11月5日严重创伤病人的麻醉1

严重创伤病人的麻醉,南华大学附二医院麻醉科刘 坤,多！急！重！杂！痛！饱！,麻醉医生可以做什么！,1、监测-体查（听）-评估（系统回顾）设计方 案！ 我们是 艺术家！我们是素描高手！2 、采取相应治疗措施增强生命器官功能；3 、选择合适的麻醉方法和麻醉药；4 、术中进行必要的，及时纠正异常的器官功能；5 、积极防治术后并发症。评估判断预处理,一、严重创伤病人的病情评估,1、ASA病情评估分级；2、闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型； 格拉斯哥昏迷记分法（Glasgow coma score scale，GCS） 伤情分型: 轻,1315分,意识障碍6小时或伤后24小时内意识情况恶化再次昏迷。3、心肝脾肺肾！脑！Crash！,3、创伤评分(TS)AGCS换算成5级评分,GCS:1415为5分,1113为4分,810为3分,57为2分,34为1分;B呼吸频率(次/分):2024为4分,2535为3分,35为2分,90mmHg为4分, 7089 mmHg为3分, 5069 mmHg为2分, 049 mmHg为1分,无为0分;E毛细血管再充盈试验:正常为2分,延迟为1分,无反应为0分; TS=A+B+C+D+E 分值越小,创伤程度越重。,4、严重创伤病人生命器官功能评估 (1) 心功能评估 可根据病人活动后表现和屏气试验等进行估计 (2) 肺功能评估 初步评估 呼吸困难程度分级 测量胸腔周径 吹火柴试验 呼吸困难程度分级,进一步评估 如果呼吸困难程度超过度者,就需进一步测量肺功能的其它指标:VC、 FEV1 、MEFR、MVV、PaO2、PaCO2等。 估计手术后并发肺功能不全的高度危险指标,(3) 肝功能评估Child肝功能分级法（1964）ChildPUgh改良肝功能计分分级法（1973）计分 1分2分 3分 血清胆红素（umolL） 34.2 34.251.3 51.3 血清清蛋白（gL） 35 303530 凝血酶原时间延长（S） 4 466 腹水 无 少中 明显 脑病 无 轻 中重 注：积分57分为A级，810分为B级；1115分为C级。,（4）肾功能评估尿常规血浆白蛋白*血尿素氮（BUN）*内生肌酐清除率尿浓缩试验酚红排泌试验,（5）失血量的估计 失血量、失液量的估计和血容量的补充是严重创伤病人围术期处理的重点问题之一。 肝肾破裂、大血管损伤、骨盆骨折、股股骨折、颅脑、胸部及广泛皮肤撕伤出血量可达10005000ml，肠梗阻早期肠腔积液即达1500 ml，发展到绞笮时可达40006000ml。严重失血病人现在主张DCS！尽早栓塞!例如骨盆骨折！产后大出血等等！尽早抗凝药使用！7因子！,个人对创伤病人评估的认识,完整的病史梳理，受伤前可以做什么！受伤的具体机制，涉及可能潜在的迟发伤受伤后整个复苏过程，分析病人病理生理的代偿状况！入室的体查、监护仪指标及入院检查结果。制定麻醉复苏的方案！,三、麻醉前的急救及治疗,1、监测（ART、ABL、crl）2、确保气道通畅及供氧（快诱导方法插管）3、确保静脉通路通畅及迅速补足血容量4、纠正代谢性酸中毒（7.15-7.20不用碳酸氢钠）5、解除病人疼痛,四、麻醉处理原则,1、麻醉药与麻醉方法选择 （1）麻醉前用药 镇痛、镇静药物 抗胆碱药物 昏迷或危重病人免用或麻醉过程中酌用 小量，经静脉,（2）麻醉选择 1）全身麻醉 应避免采用在某些情况下不宜用的药物： 氯胺酮 琥珀胆碱 氧化亚氮 硫喷妥钠,麻醉诱导,关键是控制气道，防止胃内容物返流和误吸 1、 放置粗胃管吸引 2、 H2 受体拮抗剂 3、 表面麻醉清醒插管? 4、 压迫环状软骨,麻醉维持,多种麻醉药复合+肌松药的平衡麻醉 长时间手术可采用浅全麻辅助神经阻滞或局麻 最好有麻醉深度的监测！此时麻醉 不仅治标甚至可以治本的功效！ BIS、Narctrand、脑氧饱和度、熵指数!,六、术后并发症防治,1、DIC 2、ARDS 3、ARF,小结,1、团队合作与观念意识的协调是根本！2、外科手术只是复苏的一部分，不是治疗的终结!3、麻醉医师只做一件事复苏！矛盾中找到属于自己的路！*作为麻醉医生一定要对生命有敬畏之心，相信奇迹！一线希望尽百倍努力！总结：尽早呼唤老总和主任友情赞助！,DCS,起源于海事舰艇“受伤”！1983年用纱布填塞大出血患者，获得成功。1993年传统的手术处理腹腔大出血病人9个活1个11% DCS下手术同类病人13人存活了10个77%2001年阿富汗战争一名美国士兵采用DCS方法经历15次手术活过来了，在新英格兰杂志发表。,为什么要DCS,致死三联征：1、低温2、酸中毒3、凝血功能障碍,DCS流程,院前复苏OR(