从目前指南看房颤的治疗

从目前指南看心房颤动治疗,首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春,急诊房颤,房颤首次发作阵发性房颤发作期慢性房颤加重期 心室率突然加快 突然合并其他并发症（ACS、急性心衰）,房颤时对心功能的影响,房室顺序消失，心室充盈减少快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降快速心室率可使原有心肌损害加重，可使原来正常的心脏产生心动过速性心肌病 快速心室率造成的危害远大于房室顺序的消失,4,阵发性房颤,持续性房颤,年中风率 (%),房颤与中风,房颤增加中风危险4-5倍中风是非常最常见和灾难性的后果房颤是中风的独立危险因素美国大约15% 的中风由房颤引起中风危险随年龄增长无症状房颤患者中风危险同样存在即使是节律控制的患者中风风险同样存在 (AFFIRM, RACE 研究),RACE II = Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation.Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48(4):e149-e246. Kannel WB, et al. Med Clin North Am. 2008;92(1):17-42. Page RL, et al. Circulation. 2003;107(8):1141-1145. Hart RG, et al. J Am Coll Cardiol. 2000; 35(1):183-187. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology. 2003;22(2):118-123.,低危,中危,高危,1086420,急性房颤的处理的原则,房颤的急性处理主要考虑对血栓栓塞预防和急性心功能的改善根据房颤相关症状的严重程度决定是否要转复窦律（严重患者）或急性室率控制（大多数患者）,房颤处理策略变迁,早期：转复房颤 控制室率 抗凝治疗近期：控制室率 转复房颤 抗凝治疗现在：抗凝治疗 控制室率 转复房颤,AFFIRM 研究,共入选4060例患者(65y)，平均随访3.5年心室率控制组:口服地高辛、 受体阻滞剂或钙拮抗剂等,节律控制组:电复律维持窦律：胺碘酮（39%），索他洛尔（33%），和普罗帕酮（10%）华法林心室率控制组8595%，节律控制组为70%,AFFIRM 研究,一级终点事件死亡率两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势（死亡353 vs. 302，p=0.06）脑卒中发生率节律控制组7.3%心室率控制组5.7%联合终点事件（死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏复苏以及致命性出血）在两组中无明显区别,评价心率和心律控制的临床试验,AFFIRMPIAFRACESTAFCRRAFJ-RHYTHHOT-CAFEAF-CHF,主要发现：心率控制是一个可以接受的替代方法，但它不是必须替代的最初治疗。在选择的高危AF亚组患者，针对病死率/住院率来说，心律控制不优于心率控制,节律控制策略存在的问题,转复心律本身具有明确栓塞风险（虽然风险很小）转复窦律后存在高的AF复发率（50%/年）ADD具有明确的副作用或致心律失常作用转复窦律后不能明确减少栓塞在潜在心脏病患者，Ic类药物有可能增加死亡率,节律控制的选择,首选节律控制的情况：年轻的病人尽管心率控制但症状仍明显存在舒张功能不全由于AF引起左心功能不全第一次AF发作,AF室率控制 受体阻滞剂 异搏定 /硫氮唑酮 地高辛 胺碘酮 房室结消融+ 起搏,控制目标静息：60-80次/分轻度活动：90-115次/分,急诊心室率的控制,I 类适应症：急性房颤不伴有预激，推荐使用非二氢吡啶类钙拮抗剂，静脉-阻滞剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用（A）在心衰或低血压合并房颤的患者推荐静脉使用洋地黄类和胺碘酮控制心室率（B）在预激患者，可使用I类抗心律失常药或胺碘酮？心率过快时应电转复（C）,心房颤动：控制心室率,非二氢吡啶钙类拮抗剂： 地尔硫卓：27分钟起效，0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，515mg/小时维持 维拉帕米：510mg， 2-5min iv，每1530分钟可重复510mg, 总量20mg 不能应用于心功能不全患者，不能应用于伴有预激的患者,心房颤动：控制心室率,阻滞剂： 美托洛尔：5mg静注，每5分钟可重复，总量15mg 艾司洛尔：0.5mg/kg的负荷量静注，继之以50ug/kg/min持续输入，可逐渐增加剂量，每次以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min,心房颤动：控制心室率,西地兰：0.2-0.4mg，缓慢静脉输入；效果不佳时，可再追加0.2-0.4mg。 主要在合并有收缩功能不全时； 起效相对慢，30-45min后可能显效； 在交感兴奋时效果差（感染、发热、围手 术期、缺氧等）地高辛：慢性房颤口服治疗，0.125mg/d,地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较,入选房颤室率120次/分，SBP95mmHg患者随机双盲接受地尔硫卓0.25mg/kg（最大25mg）美托洛尔0.15mg/kg (最大10mg）用药后2、5、10、15、20min观察心率、血压，评价治疗效果评价标准：心室率100次/min 或室率减少20% (至少120次/分；随机按照1：1：1分至三个组,地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率RCT研究,Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179,地尔硫卓组3小时取得较好控制效果,Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179,地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较,After the first hour of treatment, the mean ventricular rate in patients assigned to diltiazem was persistently the lowest among the three groups (*p0.05 diltiazem vs. digoxin or amiodarone).,心室率控制策略 RACE II研究,Gelder, NEJM,2010, 362:1363,RACE II 主要终点,主要终点： 心血管死亡 因心衰住院 卒中、外周栓塞、大出血 晕厥、持续VT、心脏骤停 致命性药物不良反应 心动过缓需植入起搏器 室性心律失常需植入,Gelder, NEJM,2010, 362:1363-73,一般室率控制不劣于严格室率控制,心室率达到和未达到AFFIRM要求的无事件生存率,Cooper. Am J Cardiol 2004:1247,严格心室率控制不改善预后,药物(Ia)Sokolow, 1950,电复律Lown, 1962,药物(III)导管消融、 IAD,电转复成功率90%药物转复成功率80-90%有效维持30-50%(12月),维 持,?,需要转复的血流动力学不稳定的房颤,合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状（慢性房颤）,房颤两种转复方法的比较,阵发性AF药物复律的选择,持续性AF药物复律的选择,药物转复房颤荟萃分析近期房颤：持续时间2w内,药物 2h转复率 8-24h转复率维纳卡兰 (IV) 51.8% 胺碘酮 （口服） 9.3% 87.1%胺碘酮（IV） 16.2% 61.2%氟卡尼（口服） 67.5% 80.6%氟卡尼（IV） 63.7% 69.9%普鲁卡因酰胺（IV） 62.5% -普罗帕酮（口服） 21.2% 78.7%普罗帕酮（IV） 50.8% 81.9%索他洛尔（IV） - 61.2% 安慰剂 11.8% 48.2%,胺碘酮使用方法与剂量,室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大： 静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要太快！） 然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.21.8g/d） 胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g。院外患者600800mg/d分次口服直到总量10g。,抗心律失常药维持窦律的治疗原则,治疗的目的是为了减少房颤相关症状临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除药物的致心律失常作用、心脏外的副作用常见选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗效,预激伴房颤,预激伴房颤/房扑,一般应立即电转复若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b）。 心功能受损者只能选择胺碘酮（b）应积极建议行射频消融治疗,房颤抗凝治疗,抗凝药物选择肝素/低分子肝素：即可或近期转复华法林：几周或长期使用NOACs：近期、几周或长期使用抗凝时间的选择紧急/临时1-2次：房颤发作95mL/min的非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生率增加。这些患者应该使用其他的抗凝药物。,HR和95%CI,NOAC更好,华法林更好,1.Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875-6. 3. Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011;365(11):981-92. 2. Patel MR, et al. N Engl J Med.2011;365(10):883-91. 4. Giugliano RP,et al. N Engl J Med. 2013;369(22):2093-104.,NOAC房颤抗凝期临床研究安全性终点：大出血,0.5,1,2,.,0.2,HR和95%CI,NOAC更好,华法林更好,非头对头比较 不能得出临床结论；HR=风险比； CI=置信区间1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875-6. 3. Granger CB, et al. N Engl J Med. 2011 15;365(11):981-92. 2. Patel MR, et al. N Engl J Med.20118;365(10):883-91. 4. Giugliano RP,et al. N Engl J Med. 2013 28;369(22):2093-104.,Stroke prevention in atrial fibrillation.,Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210,机械瓣或中、重度二尖瓣狭窄,根据CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险,有明确OAC指征评估禁忌症纠正可逆的出血危险因素,应考虑OAC(IIaB),无需抗血小板或抗凝治疗,有明确OAC禁忌症者，可考虑左心耳封堵（IIbC）,出血风险评估和预防,出血风险高危不是房颤抗凝的禁忌症新指南增加更多的评估出血的危险因素更加重视危险因素的改变选择出血风险小的抗凝药物（NOAC给了更多的选择）,48,出血风险评估,可纠正的出血风险因素高血压(尤其是当收缩压160 mmHg)接受维生素K拮抗剂治疗的患者，INR不稳定或在治疗范围内的时间60%药物诱导出血，如抗血小板药和非甾体类抗炎药酗酒(8次饮酒/周)有可能纠正的出血风险因素贫血肾功能不全肝功能不全血小板数量或功能降低,不可纠正的出血风险因素年龄(65岁)(75岁)大出血史既往卒中因肾脏疾病或肾移植依赖透析肝硬化疾病恶性肿瘤遗传因素出血风险因素的生物标志物高敏肌钙蛋白因子15生长分化血清肌酐/CrCl估测值,非药物抗凝策略经皮左心耳封堵术,左房耳封堵或切除,外科封堵或切除后，若为高危患者，应继续抗凝（IB)左房耳封堵仍给予IIb类推荐胸腔镜左房耳封堵或切除IIb类推荐急需进行有足够把握度的临床试验，评价在真正不适合用抗凝药或用抗凝药后发生卒中患者中的应用，进行随机试验比较LAA封堵与NOACs，评价封堵后使用抗血小板治疗,症状性房颤患者长期节律控制治疗,Paulus Kirchhof et al. Europace 2016;europace.euw295,症状性房颤患者长期节律控制治疗,冠状动脉疾病严重瓣膜性心脏病异常左室肥厚,无或体征轻微的结构性心脏病,心力衰竭,决奈达隆(IA)氟卡尼(IA)普罗帕酮(IA)索他洛尔(IA)a,决奈达隆(IA)索他洛尔(IA)a胺碘酮(IA)d,a: 索他洛尔需严密监测其致心律失常风险。b: 导管消融应隔离肺静脉，可通过射频导管消融或冷冻球囊导管消融。c: 作为一线治疗的导管消融术，在心动过速性心肌病的心衰患者中经常被保留。d: 胺碘酮因为其心脏外副作用，在很多患者中作为第二选择。,房颤患者长期心率控制,Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210,房颤患者长期心率控制,进行心脏超声检查选择初始心率控制治疗方案(IB)及是否需要联合用药(IIaC)目标静息心率110bpm (IIaB), 避免心动过缓,如仍有症状，可加药使心室率达标,考虑早期小剂量联合用药,导管消融与抗心律失常药物治疗效果比较,Wilber et al JAMA 2010;303:333-340,导管消融的疗效定位,作为抗心律失常药无效或不能耐受药物治疗患者的二线治疗，射频消融比抗心律失常药更有效作为阵发房颤的一线治疗，与抗心律失常药比较节律控制的疗效只有小幅提高目前导管消融没有预防心血管终点事件（或停止抗凝），或减少住院的适应证,谢谢！,导管消融治疗房颤的推荐,所有行导管消融(IIa B)及外科消融(IIa C)的患者,术后均应服用OAC至少8周。(IIa)所有行导管消融(IIa B)及外科消融(IIa C)的患者,术后均应服用OAC至少8周。(IIa)当计划行房颤导管消融患者，应在围手术期继续服用VKA (IIa, B)或NOAC (IIa, C)，以保证抗凝效果。（IIb）,导管消融治疗房颤的推荐,AF = atrial fibrillation; NOAC = non-vitamin K antagonist oral anticoagulant; VKA = vitamin K antagonist.,导管消融推荐用于下列有症状的阵发性房颤患者：抗心律失常药物(胺碘酮、决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔)治疗后仍有房颤复发并有症状者；在有经验的中心，患者愿意接受房颤消融进行节律控制,若有明确的房扑,或在房颤消融过程中出现房扑,应同时对房扑进行消融,导管消融推荐用于下列有症状的阵发性房颤患者：抗心律失常药物(胺碘酮、决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔)治疗后仍有房颤复发并有症状者；在有经验的中心，患者愿意接受房颤消融进行节律控制,所有行导管消融(IIa B)及外科消融(IIa C)的患者,术后均应服用OAC至少8周,所有行导管消融(IIa B)及外科消融(IIa C)的患者,术后均应服用OAC至少8周,当计划行房颤导管消融患者，应在围手术期继续服用VKA (IIa, B)或NOAC (IIa, C)，以保证抗凝效果。,导管消融应将通过射频或冷冻球囊隔离肺静脉作为目标。,在合并EFrHF的症状性房颤患者，有可疑的心动过速性心肌病时，行房颤消融可改善症状及心功能。,存在与房颤相关心动过缓的患者，房颤消融是避免起搏器植入的可行手段。,如果症状性持续性房颤或长程持续性房颤患者，抗心律失常药物无效，综合评估患者自身的选择、获益及风险后，可由房颤心脏团队进行导管或外科消融。,如果房颤导管消融失败，可考虑外科微创的心外膜肺静脉隔离。应由有经验的房颤心脏团队做出决定。,对于复发的症状性持续性房颤或者消融术后的患者，在有经验的中心，可考虑行微创的迷宫术，以改善症状。,行心脏手术的患者，在评估手术风险及节律控制治疗获益后，可同时行迷宫术（双心房更佳），以改善房颤相关的症状。,行心脏手术的无症状房颤患者，可考虑同时行双心房迷宫术及肺静脉隔离术。,导管消融治疗房颤的推荐,导管消融推荐用于下列有症状的阵发性房颤患者：抗心律失常药物(胺碘酮、决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔)治疗后仍有房颤复发并有症状者；在有经验的中心，患者愿意接受房颤消融进行节律控制。（I）导管消融推荐用于下列有症状的阵发性房颤患者：抗心律失常药物(胺碘酮、决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔)治疗后仍有房颤复发并有症状者；在有经验的中心，患者愿意接受房颤消融进行节律控制。(IIa)在合并EFrHF的症状性房颤患者，有可疑的心动过速性心肌病时，行房颤消融可改善症状及心功能。(IIa),房颤患者急性心率控制,Paulus Kirchhof et al. Eur Heart J 2016;eurheartj.ehw210,房颤患者急性心率控制,受体阻滞剂或地尔硫卓或维拉帕米检查既往用药情况，避免药物合用初始心率控制目标值为110bpm,使用最小剂量受体阻滞剂进行心率控制可达龙可作为血流动力学不稳定或LVEF严重降低者初始心率控制目标值为110bpm,避免心动过缓进行心脏超声检查 决定远期管理或维持治疗选择考虑抗凝治疗的需求,加用地高辛初始心率控制目标值为110bpm,加用地高辛初始心率控制目标值为110bpm,转复时血栓栓塞的预防（续）,I类推荐卒中高危房颤48小时，围转复期推荐使用肝素或根据体重给予LMWH，转复后长期使用口服抗凝药（INR2-3）（B）也可用食管超声心动图指导转复，若未探及血栓，推荐肝素抗凝后即可转复