儿童哮喘的分级管理

儿童哮喘的分级管理 W h e e z e i n l a s t 1 2 m th sPh a s e O n eI SA A C19981 3 -1 4 y r a g e g r p1次 /周 但 2次 /月 80% 20 30% 三级 中度持续 每日有症状 影响活动 1次 /周 60 80% 30% 四级 重度持续 持续有症状 体力活动受限 频繁 60% 30% 治疗期间严重程度分级 当患儿已经处于规范化治疗期间，哮喘病情严重程度的分级，则应根据其目前的严重程度和目前的治疗级别进行综合判断 治疗期间严重程度分级 目前严重 程度分级 原 先 治 疗 级 别 轻度间歇 轻度持续 中度持续 重 新 综 合 判 断 分 级 轻度间歇 轻度间歇或持续 轻度持续 中度持续 轻度持续 轻度持续 中度持续 重度持续 中度持续 中度持续 重度持续 重度持续 重度持续 重度持续 重度持续 重度持续 全球哮喘防治创议 (GINA 2002年 ) 速效吸入型 2受体激动剂 短效口服 2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素 吸入型糖皮质激素 吸入长效 2激动剂 口服 长效 2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠 /尼多克罗米 全身激素减量疗法 哮喘的药物治疗 快速缓解用药 长期控制用药 治疗原则 1.坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则 2.发作期快速缓解症状：平喘、抗炎 缓解期防止症状加重或反复：抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理 长期规范化治疗方案 根据哮喘的严重程度决定开始剂量，如治疗初期选择较大剂量吸入型糖皮质激素，应在 1 3个月的时间较快减量到能控制哮喘发作的本级别中最适有效剂量 长期规范化治疗方案 在各级治疗中，每 1 3个月审核一次治疗方案，一旦症状得到控制应巩固至少 3个月，然后降级治疗，直至确定维持哮喘控制的最小剂量 长期规范化治疗方案 如果哮喘没有得到控制，要立即升级治疗，但首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况（避免变应原和其它促发因素）等，此即哮喘的阶梯式治疗方案 中、重度哮喘病人的治疗（ G I N A 2 0 0 2 ）I C S + L A B A重 度 持 续中 度 持 续轻 度 持 续轻 度 间 歇按 需 使 用 速 效 2受 体 激 动 剂吸 入 激 素全 球 哮 喘 防 治 创 议 ( G I N A 2 0 0 2 年 )+LABA 儿童哮喘（ 5岁）长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效 2受体激动剂和 /或抗胆碱能药物，但 1天内不应超过 34次。 分级 长期控制药物 其他治疗选择 一级 轻度间歇 部分患儿可吸入低剂量糖皮质激素 100 200g/ 日 按需口服或吸入支气管舒张剂或 白三烯调节剂 儿童哮喘诊断与治疗 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效 2受体激动剂和 /或抗胆碱能药物，但 1天内不应超过 3 4次。 分级 长期控制药物 其他治疗选择 二级 轻度持续 吸入糖皮质激素 100 400g / 日 （或 + 吸入长效 2受体激动剂） 白三烯调节剂或 缓释茶碱或 吸入色甘酸钠 儿童哮喘（ 5岁）长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效 2受体激动剂和 /或抗胆碱能药物，但 1天内不应超过 3 4次。 分级 长期控制药物 其他治疗选择 三级 中度持续 吸入糖皮质激素 200 400g / 日 + 吸入长效 2受体激动剂 吸入糖皮质激素 400 600g / 日 吸入糖皮质激素 200 400g / 日 + 缓释茶碱或 吸入糖皮质激素 200 400g / 日 + 口服长效 2受体激动剂或 吸入糖皮质激素 200 400g / 日 + 白三烯调节剂 儿童哮喘（ 5岁）长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效 2受体激动剂和 /或抗胆碱能药物，但 1天内不应超过 3 4次。 分级 长期控制药物 其他治疗选择 四级 重度持续 吸入糖皮质激素 400 800g / 日 + 吸入长效 2受体激动剂 吸入糖皮质激素 800g/ 日 如需要时可加用以下 1种或多种药物 缓释茶碱 白三烯调节剂 口服长效 2受体激动剂 口服糖皮质激素 儿童哮喘（ 5岁）长期治疗方案 儿童哮喘（ 70% 无呼吸窘迫 血氧饱和度 95% 1 2小时内疗效不完全病史：高危病人 体格检查：轻至中度 症状 PEF45mmHg PaO2预计值或个人最佳值得 60%，维持用口服/吸入型药物 转入重症监护病房 如在 6 12小时内无改善 降级治疗 每 1-3月审核一次治疗方案，如果哮喘控制最少已达 3个月，就可以逐渐降级治疗。 降 级 治 疗 升级治疗 如果控制没有达到，要考虑升级治疗，但最先应该： 审核病人用药 技术及遵循用药计划 的情况和环境控制情况 （ 避免变应原和其他触发因素） 升 级 治 疗 临床缓解期的处理 为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生活 质量，应加强临床缓解期的处理 1.鼓励患儿坚持每日定时测量 PEF、监测病情变化、记录哮喘日记 2.注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状 临床缓解期的处理 3.病情缓解后应继续吸入最小的有效维持量的糖皮质激素，至少 6个月 3年或更长 4.根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原（变应原）、避免哮喘发作、保持病情长期控制和稳定 吸入方法 是目前哮喘治疗的最好方法，吸入的药物可以较高浓度直接到达病变部位，因此起效迅速，且因所用药物剂量较小，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全身不良反应极轻，故应大力提倡。吸入方法因年龄而异，医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确保疗效。 4岁以下： 采用有活瓣的带面罩的储雾罐（ spacer）吸入压力定量气雾剂（ pMDI），或用气流量 6L/min的氧气或压缩空气（空气压缩泵）作动力，通过雾化器吸入溶液 4 6岁： 除应用雾化溶液吸入外，可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入 pMDI，部分患儿可用干粉吸入器 吸入方法 6岁以上： 可应用涡流式吸入器（ tuberhaler）、准纳器（ diskus）及旋转式吸入器（ spinhaler）吸入干粉剂。有的患儿虽然已能使用 pMDI，但常有技术错误，应用 pMDI时指导正确的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的储雾罐吸入 pMDI 吸入方法 吸入通道 将药品传输到吸嘴 吸口特别设计成螺旋型通道，使药物分散成可被吸入的颗粒 储药池，每瓶分别含有 50， 60， 100或 200喷剂量 剂量刮板，可刮去多余的药物以确保每一剂量精确 旋转剂量盘 使药物进入通道 朝一方向充分旋转后，再转回，一次剂量的药物即被装入 都保 的独特设计结构 滑 杆 计数 器转轮 存 有药物的药囊 密封 带 空带 主轮 药物 输出口 吸嘴 密封 带剥离器 准纳器 干粉吸入器 （ 50/100， 250 g ） 吸入激素与长效 2激动剂的协同作用 吸入激素与长效 2激动剂作用机制完全不同，可分别作用于哮喘的不同环节 吸入激素与长效 2激动剂 在细胞水平，分子水平均存在着协同、互补作用 吸入激素与长效 2激动剂的 协同作用，可使吸入激素在低剂量时也产生较强的抗炎作用，从而可以减少激素用量 吸入激素可以增加 2受体数目，减少 2受体下调 哮喘和鼻炎常同时存在 过敏性鼻炎应该是哮喘的危险因素之一 对同时患有上、下呼吸道疾病的患者，应根据疗效和安全性，采用综合的治疗方案 呼吸道过敏性疾病发病机制认识不断更新 治疗策略已有所改进 哮喘和鼻炎常同时存在 早期治疗可降低气道高反应性 早期治疗能显著改善哮喘患者的咳嗽和哮喘发作次数 早期治疗能显著改善晚上哮喘症状评分 过敏性鼻炎也可引起气道高反应性 气道高反应是哮喘的重要特征之一 早期治疗过敏性鼻炎的临床意义 哮喘的教育和管理 哮喘是一种慢性疾病，通过对患儿及家长进行哮喘基本防治知识的教育，调动其对哮喘防治的主观能动性，提高依从性，避免各种触发因素，巩固治疗效果，提高生活质量。同时，加强对医护人员的教育并更新其哮喘防治知识，也是哮喘防治中不可缺少的一环节。 哮喘管理计划 - 6 部分 教育 评价和 监护 哮喘 避免诱因 急性发作的治疗计划 规律随访 Global Initiative for Asthma 建立个人诊治计划 支气管哮喘防治指南 1998年 9月 儿童哮喘防治常规（试行） 1998年 10月 GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA（ GINA） NHLBI/WHO 1998 初诊分级诊断 初治适级治疗 如控制不满意则升级治疗 症状控制至少三个月后降级治疗 四级哮喘治疗原则 1.教育病人配合哮喘管理计划并与医生成伙伴关系。 2.用临床症状、同时可能的话用客观的肺功能测量的方法来评估 和监测哮喘的严重程度。 3.回避或控制哮喘的触发因素。 4.制定管理慢性哮喘的的个体化医