房颤危险分层与抗凝策略

房颤危险分层与抗凝策略,东莞市寮步镇社区卫生服务中心 张棉球,2017-8-17,梁XXX，男性，74岁，有高血压病史20多年，糖尿病史5年多，近2年体检心电图结果提示：心房纤颤。长期服阿司匹林治疗作血管性疾病的一级预防。A.继续服用B.改为华法林 依据？,华法林的临床应用,目录,华法林的监测,华法林的临床应用及监测,华法林的临床应用:VTE（DVT、PE）,华法林的临床应用:非瓣膜病心房颤动,危险分层-CHADS2评分新拓展,老,新,2分口服抗凝药治疗,非瓣膜病房颤研究荟萃分析显示： 使卒中的相对危险度降低64， 全因死亡率显著降低26。,华法林在中国的房颤患者中不超过10。,2013华法林抗凝治疗的中国专家共识,华法林在临床中治疗率较低的原因,治疗窗窄剂量变异性大与其他药物及食物相互作用需要实验室监测高估了华法林的出血危险华法林抗凝作用的重要性认识不足.,2013华法林抗凝治疗的中国专家共识,华法林的临床应用:心脏瓣膜病,华法林的临床应用:心腔内血栓形成,华法林的剂量和监测,初始剂量：1.建议中国人的初始剂量为13mg(国内华法林主要剂型为2.5mg和3mg)，可在24周达到目标范围。2.某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。,华法林的剂量和监测,初始剂量：3.如果需要快速抗凝，如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5d以上，即在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2d以上时，停用普通肝素或低分子肝素。,华法林的剂量和监测,剂量调整：一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。 INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20，调整剂量后注意加强监测。INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1-2周。剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。,华法林的剂量和监测,抗凝强度的监测（INR）,华法林的剂量和监测,华法林抗凝强度的评价采用INRINR是不同实验室测定的PT经过实验室敏感指数(Local ISI)校正后计算得到不同实验室测定的INR具有可比性,华法林的剂量和监测,抗凝强度：华法林最佳的抗凝强度为INR 2.03.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议INR2.0的抗凝治疗。,华法林的剂量和监测,监测频率：【住院患者】口服华法林23 d后开始每日或隔日监测；INR达到治疗目标并维持至少2天；1周监测1次，根据情况可延长；出院后可每4周监测1次。,华法林的剂量和监测,监测频率：【门诊患者】稳定前应数天至每周监测一次；稳定后，可以每4周监测一次；服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测一次。,华法林的不良反应,(1)出血：轻微出血：严重出血：最严重：颅内出血在非瓣膜病房颤患者的前瞻性临床研究中，华法林目标为INR 23时严重出血的发生率为每年1.43.4，颅内出血的发生率为0.40.8。,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险,1,2,出血风险增高,纠正增加出血风险的可逆性因素,不应将出血危险因素视为抗凝治疗禁忌证,血栓栓塞风险增高,注意,(2)非出血不良反应：罕见的不良反应：急性血栓形成皮肤坏死和肢体坏疽。 通常在用药的第38天出现骨质疏松血管钙化。,华法林的不良反应,INR异常和(或)出血时的处理,关于VitmingK1,VK1的副作用包括面色潮红、头晕、心动过速、低血压、呼吸困难和出汗。VK1不应肌注给药。可口服、皮下、静脉注射，静脉注射应注意毒性反应，速度应控制在1mg/min以内。多数病人，静脉用药INR在68小时内明显下降，升高的INR可在1224小时内矫正。VK1的半衰期短于华法林，有时需要重复应用，严重出血VK1应和因子II、VII、IX和X的浓缩物配合应用。,病例一,梁XXX，男性，74岁，有高血压病史20多年，糖尿病史5年多，近2年体检心电图结果提示：心房纤颤。长期服阿司匹林治疗作血管性疾病的一级预防。A.继续服用B.改为华法林 依据？,危险分层-CHADS2评分新拓展,老,新,2分口服抗凝药治疗,非瓣膜病房颤研究荟萃分析显示： 使卒中的相对危险度降低64， 全因死亡率显著降低26。,2013华法林抗凝治疗的中国专家共识,病例一,梁XXX，男性，74岁，有高血压病史20多年，糖尿病史5年多，近2年体检心电图结果提示：心房纤颤。CHADS2评分2分，改为华法林防卒中治疗。处方药量为A. 2.5mg/天B. 4.5mg/天C. 5mg/天,华法林的剂量和监测,初始剂量：1.建议中国人的初始剂量为13mg(国内华法林主要剂型为2.5mg和3mg)，可在24周达到目标范围。2.某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。,病例一,梁XXX，男性，74岁，有高血压病史20多年，糖尿病史5年多，近2年体检心电图结果提示：心房纤颤。CHADS2评分2分，处方华法林2.5mg/天防卒中治疗。如何监测抗凝效果？A. INR值1.52.0B. INR值2.03.0C. INR值3.03.5,2017/11/1,华法林的剂量和监测,抗凝强度：华法林最佳的抗凝强度为INR 2.03.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议INR2.0的抗凝治疗。,病例一,梁XXX，男性，74岁，有高血压病史20多年，糖尿病史5年多，近2年体检心电图结果提示：心房纤颤。CHADS2评分2分，处方华法林2.5mg/天防卒中治疗。如何监测INR的频率？A. 4天监测一次B. 每周监测一次C. 每4周监测一次D. 每3个月监测一次E. 以上都可,2017/11/1,华法林的剂量和监测,监测频率：【门诊患者】稳定前应数天至每周监测一次；稳定后，可以每4周监测一次；服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测一次。,病例二,陈XXX，女性，64岁，有风湿性心脏病20多年，植入机械瓣膜5年多，长期服华法林2.5mg/天治疗。最近监测INR值4.0，如何处理？A. 华法林减量，1-2天后复查INRB. 停服华法林1次，1-2天后复查INRC. 寻找INR升高的原因D. A+CE. A+B+C,2017/11/1,INR异常和(或)出血时的处理,华法林应用的注意事项,2013华法林抗凝治疗的中国专家共识,见表1,华法林与药物、食物的相互作用,患者,牙血、鼻血、血痰、呕血,黑便、浓茶尿,相对固定食谱,牙刷柔软、避免损伤皮肤,避免酗酒,戒烟,骨盆痛、头痛、头晕,皮肤改变：黄染、紫癜,恒定服药时间,不擅自改变药量、品牌,不擅自合并用药,准备怀孕,其他不适就诊,正在怀孕,接种流感疫苗,发热、气候热,营养不良 腹泻,病例三,梁XXX，男性，68岁，因牙齿松动，口腔科医生建议拔除，来咨询是否需要停用华法林，如何处理？应该术前5天停用华法林不需要停药,2017/11/1,华法林的临床应用:特殊情况下的治疗,正在接受华法林治疗的患者在外科手术前需5天暂时停药，并应用肝素进行桥接。桥接治疗是指在停用华法林期间短期应用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治疗方法。,外科围手术期的处理,华法林的临床应用:特殊情况下的治疗,外科围手术期的处理,根据血栓栓塞的危险程度可采取不同的方法：进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物或术前2 3 d停华法林。,病例四,张女士，因风湿性心脏病，植入机械瓣膜，因怀孕2周，来咨询是否需要停用华法林，如何处理？建议停药不需要停药,2017/11/1,华法林的临床应用:特殊情况下的治疗,妊娠期间抗凝,华法林能通过胎盘并造成流产、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠最初3个月华法林相对禁忌。肝素不通过胎盘，是妊娠期较好的选择，但是费用较高。,华法林的临床应用:特殊情况下的治疗,妊娠期间抗凝,妊娠期间有几种治疗选择： 妊娠全程应用普通肝素或低分子肝素。 妊娠全程应用华法林，分娩时应用普通肝素或低分子肝素。 妊娠前期应用肝素，而中后期应用华法林，直至分娩前再 转换为普通肝素和低分子肝素。,病例四,张女士，因风湿性心脏病，植入机械瓣膜，产后恢复用华法林，适合哺乳吗？适合不适合,2017/11/1,华法林的临床应用:特殊情况下的治疗,出血性卒中后的治疗,如果患者有原发性颅内出血病史通常