第六章拟胆碱药

药理学,第六章 拟胆碱药,药理学,1掌握毛果芸香碱的药理作用、临床应用及用药注意事项。 2熟悉新斯的明的药理作用、临床应用及禁忌证；有机磷酸酯类中毒机制及解毒药物的特点。 3了解有机磷酸酯类中毒的临床表现；其他拟胆碱药的作用特点。 4学会观察拟胆碱药的疗效及不良反应。 5具有根据患者体征诊断有机磷酸酯类中毒和抢救的能力。,第六章 拟胆碱药,学习目标,第六章 拟胆碱药,临床药物应用,李某，男，65岁。因左眼反复胀痛伴同侧头痛、视力下降2月，且日渐加重就诊。 诊断：急性闭角型青光眼 医生同时给予下列药物治疗： 2%毛果芸香碱；乙酰唑胺；20%甘露醇。 待炎症反应消退后择期手术。 请分析： 1医生为该患者使用毛果芸香碱的理论依据是什么？ 2患者用药期间应注意的问题有哪些？,第六章 拟胆碱药,第六章 拟胆碱药,拟胆碱药是一类作用与胆碱能神经递质ACh作用相似的药物。,一、胆碱受体激动药,M、N-R激动药,乙酰胆碱,是胆碱能神经末梢释放的主要递质，可直接激动M、N受体，呈现M样和N样作用，作用广泛，但性质不稳定，持续时间短暂，无临床应用价值。,卡巴胆碱,化学结构和药理作用与乙酰胆碱相似，但维持时间较长，全身用药不良反应多，目前主要用于治疗青光眼。,一、胆碱受体激动药,M、N-R激动药,醋甲胆碱,主要用于口腔黏膜干燥症、房性心动过速等，也可用于外周血管痉挛性疾病，如雷诺病及血栓闭塞性脉管炎等。,氯贝胆碱,主要用于术后腹气胀、尿潴留以及其他原因所致的胃肠道或膀胱功能异常。也可用于口腔黏膜干燥症。,一、胆碱受体激动药,毛果芸香碱,1.对眼的作用（1）缩瞳（2）降低眼压（3）调节痉挛2对腺体的作用 腺体分泌增加,【药理作用】,M-R激动药,一、胆碱受体激动药,缩瞳兴奋瞳孔虹膜括约肌上的M受体，使虹膜括约肌收缩，瞳孔缩小。,M-R激动药,毛果芸香碱,一、胆碱受体激动药,降低眼压瞳孔括约肌向中心方向收缩，使前房角间隙扩大，巩膜静脉窦扩大，而使房水回流畅通，降低眼压。,M-R激动药,毛果芸香碱,一、胆碱受体激动药,调节痉挛,远物,近物,M-R激动药,毛果芸香碱,一、胆碱受体激动药,1青光眼 首选2虹膜炎 与扩瞳药交替使用3M受体阻断药中毒,【临床应用】,【不良反应及注意事项】,为避免药液经鼻泪管吸收，滴眼时应注意压迫内眦；过量可出现M受体过度兴奋症状，可用阿托品解救。,M-R激动药,毛果芸香碱,二、抗胆碱酯酶药,易逆性抗胆碱酯酶药,新斯的明,二、抗胆碱酯酶药,1.对骨骼肌兴奋作用最强2.对胃肠道、膀胱平滑肌作用较强3.对心脏、腺体、支气管平滑肌、眼部、血管等作用较弱,【作用特点】,抑制胆碱酯酶活性直接激动骨骼肌的NM受体促进运动神经末梢释放乙酰胆碱,机制,二、抗胆碱酯酶药,1重症肌无力 首选2阵发性室上性心动过速3术后腹气胀和尿潴留4非除极化型肌松药及阿托品中毒,【临床应用】,【不良反应】,过量可引起恶心、呕吐、腹痛、心动过缓、肌震颤等。中毒时可引起“胆碱能危象” 禁用于机械性肠梗阻、尿路梗阻和支气管哮喘患者。,易逆性抗胆碱酯酶药,新斯的明,17,重症肌无力 是一种神经肌肉接头传递功能减退的自身免疫性疾病，多见于30岁以下的女性。主要特征是骨骼肌进行性无力，表现为眼睑下垂，肢体无力，咀嚼和吞咽困难，严重者可致呼吸困难。,二、抗胆碱酯酶药,二、抗胆碱酯酶药,二、抗胆碱酯酶药,二、抗胆碱酯酶药,临床药物应用,患者，女，15岁。近期因学习压力大，与母亲争吵后产生轻生念头，误服300ml未知液体。10分钟后，出现腹痛、呕吐等症状，家人迅速送往医院抢救。入院时，患者瞳孔缩小、口吐白沫、牙关紧闭、面色发灰、全身颤抖，并出现呼吸衰竭和昏迷症状。体格检查：颜面青紫，肺部听诊湿啰音，心前区听诊未及病理性杂音。急查血气：pH 723，PaO2 46mmHg，PaCO2 27mmHg，HCO3- 18mol/L， 抽血测全血胆碱酯酶活力为24%。急诊CT检查示大脑白质有一密度减低区域，急诊洗胃、给予阿托品、氯解磷定治疗。呼吸机辅助呼吸，经治疗病情好转。 请分析： 1对该患者的诊断是什么？有何依据？ 2该患者的病情处于何种严重程度？ 3请说明医生用药的依据。,农业杀虫剂类：敌敌畏(DDVP)、对硫磷(1605)、 内吸磷(1059)、甲拌磷(3911)、 敌百虫、马拉硫磷(4049)、乐果 战争毒气：沙林、梭曼、塔崩等 称神经毒气,二、抗胆碱酯酶药,有机磷酸酯类,难逆性抗胆碱酯酶药,二、抗胆碱酯酶药,【中毒机制】,【中毒途径】,难逆性抗胆碱酯酶药,有机磷酸酯类,【中毒表现】,轻度中毒： 以M样症状为主：瞳孔缩小、视力模糊、流涎、口吐白沫、大汗淋漓、恶心、呕吐、腹痛和腹泻大、小便失禁、心率减慢、血压下降; 中度中毒： M样症状+N样症状：骨骼肌震颤，呼吸肌麻痹而死亡，心动过速、血压升高; 重度中毒： M样症状+N样症状+中枢症状（先兴奋后抑制）：兴奋不安、谵妄及全身肌肉抽搐，进而由过度兴奋转入抑制，出现昏迷、呼吸中枢麻痹。,二、抗胆碱酯酶药,难逆性抗胆碱酯酶药,有机磷酸酯类,1. 迅速清除体内毒物 2.对症复苏：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 3.应用解毒药：尽早、足量、联合和反复应用特效解毒药 M受体阻断药：阿托品，直到患者M样症状消失或出现“阿托品化” 胆碱酯酶复活药：解磷定，恢复胆碱酯酶活性,【中毒表现】,二、抗胆碱酯酶药,难逆性抗胆碱酯酶药,有机磷酸酯类,可迅速缓解M 样症状，对中枢及骨骼肌无效。,阿托品的作用特点,及早、反复、足量使用，直至出现阿托品化指征。,剂量可超过极量。解救有机磷中毒又发生阿托品过量时不能用新斯的明解救。,对中重度中毒应与胆碱酯酶复活药合用。,“阿托品化”指征：瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快（90100次/分）和肺湿啰音消失。,二、抗胆碱酯酶药,胆碱酯酶复活药作用机制： 1.恢复胆碱酯酶活性：与磷酰化胆碱酯酶夺取磷酰基团，使结合型胆碱酯酶游离而复活。 2.与游离的有机磷酸酯类直接结合，形成无毒的磷酰化解磷定经肾排泄，避免继续中毒。,二、抗胆碱酯酶药,难逆性抗胆碱酯酶药,有机磷酸酯类,可迅速缓解N样症状；对中枢症状也有一定改善作用；但对M样症状疗效差。,氯解磷定作用特点,及早、反复、足量使用，患者病情稳定48小时后停药。,剂量过大也可抑制胆碱酯酶，加重有机磷酸酯类中毒程度，故应控制剂量。,用于各种中重度有机磷酸酯类中毒患者。可肌内或静脉注射。,二、抗胆碱酯酶药,1.敌百虫口服中毒时，不能用碱性溶液洗胃，因敌百虫在碱性溶液中可变成毒性更强的敌敌畏；也不能用肥皂清洗皮肤；对硫磷中毒者忌用高锰酸钾洗胃，否则氧化成毒性更强的对氧磷。 2.解磷定解救内吸磷、马拉硫磷、对硫磷的急性中毒效果较好；敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差；对乐果中毒无效。 3.阿托品及解磷定应及早