胆胰疾患超声诊断课件.ppt

胆 胰疾患超声诊断 1 胆道疾病是临床上外科 内科 儿科的常见病 多发病 超声诊断胆道疾病是首选方法 因为超声可形象地显示胆囊的大小 形态 胆道的走向及其与周围组织的关系 无痛 无害 无禁忌症 尤其对胆囊疾患的定位 定性诊断均可提供很有价值诊断的依据 2 一 适应症 1 胆囊炎 急 慢性 2 胆道结石 胆囊结石 胆管结石 3 胆道肿瘤 胆囊癌 胆管癌 胆囊息肉 4 先天性胆道疾病 胆总管囊肿 无胆囊 双胆囊 5 胆道寄生虫 胆道蛔虫 6 鉴别黄疸性质 肝内 肝外 3 二 胆道解剖胆道是指肝脏排泌的胆汁输入12指肠的管道结构 超声显示 胆道包括胆囊和胆管 胆囊位于肝右叶前下方 脏面下方 的胆囊窝内 形态为梨形 中空器官 分为胆囊底 体 颈三部 空腹胆囊腔内充满胆汁 为一无回声暗区 胆管沿门脉上方走行 管状回声 4 胆汁代谢 肝细胞分泌胆汁 毛细胆管 小叶间胆管 肝段胆管 肝叶胆管 左右肝管 肝总管 胆总管 十二指肠壶腹部胆囊管胰管 5 胆总管分为四段 十二指肠上段 易显示 十二指肠后段胰腺段 易显示 壁内段 6 测量 正常胆囊超声测量长径一般不超过9cm 前后径多不超过3cm 壁厚不超过0 3cm 胆管与门脉平行位于其前方 肝门处胆总管与肝总管不易区别 统称肝外胆管 内径 0 8cm 左右肝管可显示 内径多在0 2cm以内 二级以上的胆管 超声难以清晰显示 7 检查方法 1 空腹8 12小时 保证胆汁充盈 2 24小时禁脂肪食物 禁阿托品类药物 3 X线胃肠造影3天后方可检查 4 高度胀气 缓泄 灌肠 体位 1 仰卧2 左侧卧位3 俯卧位 8 三 正常胆道声像特点1 胆囊为一梨形或茄形无回声暗区 2 边界轮廓清晰 规则 壁纤细 后壁效应增强 3 囊壁厚 0 3cm 4 肝内胆管 0 2cm 肝外胆管 0 8cm 9 10 11 12 四 病理声像图 一 急性胆囊炎 病理 1 单纯性 胆囊稍大 壁轻度增厚 粘膜充血水肿 胆汁正常或略混浊 2 化脓性 胆囊肿大 壁充血水肿明显增厚 胆汁混浊呈脓性 胆囊与周围组织粘连 3 坏疽性 胆囊极大 可发生坏死 穿孔而并发腹膜炎 13 临床 为常见的急腹症之一 是有结石梗阻 细菌感染 胰液反流等因素所致的一种化脓性炎症 临床主要特征是右上腹绞痛和胆囊区压痛 病程往往发展迅速 可于数小时内出现严重并发症 因而及时确诊和了解病情的进展情况 对于确定有效的治疗方案至关重要 14 超声特点1 胆囊肿大 胆囊颈部水肿变窄 胆汁淤积 2 胆囊壁增厚 出现双边征 粘膜充血水肿 3 胆囊暗区内出现分布不均匀的细小光点 胆汁排空受阻 脂餐试验进食煎鸡蛋后1h 1 5h 2h观察胆囊大小 收缩2 3以上 提示功能好 15 16 二 慢性胆囊炎 病理与临床 可以是急性胆囊炎的后遗症 也可以是原发的慢性炎症改变 往往合并有胆囊结石 基本病理改变是纤维组织增生及慢性炎性细胞浸润 使胆囊壁增厚 肌纤维萎缩 故胆囊的收缩功能减退 17 超声特点1 胆囊体积大多增大 或正常 少数萎缩 2 胆囊壁增厚 0 4cm 甚至达1cm 毛糙不平 均匀增厚 3 合并结石 可见光斑 光团 后伴声影 4 粘连时轮廓不清 18 19 三 胆囊结石单纯结石如不伴炎症可无临床症状 阻塞时可有疼痛 继发感染和黄疸 典型结石1 胆囊内有一个或多个强回声光团或者光斑 2 光斑 光团可随体位改变 沿重力方向移动 嵌顿者除外 3 强光斑 光团后伴直线声影 或彗星尾 20 21 22 23 24 不典型胆囊结石 1 充填型胆囊结石a 胆囊形态不清b 胆囊解剖位置见强光团或光带 弧形 后伴声影 c 变换体位无改变 25 26 2 泥沙结石a 胆囊内见小颗粒或泥沙样光斑 b 后方声影不典型或宽带声影 c 随体位改变可见光斑群移动 3 胆囊壁内结石囊壁上见强光斑 后伴 彗星尾 征 27 28 29 30 31 四 胆管结石 小颗粒或泥沙样光斑或光团 一个或多个位于胆管内 光斑 光团后伴彗星尾或者声影 近段胆管扩张 胆管上段易观察 中下段腹部胀气声像图较差 32 五 胆道蛔虫胆道蛔虫是肠蛔虫的常见并发症 系肠蛔虫通过十二指肠乳头的开口钻入胆道所致 临床特点是上腹部剧烈绞痛而体征却不明显 虫体可引起胆道机械性阻塞和细菌感染 33 超声特点1 总胆管轻度扩张 2 扩张胆管内可见中等强度回声的平行光带 中间是暗区 蛔虫体腔 有时可见蠕动 3 后方不伴声影 胆囊内蛔虫于胆囊内见平行光带 活蛔虫可见蠕动 呈V型 S型 34 六 胆道肿瘤原发性胆囊癌是一种恶性程度较高的肿瘤 早期无特殊症状和体征 其诊断往往被延误 胆囊癌在X线造影时 多不显影 其它检查方法 仅能发现一些晚期征象 无特异性 超声检查能直接显示胆囊壁的增厚和腔内的肿块 从而提高了胆囊癌的临床诊断水平 35 1 胆囊癌声像图特征a 胆囊壁不规则局限性增厚b 向囊腔内突出的中等回声实质性光团 边界不规则 c 光团后方多无声影 也不随体位改变而移动 如合并结石并伴结石声像图 36 不同阶段分四种类型图像 小结节伞型厚壁型混合实块型 早期不平基底宽壁不均匀厚壁 肿块基底较宽乳头状增厚不规则 37 38 39 40 41 42 43 息肉与Ca的鉴别 44 2 胆管癌声像图特征a 胆管壁增厚 不均匀 管腔变窄 b 管腔内可见单个或数个回声不等光团 c 光团后无明显声影 d 肿块以上胆管扩张 45 七 黄疸的鉴别诊断黄疸分为 肝细胞性 阻塞性 溶血性三种 而超声可根据肝内外胆管是否扩张来鉴别肝细胞性或阻塞性 肝内二级以上胆管一般不显示 左右肝管 0 2cm 46 阻塞的病因多由胆管内外占位性病变引起 胆管内 结石 肿瘤 炎症 胆管外 肝 胰乏特氏壶腹部占位压迫 47 1 胆系肝外阻塞的超声表现胆道系统显示扩张 是超声诊断阻塞性黄疸的根据 a 肝内胆管扩张左右胆管内径 0 3cm 二级以上胆管与伴行的门脉呈 小平行管征 重度扩张时 胆管呈 树枝状 或 丛状 向肝门部汇集 b 肝外胆管扩张肝外胆管扩张上段内径 0 8cm 48 2 梗阻部位的判断 a 仅胆囊肿大 肝内外胆管不扩张 属胆囊颈梗阻 b 胆囊肿大 胆总管显示扩张是下段梗阻的可靠指征 c 胆总管显示正常 而肝内胆管或左右肝管扩张 上段肝门部梗阻 49 d 胆总管扩张 胆囊肿大 肝内胆管扩张 胰管扩张 则为12指肠乏特氏壶腹水平处病变 e 多数情况下 胆囊与胆总管的张力状态是一致的 即胆囊扩大提示下段梗阻 胆囊不大提示上段肝门部梗阻 50 总之 肝外阻黄约90 以上是胆管结石 胆管癌 胰头癌 乏特氏壶腹癌等肿瘤压迫总胆管所致 51 胰腺疾患的超声诊断 52 胰腺疾患临床上并不少见 胰腺炎占首位 胰腺癌近年也有上升趋势 临床症状不明显 过去缺乏满意的直观检查方法 所以 早期诊断率不高 B超的问世提供了诊断和鉴别诊断的依据 53 适应症 一 胰腺炎 急 慢性 二 胰腺囊肿 三 胰腺肿瘤 胰腺癌 壶腹癌 54 一 解剖胰腺是薄而长的腺体 长约12 15cm 宽约3 4cm 厚约1 5 3 5cm 重约60 100g 横贴于上腹部腹膜后间隙 于正中线横跨第1 2腰椎前方 分头 颈 体 尾四部 形如腊肠 哑铃 蝌蚪 胰头 颈部在腹正中线右侧 体尾部在腹正中线左侧 腹主动脉前方 55 胰头被12指肠环抱 其前方是总胆管和门脉 胰颈前方是胃后壁 后方是肠系膜上静脉与脾静脉汇合处 并形成门脉 胰尾可达脾门 胰实质内有胰管 分主胰管和副胰管 由尾向头部走行并逐渐增粗 进入胰头后与胆总管汇合共同开口于12指肠 胰管内径多 0 3cm 56 二 正常声像图特点1 检查前准备 a 空腹8h以上 晨起禁食 于前晚吃清淡饮食 减少胃内食物引起过多气体 干扰超声的传入 b 可饮水500 800ml 以充盈胃做透声窗 便于显示胰腺 57 2 体位 仰卧位为常规检查体位 另可取半卧位或坐位 侧卧位 58 3 胰腺定位及正常声像图由深层逐渐向浅层寻找 先探到病人脊柱 呈半圆形衰减区 前方是下腔静脉及腹主动脉 再前方是肠系膜上静脉系脾静脉 胰腺就在其浅层 由后向前寻找胰腺 不受患者胖瘦影响 解剖关系固定 易于从复杂的腹腔器官中迅速找到胰腺 59 正常胰腺常见有蝌蚪形 哑铃形及腊肠形 边缘整齐光滑 回声强度略高于或等于肝脏回声 胰腺厚度应 3cm 60 61 62 63 64 三 胰腺炎1 急性胰腺炎急性胰腺炎是常见的急腹症之一 起病急 常见病因有胆系感染 酒精中毒 外伤等等 一般分水肿型 坏死型 前者多见 症状轻 后者少见 症状重 病理 早期轻度肿胀 充血 水肿即而出血 坏死 主胰管可扩张 65 声像图特征 1 胰腺体积增大 轮廓不清 2 胰腺内部回声减弱 可呈无回声区 3 胰腺区呈全气体反射 66 67 68 2 慢性胰腺炎又称慢性复发性胰腺炎 约半数病人由急性炎症反复发作演变而成 其主要症状为上腹痛 腹胀 厌油腻 脂肪泻及消瘦等 病理变化是胰腺小叶周围及腺泡间纤维化 伴有局灶性坏死及钙化 胰腺外观呈结节状 质地变硬 缩小及纤维化 69 声像图特征1 胰腺体积可稍大 为弥漫性 亦可缩小 2 边缘轮廓多不规则 3 内部回声多增强 光点增粗 分布不均 4 可出现假性囊肿 5 主胰管扩张 呈囊状扭曲或串珠状 其内可有结石 70 四 胰腺癌胰腺癌近年来发病有上升的趋势 多见于40岁以上 男性多于女性 过去认为黄疸是胰腺癌的早期症状 目前许多医生认为 上腹部不适 腹痛 食欲减退 乏力 体重减轻等是胰腺癌最常见的症状 比黄疸出现为早 胰腺癌可发生在胰腺任何部位 多见于胰头 约占3 4 胰腺体尾部约占1 4 71 声像图特征 1 胰腺多呈局限性肿大 也可广泛侵润致弥漫性肿大而失去正常形态 2 胰腺边缘轮廓不规则 癌肿向周围组织呈蟹足样侵润 3 胰腺癌内部呈低回声 中间夹杂有散在不均质光点 癌瘤后方呈实性衰减 癌瘤较大时 中心产生液化坏死 超声可显示不规则无回声区 72 4 间接征象 a 胰腺癌压迫周围脏器 可出现挤压现象 如胰头癌可使12指肠曲张扩大 肝脏受挤压移位 胰尾癌可使胃 左肾及脾受压 b 胰腺癌可挤压血管 胆管或胰管 引起梗阻如胰头癌向后挤压下腔静脉 使其变窄 远端出现扩张 压迫胆总管时 可引起阻黄 胰颈癌可使门脉 肠系膜上静脉受压移位 胰体尾癌可使脾静脉及肠系膜上动脉受压移位 c 晚期 常有肝转移 周围淋巴结转移及腹水 73 74 75 76 77 78 79 五 胰腺囊肿分为真性囊肿与假性囊肿两类 真性囊肿较小 不引起任何症状 假性囊肿多见 常发生于外伤 坏死性胰腺炎后 由于胰液外渗 渗液与血液混合包裹而形成 此为胰腺炎最常见的并