病例讨论--难忘的胸痛

胸痛,武冈市人民医院老年医学科,病历摘要,赵xx，男，46岁，双侧胸痛、气促10余天于2017年3月21日10:05入院，患者于10余天前开始反复出现双侧胸痛，呈隐痛不适，无放射痛，阵发性发作，每次持续约10-20分钟，间隔数小时反复发作，无明显心慌、大汗、恶心呕吐。伴阵发性气促，无明显咳嗽、咳痰。在深圳市多家医院就诊治疗（具体不详），病情无好转。为求进一步治疗，遂今来我院住院诊疗。起病来，无发热、腹痛、腹泻，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显下降。,病历摘要,既往有“支气管哮喘”病史40+年，服用“氨茶碱、吸入沙丁胺醇气雾剂”等治疗。有“高血压病”病史10余年，最高血压160/90mmHg，目前服用缬沙坦降血压，血压控制欠佳。P80次/分，R20次/分,BP122/78mmHg，神志清楚，双下肺呼吸音稍低，双肺可闻及少量干湿性啰音，无哮鸣音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无抬举样心尖搏动；心尖搏动位于第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，心界无扩大，心率80次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区无杂音。双下肢不肿。,外院检查,外院肺部CT：1.右肺中下叶及左肺下叶支气管扩张并双肺间质性炎症。2.双侧胸腔积液。3.左冠脉支硬化。4.双侧胸膜增厚、粘连。,外院心电图（3.19 ）,入院后心脏彩超,左房大（45mm），二尖瓣轻度狭窄并中-重度关闭不全，主动脉瓣及三尖瓣轻度返流。左侧胸腔积液。,入院后血常规,入院后血生化,入院诊断：,1.胸痛查因：胸膜炎？冠心病？ 2.支气管哮喘 3.肺部感染 4.高血压病（2级，很高危组）,入院后用药,因胸痛为双侧胸部隐痛，外院三次心电图无明显缺血改变，CT示双侧胸膜增厚、粘连，不排除胸膜炎，予左氧氟沙星抗感染，甲强龙抗炎，丹参川芎嗪改善微循环、缬沙坦降压治疗。,胸痛时心电图（3.22 15:58）,胸痛时处理（3.22 15:58）,予阿司匹林肠溶片及硫酸氢氯吡格雷片各300mg顿服，低分子肝素钠抗凝，盐酸阿罗洛尔（深圳带回)含服。症状缓解。,3.23.9:03病情变化,上厕所后诉心前区疼痛不适，并向左肩背部放射，大汗，面色苍白，胸闷气促，稍恶心，无呕吐，精神差，体查：BP125/90mmHg神清，口唇发绀，颈静脉稍充盈，双下肺呼吸音稍低，可闻及少量干湿性啰音，心界无扩大，心率128次/分，节律不齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾未及，双下肢不肿。,3.23.9:03心电图,3.23.9:03处理,阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷、低分子肝素抗血小板、抗凝、辛伐他汀调脂，丹参川芎嗪改善微循环，二丁酰环磷腺苷钙、曲美他嗪、麝香保心丸护心盐酸阿罗洛尔抗心绞痛等对症治疗后症状缓解。予复查心肌酶学。,3.23.复查心肌酶结果,3.23.14:12,患者14：12突然出现胸痛、气促、大汗淋漓。体查：血压o/ommHg,心音低钝，四肢冰冷。心电监护示：HR58次/分，血压测不出，SpO2 76%,患者呼之不应，意识丧失，颈动脉搏动消失。,3.23.14:12,3.23.14:55,患者复苏无效死亡。,3月23日16:50,提示,心电图前壁心肌梗死伴新发完全性右束支传导阻滞，提示前降支近段闭塞，梗死面积大，心肌坏死严重，死亡率极高。,讨论,1.支气管哮喘患者发生急性冠脉综合征时能否应用受体阻滞剂？ 2.非ST段抬高型急性冠脉综合征在给予双抗及抗凝、调脂、受体阻滞剂