危重病情判断和急诊工作方法

危重病情判断和 急诊工作方法,2009.4. 兰州大学第一医院急诊科 褚 沛,2017/11/2,2,前言,急诊是富有挑战性的工作，急诊病人常为诊断不明，病情变化迅速，有时难以预料，特别对低年资医师，更感困惑。 急诊工作的核心是对危重病人的病情判断。,2017/11/2,3,2017/11/2,4,急诊抢救固然是急诊的重点工作。 对明确的危重抢救病人，如来诊时就昏迷、休克，经过努力抢救，即使病人死亡，家属都能理解。 但对来诊时貌似“轻症”的病人，而最后死亡，家属对此类病人的死亡往往不甚理解，常酿成医疗纠纷。,2017/11/2,5,2017/11/2,6,为此我们提出“潜在危重病”和“真正危重病”的概念，使急诊一线医师引起重视，并根据初始临床表现提出判断危重病情的指征。同时根据我国国情，提出我国急诊的一些工作方法 。,2017/11/2,7,2017/11/2,8,所谓“潜在危重病”通俗地说，就是“走着进来，抬着出去”的病人，是医疗纠纷的焦点。 避免医疗纠纷最重要的是吃透病情。 “急诊工作不求有功，但求无过。”,2017/11/2,9,2017/11/2,10,一、危重病情判断,急诊医师对所面对的每个病人，必须要有三个判断： （1）即死的还是非即死的； （2）致死的还是非致死的； （3）器质性的还是功能性的。 如果是即死的病人，就不能慢条斯理地问病史，而应立即给氧、建立静脉通道等抢救措施，否则就可能发生纠纷。,2017/11/2,11,内科,外科,妇科,儿科,急诊院前急救急诊科处理,0时刻？,0时刻,发病、急性加重、被发现的时刻,2017/11/2,12,2017/11/2,13,诊治与病情的关系：危重病人首先抢救生命体征，而暂不力求诊断；如为轻症病人，则先确诊后再给治疗；如病人来诊时表现长吸气或双吸气，即为濒死； 如血压为0/0、瞳孔不等大表示极危重。（见图）,2017/11/2,14,2017/11/2,15,危重病情的指征如下：,1.昏迷或意识障碍 昏迷病人都会意识到病情危重，老年人要考虑脑血管病、糖尿病合并高渗性昏迷或酮症酸中毒、低血糖昏迷、安眠药中毒、CO中毒等；年轻人要考虑颅内感染（发热）、中毒（不发热）。,2017/11/2,16,而在留观过程中病人意识障碍，包括精神症状、谵妄应意识到病情危重。如肺炎并脓毒症、肝脓疡，其它有胰性脑病、酒精戒断、肝性脑病、尿毒症、脑梗塞、垂体功能减退、结核等。,2017/11/2,17,2.呼吸困难 为最常见的一种危重指征，在四（五）大生命指征中HR或P和Bp量化概念很明确，如收缩压250或60mgHg，心率160或40次/分，都能意识到病情危重程度，但T、R和Spo2的量化概念，不如以上二个指征明确。而呼吸困难（喘憋）是极常见的危重指征。,2017/11/2,18,呼吸次数（次/分） 正常 1417 20 SIRS 22 2125 ARDS？ 25 2530 ARDS 35 3540 40,2017/11/2,19,（1）端坐呼吸常见是急性左心衰竭、哮喘或气胸。老年人突然端坐呼吸常为急性左心衰竭；哮喘有既往史；年轻人突然端坐呼吸应多考虑张力性气胸。（2）呼吸困难最常见病因不是肺而是心脏疾病，即心力衰竭等。,2017/11/2,20,（3）最危急的病因是气道阻塞。 如有鼾声表示阻塞在咽部，多见于重症脑血管病深度昏迷的病人，此类病人由于原发病不能治愈，最终预后不良，但保持呼吸道通畅，仍为急救措施之一。 如有喉喘鸣表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，这多数可抢救成功。,2017/11/2,21,（4）诊断呼吸困难时应首先排除气胸、胸腔积液和心包积液。因为此类呼吸困难的处理和功能障碍性呼吸困难（心力衰竭和呼吸衰竭）的处理有原则的区别，心衰和呼衰病人给血管扩张剂原则上不会大错，而如气胸或胸腔、心包积液则应胸腔、心包穿刺方能缓解症状。,2017/11/2,22,（5）肺炎合并呼吸困难提示病变广泛，胸片示“白肺”或合并ARDS。在这些病例中，有的在病情危重前几天，已有呼吸困难，但均输液后放回家。（6）肺梗塞发病率，据统计美国65万人年，尸检60%，误诊70%，是住院病人的第三位死因。,2017/11/2,23,（7）呼吸肌麻痹所致呼吸困难，其表现和上述呼吸困难不同，表现不出呼吸急促，而只是病人自感憋气，如低钾血症、重症肌无力、有机磷中毒中间综合征、格林巴利综合症和脑干病变等，对这些病人应重视其主诉，必要时监测Spo2或做血气分析检查。,2017/11/2,24,（8）其它如尿毒症合并呼吸困难提示肺水肿或尿毒症肺；严重贫血合并呼吸困难提示左心衰竭，且极难挽救；腹痛合并呼吸急促提示重症胰腺炎可能。,2017/11/2,25,3.休克征其表现为血压下降，四肢厥冷，少尿。想到休克，诊断休克，何类休克，何等程度的休克。年轻病人，平素体健，又有呕吐腹泻病史，常为低血容量性休克，可迅速纠正；而长期卧床的病人伴随休克，可能是终末性肺炎等所致。,2017/11/2,26,4.脑干征兆眩晕者多为椎基底动脉供血不足，但少数为脑干或小脑病变。脑干征兆是在上述病情基础上，有咳痰不畅、饮水发呛等球麻痹症状，或有眼震、动眼神经麻痹体征，急诊科医师应掌握这些致命性神经系统检查法。眩晕、头疼者一般要做头颅CT。,2017/11/2,27,5.腹胀 在急诊所见的腹胀，不外肠道积气（气胀）或腹腔积液（水胀），两者都是危重的病征。 肠道积气多见肠麻痹或称假性肠梗阻，是胃肠功能衰竭，可称肠休克，相当于心力衰竭、呼吸衰竭，可能更有甚之，可谓MODS表现之一，治疗相当困难。 急症病人合并腹腔积液常见于重症胰腺炎、宫外孕、继发性或原发性腹膜炎，其中多发性浆膜腔积液应引起重视。,2017/11/2,28,6.血液病危象我们设定的标准是，血红蛋白30g/L；白细胞1.0109/L或100.0109/L；血小板10.0109/L。,2017/11/2,29,7.抽搐 应视为危重症之一，如不能控制，最终致死。常见于脑血管病、继发性癫痫、尿毒症、肺心病、肝性脑病、缺血缺氧、颅内压增高、高渗昏迷、低血糖、中暑、颅内感染、某些药物中毒（如三环类抗抑郁药、氯丙嗪、安定类、巴比妥类等）、毒品中毒、重度有机磷农药中毒、灭鼠药（毒鼠强等）中毒等。,2017/11/2,30,8.苍白 为交感神经亢进血管收缩或贫血。 育龄妇女突然面色苍白来诊，多应考虑宫外孕。 如胸痛、腹痛病人伴面色苍白，说明严重疼痛刺激交感神经所致。,2017/11/2,31,9.大汗 也为交感神经亢进所致，如上所述，胸痛、腹痛病人伴有大汗，也说明刺激交感神经程度较重，特别是老年病人，对疼痛刺激的反应迟钝。,2017/11/2,32,10.宫外孕 三个不一定：结婚与不结婚，绝育与不绝育，月经正常与不正常； 二个一定：腹膜刺激征（腹软、压痛、反跳痛），苍白； 一个肯定：血色素进行性下降。,2017/11/2,33,11.焦虑或烦燥不安为意识障碍的一种，呻吟不息为病人对疾病的反应，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重（尿潴留、心衰、呼衰、休克等）。骤然安静极危。,2017/11/2,34,12.其它高龄老人（80岁以上）、糖尿病、长期卧床病人一旦继发感染，易发生序贯性脏器功能衰竭。既是感冒报病危也不过分。紫绀、严重胸痛、腹痛等；能不能走，能不能吃，能不能尿，能不能认人。,2017/11/2,35,二、急诊临床工作方法,1掌握生命体征应放在首要地位 在急诊工作中病情判断是最重要的，尽管对一位急诊病人，短时间内明确诊断是困难的，但对其危重程度应迅速作出判断，这就需要掌握病人的生命指征。如生命指征全部正常，至少说不会短时间内危及生命。反之，如有生命指征异常，即使诊断不清，可预测其危重程度。更重要的是，从正常状态到呼吸心跳停止，除猝死外，一般都有生命指征的变化过程。所以掌握生命指征应为急诊诊治工作的首位。,2017/11/2,36,2从重到轻的诊断思路,首先把致命疾病放在首位。腹痛：首先应想到宫外孕、血管内脏破裂（宫外孕、脾破裂、胃穿孔）、重症胰腺炎、化脓性胆管炎；胸痛：先考虑不稳定心绞痛或急性心肌梗死、肺梗塞、气胸、主动脉夹层、心包填塞、食道穿孔；头痛：应考虑颅内感染、脑血管病、CO中毒、青光眼等。,2017/11/2,37,3应反复查看病人,由于病情初期，病人紧张，环境杂乱常不可能一次就诊断清楚，必须反复查看病人，尤其对诊断不清的病人。,2017/11/2,38,4诊断应实事求是,急诊病人往往病史收集不详，客观检查不全，对其诊断不要勉强，不要牵强附会，应实事求是，不能作出确切诊断的，就写待查，不要写具体疾病，以免给人误导。,2017/11/2,39,5.要全面的询问病史，作出全面疾病诊断,如对脑梗塞病人，常犯的错误是只询问脑梗塞的病史，其实还应询问基础疾病病史，如高血压、糖尿病、冠心病等；同时应想到脑水肿、合并心脏问题、肺部感染、高血糖等问题。总之应考虑围绕主要疾病的所有相关问题。,2017/11/2,40,6应勤与相关科室联系,在诊断过程中，临床医师一般是开申请单，等待相关医技科室的反馈报告，对多数病人是可以明确诊断的。但对疑难病例必须亲自和相关医技科室联系协商。也包括和其它相关临床科室的联系。,2017/11/2,41,7应善于与病人、家属沟通,医师不仅要了解病人的病情，同时要了解病人、家属的社会状况，随时洞察他们对诊治的反应，以使我们处于主动的地位。,2017/11/2,42,8及时记录,应记录全面的病情变化，对主要的病情变化应有具体时间，即使片段的记录也很有价值。抢救病人结束后应立即补记抢救记录并总结。病情记录不仅反映我