多普勒超声在血管通路中的应用介绍

AAA医科大学发生第一医院 肾内科SNSNZHGB,2017.9.9,主要内容,主要内容,彩色多普勒超声既能清晰地显示血管形态结构，又具有高灵敏度的彩色血流显像及频谱多普勒功能，可实时动态、无损伤、直接提供血流动力学信息，被誉为血管通路医生的眼睛。目前便携式掌上超声和精准定位的血管内超声均已应用于临床，进一步扩大了超声在血管通路中的应用范围。,认识血管超声的重要性,掌上超声与血管内超声,血管走行：迂曲、狭窄与扩张血管壁：是否光滑、内膜增生、有无斑块回声、有无断裂或缺损、有无夹层管腔：有无血栓及其他回声彩色血流充盈：是否均匀、完整血流方向：有无异常，有无涡流、返流血流速度及血流量,血管超声检查的内容,血管超声检查的内容,超声下动、静脉血管的特征,主要内容,超声引导深静脉穿刺置管,International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014：7,International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014：7,血管变异要求我们下手 必须精准,颈内静脉与颈总动脉的位置关系：颈内静脉仅约70%左右位于动脉外上方,超声实时引导，穿刺有的放矢,1.评估穿刺静脉的内径、深度及通畅情况2.可以直观看到穿刺针刺入血管内3. 实时显示穿刺针在血管内的走形情况，避免内膜损伤4.避免并发症（误穿动脉、血肿形成或气胸）的发生5.提高首次穿刺成功率,超声让我们的眼睛看得更远更真切,传统经验穿刺 V.S 超声引导穿刺,传统经验穿刺 V.S 超声引导穿刺,传统经验穿刺:盲人探路,超声引导穿刺:有的放矢,指南推荐超声引导穿刺,K/DOQI指南2006：推荐超声引导下行中心静脉穿刺置管术,中国血液透析血管通路专家共识2014：建议有条件的单位采用超声实时引导穿刺插管或超声定位穿刺插管,主要内容,超声引导下穿刺可以观察血管走行方向、内径、距皮深度，可以实时显示针尖行进位置，使血管穿刺可以做到精准定位，尤其适用于内瘘首次使用、血管迂曲、距皮深度较大的患者。便携式（掌上）超声的出现使这一技术的应用更加便捷，国内已有多家透析中心采用该技术，提高了首次穿刺成功率，降低并发症，有效保护患者的生命线 。,超声引导AVF穿刺,超声引导AVF血管穿刺,J Ultrasound Med 2013; 32: 191215,纵轴穿刺（平面内技术）,横轴穿刺（平面外技术）,超声引导AVF血管穿刺,J Thorac Dis 2016;8(9):E851-E868,横轴穿刺（平面外技术）,纵轴穿刺（平面内技术）,主要内容,AVF术前术后评估内容,血管走行是否正常：迂曲、狭窄与扩张血管壁是否光滑、有无斑块回声、有无断裂或缺损、有无夹层管腔内有无血栓及其他回声彩色血流充盈是否完整血流方向及速度有无异常血流量评估,术前检查血管内径、流速及内膜,动脉内径 2mm血管壁 光滑、无钙化及斑块血流速度 30cm/s静脉内径 扩张后2.5mm血管壁 光滑足够的长度 深度0.6cm,推荐用于AVF的血管条件,透析通路超声检查的适应证包括但不限于：1、透析血流量400ml/min2、通路手术或血液透析后，患侧上肢持续性水肿或疼痛3、术后长时间（6周）未成熟4、怀疑有假性动脉瘤、动静脉瘘或移植物狭窄、移植物周围软组织感染的患者5、内瘘出现异常杂音或震颤减弱/消失的患者6、不成熟内瘘矫正后随访7、窃血现象（手指或手发冷或远端肢体缺血表现）,AIUM透析通路术后血管超声评估实践指南(2014）,AIUM透析通路术后血管超声评估实践指南(2014）,8、血液透析期间通道的失功9、透析后穿刺点出血时间延长（20分钟）10、透析清除剂量 (Kt/V)不明原因减少11、穿刺插管困难12、血栓抽吸治疗13、使用300mL/min的泵，静脉压升高（200mm Hg）14、再循环时间延长15%及以上,AIUM透析通路术后血管超声评估实践指南(2014）,AIUM透析通路术后血管超声评估实践指南(2014）,术后血管内径、流量测定,AVF术后瘘体假性血管瘤形成,术后静脉血栓形成,内瘘流出道静脉钙化,术后监测 ： 吻合口狭窄,术后内瘘流出道静脉狭窄,术后监测：肥胖，穿刺困难,主要内容,超声引导PTA介绍,1964年，X线下PTA应用于外周血管病的治疗；1974年，双腔球囊导管问世，1977年第一例PTCA成功；1983年，世界介入超声会议首次提出超声介入概念，此后逐步用于血管病的诊断和治疗；1999年，意大利Bacchini等首先将超声引导下 PTA 用于AVG狭窄的治疗，逐步用于AVF，继之出现于欧美日；2003年 2016，日本望星医院已完成超声引导下PTA 11000余例次，2015年完成3100余例次。（医保支持）近几年国内多家医院开展：海淀医院、长海医院、重医一院、浙江邵逸夫、郑大一院/省人医。,超过50%的狭窄；引起血流动力学明显改变的静脉狭窄：血管通路体格检查异常动脉压或静脉压超过阈值连续3次以上再循环率超过5%通路血流量较前次下降500ml/min(超声稀释法)动脉瘤后的狭窄应积极处理,PTA适应证与禁忌证,National Kidney Foundation - KDOQI. 2006 updates.,中国血液透析血管通路指南（2014）： 狭窄超过周围正常血管管径50%伴以下情况如：内瘘自然血流量500ml/min；不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降,PTA适应证与禁忌证,禁忌证：严重出血倾向；导丝和导管不能通过重度狭窄/闭塞性病变。,超声引导PTA设备与耗材,耐高压球囊导管,球囊充压装置,导引导丝,导管鞘,多普勒超声,1. 消毒：手臂、手掌消毒后覆盖手术布，仅留出手术部位。,2. 局部麻醉：超声引导下麻醉至血管外膜；,超声引导PTA流程,超声引导PTA流程,3.穿刺：通过B超观察血管横切面。,4.插入鞘管导丝：通过B超观察血管纵切面。,5. 插入导管鞘,6. 对病变部位及周围进行麻醉；,7. 经鞘管肝素化,超声引导PTA流程,8. 插入导丝：导丝与导管配合推进,9. 插入球囊导管：在B超引导下，导丝先行，再引导球囊导管到达病变部位。,超声引导PTA流程,10. 球囊扩张：在B超引导下，球囊到达狭窄部位，通常以2atm为标准，间隔5秒，逐步增加压力。边加压边观察扩张情况,超声引导PTA流程,11. 确认扩张效果：通过超声再次确认狭窄部位达到预期扩张效果后，收紧球囊，并拔出。,12. 拔出导管鞘；,13. 压迫止血,超声引导PTA流程,设备和场地要求较低：半无菌即可快捷、微创：30 60min（鞘管置入到拔出），术后当日恢复透析最大限度地保护血管资源：避免“无路可走” 的窘境超声实时显像，有的放矢：提高首次穿刺成功率；实时显示导丝、球囊行进情况，减少血管穿孔等并发症；随时观察血管壁及管腔内/外结构，便于调整方案及判定效果；及时发现并发症（出血、血肿、血栓）并处理“绿色环保” ：无造影剂、无辐射伤害费用相对较低（v.s DSA下PTA）,超声引导PTA优势,本院于目