血管活性药2017

,休克-血管活性药物选择,休克为内科急诊 以低血压和组织灌注不足为特点 导致不可逆细胞损伤和死亡 休克原因多种多样 心室功能不全 低血容量 炎症反应对血管的影响 治疗包括扩容，升压药物和病因治疗 应当选择何种升压药物？,分类,常见血管收缩药介绍,作用机制,多巴胺,低剂量,（1-2g/kgmin）肾、冠脉、肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加,（2-10g/kgmin）心率升高、心肌收缩力升高、心排量升高、体循环阻力增加不明显,中剂量,大剂量,10g/kgmin以上使全身动、静脉血管收缩20g/kgmin 时作用类似去甲肾上腺素,多巴胺,多巴酚丁胺,右旋多巴酚丁胺 阻断1左旋多巴酚丁胺 激动1都有激动的作用 正性的变时变力变传导 心肌收缩力 心排出量 传导性 心率,消旋,1、正性肌力作用正性频率作用2、较少引起心动过速，浓度过高（20ug/kg.min）,可引起心率增快。对心率和氧耗影响低于异丙肾3、增加心肌收缩力（1）的同时伴有左室充盈压的下降（2），具有剂量依赖性。改善左心功能作用优于多巴胺。4、增加每搏输出量同时，反射性周围血管扩张，动脉压一般不变。5、肾脏保护作用,多巴酚丁胺,强效的正性肌力药物。可加快心率，提高每搏量，并增加心肌血流量，也有明显的致心律失常作用，主要作用于小动脉及毛细血管具有极强效的血管收缩作用。,对肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著，对骨骼肌则呈现血管舒张作用。血压改变多为双相反应。,心肺复苏和过敏性休克的首选药，低心排综合征大剂量多巴胺无效时的二线药物。,肾上腺素,整体：BP心率减慢,1激动，心肌收缩，传导，心率 小剂量（0.4g/kgmin）,强受体激动剂,，收缩血管 (动脉和静脉） 但冠脉血管舒张，血流量增加,去甲肾上腺素,间羟胺,升压作用类似去甲肾上腺素，但作用较去甲肾上腺素弱、缓慢而持久BP心率减慢，略增加心肌收缩力，较少引起心律失常对肾血管的收缩作用较去甲肾上腺素弱对肾血管收缩作用较弱，故较少出现少尿或无尿状态，不发生组织坏死。产生耐受性,血管活性药物和肾功能,多巴胺3ug/kgmin 改善肾血流，保护肾功能,传统观念,循证医学方面，经过对58篇研究，2148病人的 meta-analysis:Kellum JA, M Decker J. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med. 2001 Aug;29:1526-31.结果发现多巴胺并不能降低急性肾功衰的发病率，透析使用率，和病人死亡率。,本文结论是：The use of low-dose dopamine for the treatment or prevention of acute renal failure cannot be justified on the basis of available evidence and should be eliminated from routine clinical use. 也就是说，小剂量使用多巴胺的对急性肾功衰的预防和治疗是没有依据的，应该从临床常规中去除。,结论,多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺及肾上腺素对严重感染患者肾功能的影响,中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）,去甲肾上腺素是一个强烈的受体激动剂，尽管它能迅速改善休克的血流动力学状态，但由于其强大的缩血管效应，仍然有可能减少内脏血流，导致灌注下降。,传统观念,越来越多的研究表明，去甲肾上腺素并不会损害肾功能，甚至可以改善肾功能。大剂量去甲肾上腺素虽然可以诱发急性肾衰竭，但只有直接注入肾动脉才会出现，且诱导所需剂量是普通用量的23倍，而临床常规使用剂量的去甲肾上腺素静脉注射并无此作用。理论上，去甲肾上腺素作为强效血管收缩药，在升压的同时可增加血管阻力，减少组织灌注，然而，与正常循环状态下不同，在休克及感染性休克等血管扩张情况下，去甲肾上腺素可通过增加外周循环阻力升高血压，从而增加脏器血流。,肾保护功能已被驳倒那么升压功能如何？,预后Kaplan-Meier 生存曲线无差异,不良反应 多巴胺组心律失常更多 以房颤为主 更多患者因严重心律失常停用试验药物,亚组分析 三个亚组间疗效无显著差异 心源性休克组：多巴胺治疗28天病死率稍高,脓毒性休克患者去甲肾上腺素和多巴胺均能通过收缩血管而升高MAP，与多巴胺相比，去甲肾上腺素对心率和SV的影响较小，却能更有效地改善脓毒性休克患者的低血压状态。研究显示，脓毒性休克患者使用去甲肾上腺素和多巴胺在2830d病死率无明显差别。但去甲肾上腺素组室性或室上性心律失常发生率明显低于多巴胺组，因此推荐去甲肾上腺素作为脓毒性休克患者的首选血管升压药物。对无快速心律失常风险或存在绝对或相对缓脉的脓毒性休克患者使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物。,中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）,2015 FICS专家建议：成人心源性休克的管理,心源性休克应使用去甲肾上腺素来维持有效灌注压。（强烈推荐）,2015 FICS专家建议：成人心源性休克的管理,多巴酚丁胺应被用于心源性休克时低心排血量的治疗。（强烈推荐）,2016年ESC心衰指南对心源性休克患者的治疗推荐如下：,2016专家共识建议：成人钙离子通道阻滞剂中毒的管理,CCB中毒引起血管扩张休克时优先使用去甲肾上腺素,国外急诊/重症相关专家小组,2016专家共识建议：成人钙离子通道阻滞剂中毒的管理,不推荐多巴胺,国外急诊/重症相关专家小组,2016实践建议：钙通道拮抗剂中毒,去甲肾上腺素是最适合用于CCB中毒导致的低血压,国外心血管相关专家