培训课程-2-休克和感染

第17届卫训队培训课程 2 烧伤休克和感染 烧伤休克 休克 是机体有效循环血量急剧减少 重要脏器微循环血液灌流量不足 细胞缺氧 代谢障碍的一种危急的临床综合征 烧伤休克是低血容量性休克 是烧伤患者死亡的主要原因之一 休克期的平稳度过是烧伤早期治疗的必争方向 烧伤休克 烧伤后体内发生大量液体转移的特点是牺牲血容量以增加组织间隙和细胞内容量 而总体液量可保持不变 临床上表现为低血容量 烧伤休克的病理生理 烧伤后毛细血管渗透压增高 烧伤和非烧伤区组织的循环液渗出至细胞间质内 烧伤组织的渗透压增高 加重组织水肿 细胞膜功能受损 细胞外液进入细胞内 烧伤后低蛋白血症 有利于循环内体液渗出至组织间隙内 烧伤后体液立即渗出 2 3小时即达高潮 伤后18 24小时逐渐减少 36小时大都停止渗出 烧伤休克的诊断 1 脉搏增速2 尿量减少3 口渴4 烦躁不安5 恶心呕吐6 末梢循环不良7 血压和脉压的变化8 心输出量 中心静脉压及肺动脉楔压的变化9 组织氧合情况10 水电解质和酸碱紊乱11 内脏功能障碍 烧伤休克的防治 补液治疗休克期脏器功能损害的防治辅助措施 休克的治疗 补液治疗 面积成人在20 以下 小儿在10 以下的轻度烧伤可口服补液 大面积烧伤病人 胃肠吸收功能不良 需静脉补液 口服补液的注意事项 应口服含盐的饮料 不能单纯服用开水 防止因细胞外液低渗 并发水中毒 宜小量频服 成人每次量不宜超过200ml 过多可诱发呕吐 腹胀 甚至急性胃扩张 呕吐频繁或已并发胃潴留的应改静脉补液 已发生休克的应静脉补液 口服补液应有计划 有记录 静脉补液的公式 Even公式Brooke公式第三军医大学公式南京公式Parkland公式 静脉补液的公式 Evans公式 烧伤后第一个24小时 每1 烧伤面积 每kg体重输给生理盐水和胶体溶液各1ml 成人另加每天正常水分需要量2000ml 烧伤面积超过50 者按照50 计算 尿量要求维持每小时50ml 第一个8小时中输入第一个24小时量的1 2 第二个和第三个8小时中各输入1 4 第二个24小时补给的胶体和电解质容量为第一个24小时需要量的1 2 水分需要量同第一个24小时 Evans公式 公式中电解质溶液与胶体溶液的比例为1 1 适应了渗出液的特点 面积以50 为限 不合理 为最先出现的公式 现已被各种改良公式代替 静脉补液的公式 Brooke公式 烧伤后第一个24小时 每1 烧伤面积 每kg体重输给林格乳酸钠溶液1 5ml和胶体溶液0 5ml 成人另加每天正常水分需要量2000ml 烧伤面积超过50 以实际烧伤面积计算 第二个24小时补给的胶体和电解质溶液为第一个24小时需要量的1 2 水分量同第一个24小时 在伤后6 8小时内输给第一个24小时量的1 2 另1 2在以后的16 18小时内输给 每小时尿量维持30 50ml 静脉补液的公式 第三军医大学公式 烧伤后第一个24小时 每1 烧伤面积 每kg体重输给胶体溶液0 5ml和电解质液1ml 成人另加每天正常水分需要量2000ml 烧伤面积超过50 以实际烧伤面积计算 尿量要求维持每小时50ml 第一个8小时中输入第一个24小时量的1 2 第二个和第三个8小时中各输入1 4 第二个24小时补给的胶体和电解质容量为第一个24小时需要量的1 2 水分需要量同第一个24小时 静脉补液的公式 南京公式 伤后第一个24小时输液量 ml 烧伤面积 II III度 X100 1000 体重轻者减1000ml 重者加1000ml 其中含水分2000ml 其余的液体量1 3为胶体 2 3为电解质 其余要求与三军大公式相同 静脉补液的公式 Parkland公式 烧伤后第一个24小时 每1 烧伤面积 每kg体重输给林格乳酸钠溶液4ml 8小时内输入一半 另一半后16小时输入 第二个24小时每1 烧伤面积 每kg体重补给的胶体0 3 0 5ml 并适当补充葡萄糖水 静脉补液的公式 野战条件下成人烧伤静脉补液简易公式 第一个24小时补液量 ml 烧伤面积 100ml其中体重过重的加1000ml 体重过轻减1000ml 补液量中2000ml给水 其余视情况给胶体和电解质 第二个24小时补液量减半 视病情加减 烧伤休克的补液的原则 越早越好第一个24小时的计划补液量的一半应在第一个8小时内补给 强调伤后2小时补液的重要性 紧随临床表现调整补液速度 口渴 烦躁 呼吸频率 脉搏 血压 尿量等 静脉补液液体的选择 胶体的选择 右旋糖酐 代血浆 血浆 全血 有下列情况考虑输全血 1 补液治疗后 休克无明显好转 而血细胞压积不高者 2 大面积深度烧伤或深度电烧伤 红细胞破坏严重者 3 烧伤合并有出血性损伤时 4 血浆来源困难时 静脉补液液体的选择 电解质溶液的选择 首选平衡液 如无 可按2份生理盐水及1份等渗碱性溶液 1 6M乳酸钠或1 5 碳酸氢钠 配 碱性溶液的选择 不能盲目补充 防碱中毒 在血生化监测下 适当补充 水分的选择 基本量2000ml 天 适当调整 烧伤休克期脏器功能损害的防治 肾功能损害的防治 补充血容量 利尿剂的使用 维持呼吸功能 保持呼吸道通畅 解痉 吸氧 维持心功能 保护心肌 降低心负荷 强心 治疗休克的辅助措施 镇静 镇痛 杜冷丁 吗啡 安定 冬眠合剂肾上腺皮质激素的应用抗生素的应用维持水电解质酸碱平衡 烧伤感染 是烧伤病人死亡的主要原因之一 目前局烧伤致死原因的首位 常见的致病菌有 溶血性链球菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 真菌 厌氧菌等 烧伤创面是细菌繁殖和侵袭的理想场所 烧伤创面感染的病菌随抗生素的问世和使用有着动态的变化 烧伤感染病原菌的侵入途径 创面感染 非侵入性感染 局限在创面侵入性感染 侵及临近组织烧伤创面脓毒症 毒素入血静脉感染 医源性感染呼吸道感染肠源性感染 感染病菌 G 杆菌感染 以侵入性感染中多见 主要有绿脓杆菌 沙雷菌 克雷白菌 大肠杆菌等 创面外用药多为抑菌药物 临床上应尽早分期 分批手术切痂和植皮治疗 是防治此类侵入性感染的根本手段 感染病菌 G 杆菌感染 主要有金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌和肠球菌 主要在中 小面积非深度烧伤病人中 感染病菌 真菌感染 念珠菌 曲霉菌 毛霉菌等 多因为过多依赖多联 大剂量的抗生素使用 而使机体菌群失调并发的感染 感染病菌 厌氧菌感染 破伤风杆菌 肉毒杆菌 气性坏疽杆菌等 多见于电击伤 焦痂压迫下伴有肌肉坏死者以及肛周 女性会阴临近的创面 多因其与局部缺血 缺氧和坏死组织 厌氧菌有了繁殖所需的条件 烧伤感染的防治 创面外用药的使用创面的处理 切痂 削痂 植皮营养供给 高蛋白 高热量抗生素的使用 烧伤抗生素的应用 尽管用各种现代的消毒 隔离技术 烧伤创面仍不可避免有菌 而且往往是混合 多种 企图以某种抗生素或者联合应用抗生素以清除创面所