避孕方法的选择

,节育技术研究进展与女性生殖健康,廿世纪末，国际上出现了“生殖健康”的概念，为我国计划生育事业的发展提供了有益的经验。,生殖健康的定义（ WHO ）,- 能够有满意且安全的性生活；- 有生育能力，且能安全妊娠并生育健康婴儿- 能够调节自己的生育而不危害健康 总之不仅生殖过程没有疾病和失调，并且是身体、生理和社会的完好状态，在此状态下完成生殖过程。,现代社会妇女生理和生育状况 的变化,初潮年龄 生育次数 哺乳时间 一生月经周期数 绝经年龄 （ 50 + 400 +）,生育状态变化产生的影响,- 避孕需求大大增加- 非意愿妊娠和人工流产率居高不下- 与月经相关的疾病更为常见,现 状,全球每年 180106 妊娠 75 106 非意愿妊娠（40% 计划外） 45 106 次流产（25% 妊娠） 20 106 次不安全流产全球每年 孕产妇死亡人数585000 不安全流产中7万例死亡 围产儿死亡760万 2亿5千万性传播性疾病新发病例 85%的分娩、95%的围产儿死亡、99%孕产妇死亡是发生在发展中国家,现 状,全球每天100X106 性交行为 91万人受孕 50%计划外妊娠 15万次流产 1/3 不安全流产全球每年 孕产妇死亡人数58万 不安全流产2,000万例（7万例死亡） 围产儿死亡760万 2亿5千万性传播性疾病新发病例 85%的分娩、95%的围产儿死亡、99%孕产妇死亡是发生在发展中国家,SOHU网上调查(2002年9月),10857位女性参与了本次调查: 年龄 所占比例 2年取出困难率明显增加 对围绝经妇女应加强取器宣传!绝经2年的妇女，如无症状，医疗监护 下，对取器采取不积极的原则： 流行病学显示，绝经后取与不取，肿瘤 及感染的发生无明显差别,研究新型IUD的目标,有效安全放置时间长,副作用少放取方便经济,OC的出现,- 标志着现代避孕法（安全而有效）的出现，并为人们所接受；- 翻开了女性生殖健康、性别平等和社会地位提高的新篇章；- 奠定了“个人生育控制”作为“人权之一”的基础。,50年代末口服避孕药的问世被誉为节育技术的一次革命，它打破了以往只能靠手术节育或放置宫内节育器，或性生活时采取避孕工具、杀精药，或是更原始的节育方法如禁欲，体外排精、安全期避孕等。口服避孕药这一新的突破，改变了整个节育技术、计划生育的形势。肖碧莲 中华妇产科学 第2423页,目前，全世界共有4亿育龄人群 采用计划生育措施，其中1/6（7千万） 服用OC。,甾体激素避孕药的研究内容,各种化合物的结构与功能、药理、毒理、 内分泌、生殖生理、生化免疫.避孕效果与副作用宗旨 提高效果，降低副作用与并发症,避孕药研究进展（1）,降低剂量 以最小有效剂量达到同样 避孕效果合成新的孕激素 强效，降低用量改变用药途径与剂型 缓慢恒定释放 微量避孕药研制新的探亲、事后片与催经止孕剂哺乳期用药,理想OC的特点,- 高度有效- 无严重副作用或并发症- 不需医学监护- 可逆行强（停药后生育恢复迅速） - 经济，易于正确使用- 与性生活无直接关联,OC使用与人流之间的关系,1544岁妇女使用COC（%）OC(%),1544岁妇女人流率(),法国,英 国,澳大利亚,瑞典,美国,日本,36,5.1,30,28,28,23,9,1,13.3,14.2 16.6,19.8,28.0,84.0,荷兰,复合型OC（COC）避孕效果好,大规模临床试验的意外妊娠为 0.0 - 0.4/100妇女年（生命表统计）,雌激素成分:E-维持内膜，防止突破性出血；协同 孕激素抑制垂体。P-抑制垂体分泌促性腺激素；从而抑 制排卵。,复合型口服避孕药 （ COC ）,激素避孕制剂的非避孕益处是避孕方法知情选择的一个重要内容。,COC的治疗作用,1.月经过多 9.内异症,腺肌症2.功血（简单型增长过长）10.子宫肌瘤 3.高促性腺素闭经 11.多毛症,痤疮4. PCOS 12.围绝经期的应用5.卵泡发育缺陷 6.黄体功能不足 7.经前综合症 8.原发性痛经,COC的其他益处,- 减少卵巢癌和子宫内膜癌的发生- 减少异位妊娠- 减少缺铁性贫血- 减少急性盆腔炎- 减少良性乳房包块和良性卵巢囊肿- 可能减少类风湿性关节炎 - 可能减少甲状腺疾病,COC副作用,雌激素相关的副作用,孕激素相关的副作用,恶心、乳房触痛、头疼、静脉系统如静脉血栓与雌激素剂量较高有关,痤疮、多毛、体重增加、脂代谢和糖代谢异常、心肌梗塞和中风等，与孕激素对雄激素受体亲和力有关,现代口服避孕药,- 含有低剂量雌激素和高选择性孕激素- 研究最为透彻的药物之一- 与其它现代药物一样，1550岁年龄组可以长期安全服用- 与其它药物相比，有更多的资金继续投入其研究,目前国内外常用的COC,代表药 EE g 孕激素 g 1号 35 炔诺酮 600 2号 35 甲地孕酮 1000 复方左炔诺孕酮 30 左炔诺孕酮 150 Marvelon 30 去氧孕烯 150 ? Mercelon 20 去氧孕烯 150 Minulet 30 孕二烯酮 75 Harmonet 20 孕二烯酮 75 Diane35 35 醋酸环丙孕酮 2000 Cilest 35 炔诺肟脂 ( 诺孕脂 ) 250 ? Yasmin 30 屈螺酮 3000 三相片（DES、GSD、NGM、LNG等 ）,新型孕激素的特点,强P活性、弱T活性抑制排卵作用强，可减少剂量及副作用对脂代谢影响小，使HDL/LDL升高、保护心脏,Drospirenone,- COC中一种新型的孕激素成分- 17-spirolactone(螺旋内酯)的衍生物- 抗盐皮质激素作用非常类似天然孕酮- 与孕酮受体和盐皮质激素受体亲和力高， 与雄激素受体亲和力低（类似孕酮）- 不与糖皮质激素受体结合（不似孕酮）,COC适应症 无生育欲望的已婚妇女 有性生活的未婚妇女 新婚夫妇无不孕危险因素者 绝经前期人流术后 慎用：脂代谢异常、糖代谢异常者慎用，肾移植环孢素者,COC禁忌症 严重心肺功能不全 肝、肾功能不全 静脉血栓史 冠心病、中风 乳房癌、子宫内膜癌、其他激素依赖性肿瘤 肝癌、肝腺瘤 子宫出血原因不明 可疑妊娠 35岁以上吸烟的女性,哺乳期避孕药,单一孕激素，不经乳汁分泌： 狄波普维拉针剂、 ST-1435皮下埋植剂、 孕酮埋植剂埋入臀部，不影响乳汁 分泌量及母婴健康,避孕药缓释系统（1）,皮下埋植剂阴道药环含药IUD长效混悬剂和微囊剂避孕针透皮贴剂,避孕药缓释系统（2）,避孕药+无活性载体（缓释剂）两类缓释剂特点： 非生物降解医用硅橡胶，需取出 生物降解多聚化合物，与药物混合， 逐渐降解为单体后吸收及消除， 如聚乳酸、聚己酸丙酯等,避孕药缓释系统（3）,缓释系统特点：药物透过包膜或多聚物的量与壁的表 面积成正比，与厚度成反比持续、恒定释放（零级释放），与存留 药物浓度无关有效、简便、全身副作用小、局部刺激 小、安全、可随时取放,避孕药缓释系统（4）,缓释避孕机理E+P ：抑制排卵单一孕激素 ： 抑制排卵率 4050%； 有排卵时黄体功能不足； 宫颈粘液少、稠； 内膜抑制,米非司酮研究 （1）,干扰月经及抗早孕 新型避孕药： 阻止卵泡发育、抑制排卵 干扰子宫内膜、影响着床 给药方式： 卵泡期给药（25mg/日，D11421 +炔诺酮） 黄体期给药（200600mg，一次性） 每周一次（低剂量）,米非司酮研究（2）,抗早孕 配伍PG，药物流产中期引产 配伍PG紧急避孕治疗妇科病：子宫肌瘤、子宫内膜 异位症、子宫腺肌症等,事后药与紧急避孕,1. 大量E+P : 复方短效OCs2. 单一孕激素：左炔诺酮（如毓停）3. 抗孕激素：米非司酮4. 抗促性腺激素5. 抗孕酮合成类环氧司坦（epostane）6. LHRH类似物7. IUD,紧急避孕机理与药物应用时间有关,1. 排卵期：抑制或延迟卵泡发育及排卵、干扰受精卵运行；2. 月经中期：干扰黄体功能和受精卵运行；3. 黄体期：溶黄体、影响内膜发育；4. 均可引起受精卵与子宫内膜发育不同步。5. IUD紧急避孕机理：阻止受精卵着床；铜离子直接杀精作用(用铜IUD更好)；副作用：可能发生PID、STD、EP等。 紧急避孕失败并非终止妊娠的指征， 但对任何妊娠的预后均不能保证。,前列腺素引产注意事项,瘢痕子宫宜用小剂量用药24 小时未娩，宫颈成熟不好，尤其 初产妇切忌盲目加大剂量遇强直宫缩及时处理低热不需处理，高热支持疗法吸烟及心脏病慎用前列磺酮,紧急避孕禁忌症：,药物可疑妊娠、血栓塞史 及偏头痛。 IUD可疑妊娠及异位妊娠史。,免疫避孕,抗生育疫苗： 精子抗原、透明带抗原、 激素抗原等要求： 免疫效价高，不需多次免疫； 抗妊娠而无副作用； 妊娠可逆转则更为人接受,避孕套与STD防治,宣传和推广condom 的应用双重作用：好的避孕，好的STD防治面向青少年服务及男性参与配合外用杀精剂女用避孕套对防止STD似更好,药物流产（1）,米非司酮抗早孕环节： 主要作用子宫蜕膜水平： 内皮坏死及间质血管水肿 滋养细胞坏死 内源 PG产生 HCG分泌 子宫收缩 ,药物流产（2）,米非司酮抗早孕环节：软化宫颈：使宫颈胶原分解酶活性增强 胶原纤维分解、排列疏松宫颈 伸屈性加强宫颈变短、扩张兴奋子宫肌：诱发宫缩、增强子宫对PG 敏感性（服药后3648小时）,药物流产（3）,前列腺素制剂： 1. 吉米前列腺素（PG E1 , ONO-802）:宫缩 作用强、胃肠反应小、低温保存、价高 2. 前列磺酮（PF E2）: 宫缩作用强，心血管病慎用 3. 卡孕栓（PG F2a）: 作用强、胃肠反应大 4. 米索前列醇（PG E1）: 最理想,药物流产（4）,PG抗早孕作用环节： 溶黄体、收缩平滑肌 蜕膜坏死 内源PG产生,计划生育的优质服务,提倡避孕方法的知情选择提供计划生育的优质服务: - 提供多种避孕方法 - 提供足量、可靠的信息 - 较高的技术服务能力 - 服务的可能性、适应性和连续性 - 较好的人际交流技巧,避孕方法适用性分级标准,1级：避孕方法对这种情况无限制。2级：避孕方法使用的益处大于理论上或 已证实的危险。3级：理论上或已证实的危险大于避孕方法 的优点。4级：使用避孕方法对健康有不可接受的危险。,分级标准的临床应用,分级 具有临床判断能力 临床判断能力有限 1 在任何情况下均 可使用 可适用这种方法 2 通常可以使用这种方法 可使用 3 除非其他方法不能提供或不被 不使用 接受，一般不推荐使用这种方法 4 不适用这种方法 不使用,避孕方法的选择（1）,新婚夫妇：避孕套、杀精药、COC，( IUD? )；产后哺乳：POCs（POP、DMPA、Norplant）、 IUD、避孕套 ；产后未哺乳： COC、 POCs、IUD、避孕套 ；已有1子女：IUD、COC、避孕套 ；已有2个子