腺素 除颤器 34 医学交流课件 阳性标准 患者在倾斜过程中出现晕厥或先兆晕厥伴1 心率减慢 心室率低于50bpm 窦性停搏代以交界性逸搏心律 二度以上的房室传导阻滞2 血压下降 SBP 80mmHg和 或 DBP 50mmHg或平均动脉压下降 25 可疑阳性 有先兆表现 但心率 血压不够阳性标准 35 医学交流课件 功能性因素 2 精神心理因素学龄期后儿童并不少见 关于胸部不适的研究显示 有至少27 的患儿是由精神心理因素引起的 而抑郁症的患儿中有13 22 主诉胸部不适等躯体症状 多有一定的生活事件为诱因 女孩多见 对自己较为关注 可表现为精神恍惚 情绪不稳 寡言少语等 胸闷发作没有固定诱因 查体及各项辅助检查均不能发现病因 其他因素 1 医源性因素各种药物不良反应 如解热镇痛药 抗菌药 血管紧张素转换酶抑制剂 含碘造影剂 蛋白与酶制剂 中成药注射剂等 液体