清晨血压管理在CKD患者中的意义

清晨血压管理在CKD患者中的意义,目录,01,02,03,关注CKD需关注高血压,清晨血压管理对于CKD患者意义重大,氨氯地平平稳控制清晨血压，延缓肾病进展，心脑更获益,CKD疾病负担沉重：约60%的美国人，在其一生中会被诊断为CKD*,Zuber K, et al. JAAPA. 2014;27(9):37-46,*:CKD 3-5期,PATRIOTIC研究：老年CKD患者高血压患病率高达82%,PATRIOTIC研究：中国CKD高血压患者流行病学调查：患病率，认知率，治疗率,2009年中华肾脏病学会组织开展的全国CKD患者流行病学调查（PATRIOTIC研究）是一项全国性、多中心、横断面调查，由31个省、自治区和直辖市61家三级医院参与调查，本研究纳入PATRIOTIC研究中2,414名60岁CKD住院患者，旨在明确我国CKD伴高血压患者的流行病学特征,Cai G , et al. J Am Geriatr Soc. 2013 Dec;61(12):2160-7,中国因高血压死于慢性肾病、心血管疾病和糖尿病三大疾病的死亡负担居于世界首位,Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol.2014 Aug;2(8):634-47,因高血压死于三大疾病的死亡人数排名前十位国家：,中国、印度、俄罗斯、美国由于人口基数大和（或）疾病死亡率高，位居榜单前四位。1980-2010年，中等收入国家（如印度尼西亚）逐渐取代高收入欧洲国家（如英国）居于榜单前列。,全球代谢性危险因素与慢性病负担协作组对高血压、高血糖、高血脂和高体质指数（BMI）四种代谢性危险因素近30年来在全球慢性病负担中的作用进行了综合阐述。研究者采用贝氏多层次模型（Bayesian hierarchical model），对来自全球187个国家25岁以上人群的近千份数据进行了汇总分析,2010年全球因慢性肾病、心血管疾病和糖尿病三大疾病死亡的人群中，高血压是首要危险因素,Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol.2014 Aug;2(8):634-47,与无CKD患者相比，高血压可明显增加CKD患者心血管疾病的风险,本研究纳入5494例无卒中或心梗受试者，观察有或无CKD患者血压与卒中和心梗的关系结果显示，收缩压每增加10mmHg, 无CKD的男性受试者心血管风险增加16%；伴CKD的男性受试者心血管风险增加33%,Toyoda K, et al. Lancet Neurol. 2014 Aug;13(8):823-33,收缩压每增加10mmHg，心血管风险,1.16(95%CI 1.09-1.24),1.33(95% CI 1.151.53),无CKD男性,CKD男性,权威指南：严格控制血压是CKD伴高血压患者治疗的关键,严格控制血压，是延缓肾脏病变的进展，预防心血管事件发生风险的关键,KDIGO慢性肾病的血压管理临床实践指南20121,中国高血压防治指南20103,2013年ESH/ESC高血压治疗指南2,1. Kidney International Supplements. 2012; 2: 337-4142. Mancia G , et al. Eur Heart J.2013;34(28): 2159-22193. 中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管病杂志. 2011; 39(7):579-616,目录,01,02,03,关注CKD需关注高血压,清晨血压管理对于CKD患者意义重大,氨氯地平平稳控制清晨血压，延缓肾病进展，心脑更获益,Kario K, et al. Hypertension. 2010;56(5):765-73,人的血压存在24h生物节律，清晨时段血压达高值,清晨醒后46小时达高峰，白天血压高于夜间血压，凌晨23时血压最低,1. Redon J, et al. Fam Pract. 2012 Aug;29(4):421-62. Pickering TG. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):224-8,140/90mmHg,or,135/85mmHg,通常是清晨6:00到10:00,清晨阶段未服药前,清晨血压和清晨高血压的定义,清晨血压 指清晨醒后1小时内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后2小时或早晨6:00-10:00间血压。,清晨高血压,清晨时段，血压明显升高，心脑血管事件高发,未治疗高血压患者24小时动态血压,全天不同时间段心梗和卒中发生次数,Mike Mead, et al. Br J Cardiol. 2008;15:31-4,人的血压在24 h内呈现明显波动：早晨6点到10点，血压快速上升，夜间开始下降清晨血压升高与心血管事件之间关系密切：早晨9点急性心梗发生率是晚上11点的3倍，44%的缺血性卒中发生于清晨时段,血压晨峰升高与靶器官损害、心血管事件密切相关,卒中（缺血性和出血性）无症状脑梗死,白蛋白尿肾血管阻力,血管,止血功能异常血小板聚集,脑,心脏,肾,微血管功能障碍颈动脉内中膜厚度血管僵硬度血管炎症不稳定性斑块,心脏肥大舒张功能不全心肌梗死QTc离散度和间期冠心病,血压晨峰升高,Yano Y, et al. Curr Hypertens Rep. 2012;14(3):219-27,清晨高血压与患者肾功能下降显著相关,研究观察137例3-5期慢性肾病患者，清晨高血压与患者肾功能下降显著相关(P0.05）,Okada T, et al. Am J Nephrol. 2008;28(6):982-9,清晨血压比诊室血压更好预测糖尿病患者肾病风险,多元回归模型1,多元回归模型2,标准化偏回归系数,ADVANCED-J为多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究，入选228例患者，采用两种多元回归模型分析不同变量与UACR(尿蛋白肌酐比)的相关性结果显示，清晨血压比诊室血压更好预测糖尿病患者肾病风险（P0.0001）,Tanaka Y, et al. Hypertens Res. 2009 Sep;32(9):770-4,以降低清晨血压为目标调整降压治疗方案更有利于血压达标和靶器官保护,常规降压治疗主要降低日间血压但对夜间和清晨血压控制效果较差，通过调整降压药物联合治疗方案(清晨服用CCB/利尿剂，晚上服用ARB，睡前服用1阻滞剂)能使糖尿病肾病患者血压达标并有利于心肾功能改善,Kuriyama S, et al. Intern Med.2005;44(12):1239-46,治疗前,治疗后,清晨家庭血压,P=0.032,治疗前,治疗后,LVMI,P=0.062,治疗前,治疗后,尿蛋白排泄率,P=0.0001,治疗前,治疗后,PAI-1(纤溶酶原激活物抑制因子),P=0.023,正常值,清晨血压专家建议：清晨血压异常升高的危害严重,清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血压具有重要意义。清晨血压与动脉粥样硬化和左心室肥厚相关。清晨血压与肾脏损害也密切相关。清晨血压对心血管事件具有预测价值。清晨血压是卒中事件最强的独立预测因子。,中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5,清晨血压：提升血压管理质量的突破口,清晨血压的重要性,血压最高,事件高发,易忽略,清晨是24 h中血压最高的时段,清晨血压最容易被忽视,清晨是24小时中心脑血管事件最高发的时段,此时由睡眠转为觉醒，血压迅速升高,缺血性卒中风险是其他时段的4倍，心血管死亡风险比其他时段增加70%,患者就诊测量血压时，通常已错过了清晨时段,中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5,2014日本高血压指南指出：需关注患者清晨血压,对高血压患者，必须关注清晨血压！,Shimamoto K, et al. Hypertens Res. 2014;37:253-392,长效降压药物是控制清晨血压的根本,1. Yano Y, Kario K. Curr Hypertens Rep. 2012 Jun;14(3):219-272. Ogihara T, et al. Hypertens Res. 2009 Jan;32(1):3-107,控制清晨血压升高的根本途径是使用长效降压药物，如长效钙通道阻滞剂或肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。,Yano Y. Curr Hypertens Rep. 2012,对于清晨高血压，应该使用长效、作用持续24小时的降压药物。,日本高血压学会指南（JSH 2009）,清晨血压专家建议：选用半衰期长的长效药物控制清晨血压,中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中华心血管病杂志. 2014;42(9):721-5,目录,01,02,03,关注CKD需关注高血压,清晨血压管理对于CKD患者意义重大,氨氯地平平稳控制清晨血压，延缓肾病进展，心脑更获益,一项中国真实世界研究显示，氨氯地平清晨血压达标率显著高于其他CCB*,为探讨中国高血压患者清晨血压控制的现状，研究者收集了2187例早晨7点到10点于门诊就诊的高血压患者血压资料*结果发现，氨氯地平清晨血压达标率显著高于硝苯地平和非洛地平,氨氯地平,汪宇鹏, 等.中华心血管病杂志. 2013;41(7):1-3,Rahman M, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(6):989-1002,ALLHAT研究显示：氨氯地平平稳控制血压，显著延缓eGFR下降,ALLHAT研究为随机双盲、活性药物对照研究。入选患者为55岁以上合并危险因素的高血压患者，其中氨氯地平组治疗9048人，剂量为2.5-10mg/d，氯噻酮组治疗15255人，剂量为12.5-25mg/d，赖诺普利组治疗9054人，剂量为10-40mg/d下图是ALLHAT研究中对比第6年氨氯地平组、氯噻酮组与赖诺普利组患者肾功能的结果，结果显示，与氯噻酮组相比，氨氯地平组显著延缓eGFR下降,6年时氯噻酮组eGFR,6年时氨氯地平组eGFR,6年时赖诺普利组eGFR,基线eGFR 90,基线eGFR 60-89,基线eGFR 60,P0.001,P0.001,P=0.001,eGFR(mL/min/1.73 m2),eGFR: 估算肾小球滤过率,mL/min/1.73m2,氨氯地平联合治疗平稳控制血压，更多降低心血管死亡和全因死亡1,2,随机双盲研究，入选11506例高危高血压患者，其中1093例患者合并CKD服用氨氯地平5mg/d+贝那普利20mg/d(n=5744)或氢氯噻嗪12.5mg/d+贝那普利20mg/d(n=5762)，强制滴定至血压达标，随访2.9年结果显示：对于年龄65岁患者(n=7640)，氨氯地平联合组较利尿剂联合治疗组，降低肾脏病进展及心血管死亡或全因死亡的风险,心血管死亡及肾病进展复合风险,全因死亡及肾病进展复合风险,Bakris GL, et al. Lancet. 2010;375:1173-812. GuidanceforIndustryHypertensionIndication:DrugLabelingforCardiovascularOutcomeClaims. /Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/default.html,独特正电荷氨基侧链，半衰期长达35-50小时是氨氯地平平稳控制清晨血压的分子基础,1. 氨氯地平中文说明书2. Mol Pharmacol. 1992;41:315-321,苯磺酸氨氯地平的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离。,Hayashi k, et al. Circ Res. 2007 Feb 16;100(3):342-53,氨氯地平同时阻滞L/N双通道，均衡扩张出入球小动脉,氨氯地平同时作用于L,N-型通道,入球小动脉,出球小动脉,小结,CKD患者中高血压发生率相当高，严格控制血压是CKD伴高血压患者治疗的关键清晨高血压与心脑血管事件及肾功能恶化密切相关清晨血压具有简化血压管理且实践性强优点，是血压管理的重要抓手氨氯地平无论单药或联合均能有效控制清晨血压，延缓肾病进展，减少心脑血管事件氨氯地平平稳控制清晨血压，心肾显著获益氨氯地平真正分子长效，且能阻断L、N双通道,络活喜简明处方,商品名：络活喜通用名：苯磺酸氨氯地平片剂型：片剂包装规格：铝塑水泡眼包装，5mg：7片/盒，14片/盒，28片/盒；10mg：30片/盒。聚乙烯瓶包装，10mg：500片/瓶活性成分：苯磺酸氨氯地平适应症：1、高血压2、冠心病（慢性稳定性心绞痛、血管痉挛性心绞痛及经血管造影证实的冠心病）用法用量：成人通常本品治疗高血压的起始剂量为5mg，每日一次，最大剂量为10mg，每日一次。身材小、虚弱、老年、或伴肝功能不全患者，起始剂量为2.5mg，每日一次；此剂量也可为本品联合其它抗高血压药物治疗的剂量。治疗慢性稳定性或血管痉挛性心绞痛的推荐剂量是510mg，每日一次，老年及肝功能不全的患者建议使用较低剂量治疗，大多数患者的有效剂量为10mg，每日一次。治疗冠心病的推荐剂量为510mg，每日一次。在临床研究中，大多数患者需要10mg/日的剂量。禁忌症：对氨氯地平过敏的病人禁用本品。警告：无。药物相互作用：可能存在相互作用的药物有：辛伐他