毒蛇伤急诊救治课件.ppt

毒蛇伤急诊救治 学习内容 1 了解常见的毒蛇分类2 掌握毒蛇咬伤的急救原则3 掌握常见毒蛇咬伤的救治方法 分类 眼镜蛇科 海蛇科海蛇 眼镜蛇 眼镜王蛇 金环蛇 银环蛇 蝮亚科 蝰蛇科 蝰亚科 蝰蛇 蝮蛇 五步蛇 烙铁头 竹叶青蛇 毒蛇分类 银环蛇咬伤 Bungarusmulticinctus 眼镜蛇咬伤 Cobra 眼镜蛇咬伤 Cobra 烙铁头蛇咬伤 Trimeresurusmucrosquamatus 五步蛇 Deinagkistrodonacutus 竹叶青蛇咬伤 BambooSnake 毒蛇种类及分布 全国范围内以蝮蛇最多华南地区 银环蛇 眼镜蛇 竹叶青毒蛇伤 发病率 2 3 10万死亡率 5 8 捕蛇 养蛇 卖蛇 杀蛇 其他意外男 女 1 5 1 0青壮年多咬伤部位 下肢70 上肢28 其他2 概况 毒蛇伤伤在表皮 病在全身并发症多种多样 意识障碍 呼吸肌麻痹 患肢皮肤溃疡 肾功能损害 休克 MODS MOF 眼镜蛇Cobra 又叫饭铲头 吹风蛇体背黑褐色颈部有白色眼镜框架状斑纹 眼镜王蛇KingCobra 俗称过山峰 大眼镜蛇外形象眼镜蛇 蛇体更长颈部膨便处有倒V字形斑纹 银环蛇Bungarusmulticinctus 又称过基峡 银甲带 金钱白花蛇体背有白环和黑环相间排列花纹 金环蛇BungarusFasciatus 又称金甲带 铁包金体背有黄环和黑环相间排列花纹 蝮蛇Agkistrodonhalys 体粗 尾短全背呈暗褐色 有深褐色圆形斑纹 五步蛇Deinagkistrodonacutus 又称尖吻蝮 百步蛇头呈三角形体背灰褐色 有菱形斑纹 竹叶青蛇Trimeresurusstejnegeri 又称青竹蛇身体较小 体背呈草绿色 头呈三角形 颈细 又称龟壳花斑 金钱斑头三角形 颈细体背棕褐色 有中间紫棕色而周边浅黄色的不规则斑块 烙铁头Trimeresurusmucrosquamatus 蝰蛇adderviper 又称百步金钱豹 八步蛇体背有椭圆形斑纹 圆斑中央呈紫褐色 周围黄色边界头呈三角形 蛇毒中毒的机理 粘稠 透明或淡黄色液体 成分复杂 多种蛋白 干粉占90 毒酶和多肽的混合物 同科属蛇毒成分相似 不稳定 遇酸 碱 热易变性 破坏 蛇毒的一般理化特性 按其成分及毒理作用可分为 神经毒素Neurotoxin血循毒素Bloodtoxin 出血毒素 毒酶 心脏毒素 细胞毒素Cytotoxin混合毒素Mixedtoxins 蛇毒分类与毒理 神经毒素 类神经毒素 乙酰胆碱受体 乙酰胆碱的释放 神经冲动传导受阻 肌肉瘫痪 呼吸肌麻痹 缺氧 昏迷心跳骤停 血循毒素 磷酯酶A2凝血酶样毒酶透明质酸酶 磷酯酶A2 卵磷脂 溶血卵磷脂 广泛溶血出血 贫血急性肾衰高钾 凝血酶样毒酶 促凝 DIC 大量凝血因子消耗 广泛出血 透明质酸酶 细胞与纤维间质的酸性粘多糖 结缔组织的完整性 蛇毒吸收扩散 溶解 加速 破坏 细胞毒素 细胞毒素作用于细胞膜上 使细胞膜的通透性 Na 大量内流 细胞水肿 变性 坏死 神经毒表现血循毒表现混合毒表现 临床表现 神经毒表现 见于银环蛇和金环蛇咬伤 局部表现 牙痕如针尖大小 伤口无出血 红肿 不痛不痒 仅轻度麻木感 全身症状 中毒症状发展快 于伤后1 3小时内出现神经肌肉麻痹的中毒症状 头颈部 胸部呼吸肌 膈肌 四肢肌肉 反方向恢复 混合毒表现 含血循毒和神经毒 见于眼镜蛇和眼镜王蛇咬伤 局部表现 伤口可见两个牙痕 周围红肿痛并迅速向近心端蔓延 伤口周围可见水疱 组织变黑 溃烂 坏死 若延误诊治 溃疡很难愈合 部分患者需截肢 截指 全身症状 血循毒以心脏毒为主 表现心肌损害 心律失常 心肌酶明显增高 神经毒表现 眼镜蛇咬伤一般较轻 但眼镜王蛇咬伤则较重 病情迅速发展 很快出现呼吸停止和心律失常 休克 如不及时脏器支持治疗 常于0 5 2小时内死亡 混合毒表现 含神经毒和细胞毒 见于海蛇咬伤 局部表现 与银环蛇等神经毒蛇伤口相似 全身症状 除神经毒中毒的症状外 由于细胞毒对横纹肌的严重破坏 可引起全身肌肉剧烈疼痛 僵硬和抽搐 随着横纹肌坏死 释放出大量肌红蛋白 经肾排出而出现深褐色肌红蛋白尿 可致急性肾功能衰竭 也可因高血钾引起心律失常 严重者可致死 轻型伤口 肿胀不超过2个关节全身症状 神经毒症状 轻 神志清 呼吸正常 PaO2 60mmHg血循毒症状 轻 毒蛇伤分型 重型 伤口肿胀严重 超过2个关节全身症状 神经毒 神志改变 烦躁嗜睡 呼吸减慢 发绀 PaO2130次 分肾 尿量 40ml 小时 肝 胃肠道 凝血系统出现严重改变 Plt 80 109 L 危重型 伤口同重型全身症状 神经毒 深昏迷 呼吸减慢至停止 血循毒 休克 室颤 心搏停止 肾 少尿或无尿 肝 黄疸 肝昏 Plt 50 109 L 3P 多器官大出血 1 病史 被毒蛇咬伤史 2 属哪种毒蛇咬伤 1 病人或知情者提供的资料 2 仔细检查病人伤口情况 3 全身临床表现情况 4 所在地区毒蛇活动的情况 3 临床分型 对严重程度评估 诊断 毒蛇无毒蛇牙痕 局部肿胀 渗血 坏死无伤口 银环蛇除外 全身症状明显无 鉴别诊断 无毒蛇咬伤伤口 毒蛇咬伤伤口 血常规 尿常规 心电图 心肌酶 肾功能 肝功能 凝血四项或DIC全套 血气分析 血氧饱和度测定 辅助检查 救治原则 1 迅速排毒及破坏伤口局部蛇毒 2 争分夺秒抢救威胁生命的危象 维持基本生命功能稳定 3 尽早使用特异性抗蛇毒血清 4 防治可能发生的并发症 毒蛇伤救治 救治措施 现场救治现场自救互救 就地取材即刻减缓蛇毒的吸收及破坏蛇毒 越快越好 烧灼 火罐排毒 伤肢制动 垂位 用弹性绷带在伤口向心处结扎 间断开放 力争在1 2小时内把病人送到医院进一步清创 冲洗吸引 迅速排除未吸收的蛇毒 伤口处理 1 强调尽早进行 越快越好 2 一 字形沿牙痕切开 用钝性扩张伤口 3 边冲洗边负压吸引 4 有条件应尽早作局部环形封闭 伤口 一 字形小切口 二 抢救威胁生命的毒效应危象 维持基本生命功能稳定蛇毒中毒的危象主要包括 急性呼吸衰竭心跳骤停休克肺水肿急性肾功能衰竭 三 迅速判断毒蛇种类并尽快使用抗蛇毒血清 抗蛇毒血清是国内外一致公认的首选特效药 国产抗蛇毒血清特点 特效 速效 安全 作用机理 通过抗原抗体反应中和血清中游离的蛇毒而使蛇毒灭毒 抗蛇毒血清的临床应用 用药越早 效果越好 应选用特异性抗蛇毒血清 给药剂量 强调首剂足量 轻型 1 2支重型及危重型 2 3支 观察2 3小时 症状反复再追加1 2支 至症状无反复为足量 小孩和成人使用剂量相同 孕妇可以使用 毒蛇种类与蛇毒类型 银环蛇 金环蛇 神经毒五步蛇 烙铁头 蝰蛇 血循毒眼镜蛇 眼镜王蛇 混合毒以神经毒为主蝮蛇 竹叶青 混合毒以血循毒为主 抗蛇毒血清种类和剂量 种类剂量 U 支 抗眼镜蛇毒血清1000抗银环蛇毒血清10000抗蝮蛇毒血清6000抗五步蛇毒血清2000抗蝰蛇毒血清5000抗金环蛇毒血清5000 采用局部封闭与全身静脉滴注相结合 局封 用1 2支作局部环形封闭 静脉给药 把全剂量抗蛇毒血清加入250ml溶液中 于患侧肢体滴入 先慢速20 30ml h 观察15 20分钟无不良反应加快滴速于2小时内滴完 同时开通另一侧肢体静脉通路 加入地塞米松10 20mg 静滴 注意 不能作肌注或皮下注射 预防过敏反应 一般都要求作皮试 抗蛇毒血清的用法 局部环形封闭 过敏 严重者发生过敏性休克 抗原变异性 效价降低 保存太久生物效价不稳定 价格昂贵 抗蛇毒血清副作用及局限 四 积极补容 利尿 促进蛇毒排泄 积极补容 蛇毒中毒都有不同程度循环血量减少 组织灌注不足 提高血浆胶体渗透压 血浆 白蛋白利尿剂 维持尿量 100ml h 五 严密监护 积极防治并发症 加强监测 密切观察病情 根据不同毒蛇咬伤 监测的内容有所侧重 神经毒蛇伤监测重点 神志 呼吸 SpO2 血气分析 血循毒蛇伤监测重点 血压 尿 Plt 出血情况 1 急性呼吸衰竭神经毒蛇毒中毒出现呼吸困难 R 25次 分或 12次 分 PpO2 90 应尽早给予气管插管 机械辅助呼吸支持 慎用呼吸中枢兴奋剂 常见并发症的救治 2 急性肾功能衰竭 肾前性 休克 第三间隙漏出 血容量 肾缺血 容量血管扩张 肾性 缺血性肾损害 中毒性肾损害 溶血及各种细胞破坏的碎片 血红蛋白 肌红蛋白等 阻塞肾小管 救治措施 及时纠正低血容量 及早应用山莨菪碱协同利尿剂 血循毒蛇毒中毒病人出现少尿 无尿 全身浮肿 氮质血症或尿毒症 高血钾 应尽早尽快进行血液透析 3 DIC与出血的救治 对症止血 输血小板 纤维蛋白原 少量多次输新鲜血 其他治疗 使用糖皮质激素 莨菪碱药物 改善微循环 常规使用TAT预防破伤风 防治感染 血浆置换与血液灌流 血液灌流 血液灌流治疗后当天 治疗后第二天 治疗后第三天 各种毒蛇的不同特点 银环蛇 神经毒容易引起呼吸肌麻痹 出现呼吸衰竭 关键是及时呼吸支持 气管插管 用呼吸机通气维持到有自主呼吸为止 眼镜蛇 混合毒 以细胞毒为主 伤口肿胀 容易出现心肌炎 多种酶增高 处理伤口 防止溃烂出现 注意保护心肌 伤口溃疡防