重症SAH患者的ICP监测

重症颅内动脉瘤栓塞术后颅内压监测,张鑫 张庆荣 文立利 吕盛银南京军区总院神经外科全军神经外科研究所,Hunt-Hess分级与颅内压、脑血流的关系,重症患者：Hunt-Hess IV、V级,重症动脉瘤患者,早期积极的介入手术干预,早期缓解颅高压，恢复正常脑血流,精确颅内压,颅内压评价方法,-Intracranial Pressure Monitoring and Management,病例回顾一,患者朱XX，男，61岁，主诉：突发头痛伴呕吐一日查体：神清，GCS 15分，Hunt-Hess II级,A2动脉瘤（破裂）、前交通动脉瘤,支架辅助动脉瘤栓塞,术后第一天,突发意识障碍，呼之不应。查体：GCS7。瞳孔不等大，左瞳1mm，右瞳2mm，光反射迟钝。,术后第三天,晚，突发深昏迷，双侧瞳孔散大，对光反应消失。GCS 3分。,术后第四天,病例回顾二,患者郑XX，女，56岁；主诉：突发头痛伴意识障碍14小时查体：神志不清，刺痛睁眼及发声，肢体刺痛屈曲，GCS 7分。双侧瞳孔等大等圆，直径左侧约为3mm，右侧约为3mm，光反应灵敏。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力III级。Hunt-Hess IV级,入急诊室时CT,手术前Dyna CT,单纯动脉瘤栓塞术,GCS5分，昏迷，双瞳孔直径3.0mm，光反射灵敏。,术后第一天,深昏迷，双瞳散大4mm，对光反射消失，血压下降,术后第2天,反思：我们能做什么？,术后复查CT环池间隙及中线结构等均尚可术后病情加重可能原因？高颅压？脑肿胀？血管痉挛？下丘脑损伤？开颅手术（脑室外引流、去骨瓣减压）要不要积极干预？干预的指征？哪种干预方法？,病例一,女性，37岁主诉：突发头痛伴神志不清18小时查体：昏迷，GCS3分，双侧瞳孔等大等圆，对光反应双侧迟钝。四肢肌力II级。Hunt-Hess IV级,术前CT,单纯动脉瘤栓塞,术后第一天,动脉瘤栓塞确切，无出血及梗塞病人深昏迷，可能严重颅高压 脑室型颅内压监测探头,颅内压持续监测,14:00术中测得颅内压72mmHg；CSF引流畅。16:41回病房后GCS3分，双瞳散大5mm，光反射消失。ICP 45mmHg，CSF引流不畅移动CT下调整引流管通畅后，瞳孔缩小左2右2.5。17:25颅内压搏动在ICP33mmHg18:00 ICP逐渐升至54mmHg，双瞳孔大小无变化。决定双侧去骨瓣减压手术！19:00 手术开始前ICP58mmHg,ICP 45mmHg，脑疝时移动CT,去骨瓣减压术后第1天,术后天数,术后第1天,术后第5天,术后第3天,术后第4天,术后第2天,术后第3天,术后第5天,病例二,男性，45岁，既往高血压病史多年。主诉：体检发现动脉瘤5天余查体：神清，GCS 15分。,术前2天造影,刚麻醉成功后，血压突然升高至230mmHg，瞳孔大小2mm。,后交通动脉瘤有造影剂外溢。,迅速动脉瘤栓塞,双侧额颞部去骨瓣减压+硬膜扩大修补+脑室型颅内压探头植入术,术后第一日,术后ICP逐渐升高,术后第四日,颅内压监测,Brain Resuscitation,颅内压高低分为： 正常，5-15mmHg； 轻度