创伤骨科患者VTE预防 课件.pptVIP

创伤骨科患者VTE预防 1 2020 3 22 1 2 3 创伤骨科患者VTE发生率高 指南 循证医学 创伤骨科患者应进行VTE预防 创伤骨科患者静脉血栓的药物预防 VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病 据统计 全美因VTE造成的相关死亡每年超过29 6万例 DVT预后较差2年死亡率20 8年死亡率则高达31 10 的院内死亡是由PE导致 VTE VTE 严重威胁着人类健康 静脉血栓栓塞 VTE 包括 深静脉血栓 DVT 肺栓塞 PE GiuntiniC DiRiccoG MariniCetal Pulmonaryembolism epidemiology Chest1995 107 3S 9S HeitJA etal Blood 2005 106 11 A910 3 医药交流PPT 2020 3 9Monday 肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉反流血栓后综合征 PTS DVT并发症严重危害患者生活 严重影响病人的生活质量 并导致高额的医疗费用 肺栓塞 PE 迁移 栓子 Tapson NEnglJMed2008 Anderson Audet www outcomes umassmed org 深静脉血栓 DVT 肺栓塞 骨科围手术期重要死亡原因 90 的肺栓塞栓子来源于DVT VTE 容易漏诊 应重视预防 GoldhaberSZetal AmJMed 982 73 822 826 2 SandlerDA etal JRoyalSocMed 1989 82 203 205 约80 DVT是临床无症状的 70 的致死性PE死后才能被发现125 的会发生猝死1沉寂的杀手 VTE的产生和形成与以下因素有关 恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢 髋部 腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症 创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管 房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤 肥胖或妊娠造成的静脉闭塞 高凝状态 血管壁损伤 循环淤滞 维柯氏三角 Virchow striad 7 医药交流PPT 2020 3 9Monday 骨科创伤易引发VTE 严重骨科创伤及相应手术 破坏血管壁造成血流阻断骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变 涉及维柯氏三角三个方面 8 医药交流PPT 2020 3 9Monday 创伤骨科的VTE发生率较高 历史数据 现代数据 创伤骨科的第一例PE和DVT来自尸检研究1 20世纪90年代 各项先进的检测手段进入临床 证实创伤骨科VTE的高发生率2 1 McCartneyJ Pulmonaryembolismfollowingtrauma SurgGynecolObstet 1935 61 369 379 2 SevittS GallagherN Venousthrombosisandpulmonaryembolism aclinicopathologicstudyininjuredandburnedpatients BrJSurg 1961 48 475 489 多种骨折均可导致VTE发生率升高 ErikssonBI LassenMR 2003 Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery amulticenter randomized placebo controlled doubleblindstudy ArchInternMed 163 11 1337 1342 656例因髋部骨折而手术的创伤患者 10 发生DVT的创伤患者中 下肢骨折患者比例超过50 2003 11 2004 10天津医院创伤骨科一项前瞻性研究 547例新鲜四肢骨折患者中 12 4 发生DVT 中华骨科杂志2007年9月第27卷第9期ChinJOrth September2007 Vo1 27 No 9 11 对于每一位VTE患者 预防 降低费用 VTE有效预防 降低院内外的DVT PE发生 降低潜在VTE治疗费用 VTE院内 61620 74元院外 45481 24元复发VTE 6528 37元远期并发症PTS 12969 75元 年CTEPH 74432 05元 年 预防 治疗 99 2 161 3元 日 12 2020 3 22 1 2 3 创伤骨科患者VTE发生率高 指南 循证医学 创伤骨科患者应进行VTE预防 创伤骨科患者静脉血栓的药物预防 多国指南 创伤是VTE重要的风险因素 1 ACCP 2008 美国东部创伤外科学会EAST ACCP指南 2008版 外科手术和创伤是VTE的风险因素 外科手术创伤 重大创伤或下肢骨折 2008 Chest 2008 133 381S 453S ACCP指南 髋部骨折 重度创伤可导致VTE发生率高达80 Chest 2008 133 381S 453S 美国东部创伤外科学会EAST创伤患者VTE循证指南 循证医学证明创伤是VTE的危险因素 创伤后发生VTE的危险因素 美国东部创伤外科学会EAST 1级建议 脊髓伤或脊柱骨折是VTE的高危因素 2级建议 高龄增加VTE的危险 严重创伤和大量输血增加VTE的危险 传统的高危因素包括长骨和骨盆骨折 头部伤等 I级建议 有确凿的科学依据 通常以前瞻性 随机性 双盲试验为依据II级建议 有合理的科学依据和强有力的专家支持意见 通常以前瞻性收集资料的临床研究和大型的 资料可靠的回顾性分析 FrederickBR etal JTrauma 2002 53 142 164 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 骨科手术患者VTE危险分级 中华骨科杂志2009 29 6 602 604 循证医学 创伤患者VTE相关风险因素分析 美国一项研究调查36个州的268家创伤中心超过73万例创伤患者资料 分析创伤患者的VTE的风险因素 90 创伤VTE患者均具备至少一项以上VTE风险因素 FrederickA etal Am J Hematol 82 777 782 2007 ACCP指南推荐创伤患者预防VTE 有风险因素 预防 无禁忌证 药物预防 Chest 2008 133 381S 453S 1A 所有急性SCI患者均应预防VTE Chest 2008 133 381S 453S 1A 髋部周围骨折患者应进行VTE预防 Chest 2008 133 381S 453S 中华骨科杂志2009 29 6 602 604 ACCP指南 利伐沙班可用于创伤骨科患者VTE预防 髋膝关节置换术 髋部骨折手术 重大创伤 脊髓损伤 口服Xa因子抑制剂利伐沙班 1 2 3 创伤骨科患者VTE发生率高 指南 循证医学 创伤骨科患者应进行VTE预防 创伤骨科患者静脉血栓的药物预防 药物类型 给药途径 Alban EurJClinInvest 2005 35 suppl1 12 注射时疼痛且不方便治疗窗窄疗效不可预测能引起肝素诱导的血小板减少症出血发生率高长期应用有导致骨质疏松的风险 治疗窗窄疗效不可预测需要监测出血发生率高与许多药物 食物之间存在相互作用 注射时疼痛且不方便能引起肝素诱导的血小板减少症长期应用有导致骨质疏松的风险长期抗凝治疗者需换用华法林 注射时疼痛且不方便长期抗凝治疗者需换用华法林 利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性 1930s 1980s 1950s 2002 作用靶点 直接Xa因子抑制剂 口服 Xa 2008 诸多临床使用局限性 需要新型 可预知疗效 安全的口服抗凝剂 拜瑞妥 独特的作用机制 全球第一个口服直接Xa因子抑制剂 Xa因子为内源性凝血途径和外源性凝血途径中重要的作用靶点 是共同凝血途径的第一步 拜瑞妥通过抑制各种状态的Xa因子 在凝血级联反应的早期对其进行干预 从而阻断了凝血酶生成的爆发 最终抑制了血栓的生成 机体避免了血栓的形成和可能造成的生命危险 26 2020 3 22 拜瑞妥具有可预测的药代动力学 生物利用度高 10mg 80 100 快速起效 给药后2 4小时血药浓度达峰 半衰期7 11小时与常用的合并用药 非甾体类抗炎药 乙酰水杨酸 地高辛 阿托伐他汀 之间相互作用小双通道消除 1 3以原型从肾脏消除2 3通过肝脏代谢成无活性的产物多次给药之后无明显蓄积无主要或活性的循环代谢物不受食物影响无需常规凝血功能监测 Kubitzaetal EurJClinPharmacol2005 ClinPharmacolTher2005 Blood2006 Weinzetal ISSX2004 27 2020 3 22 依诺肝素 利伐沙班10mgod 骨科III期临床试验RECORD1 4 必须行双侧静脉造影 R 术后6 8小时 第一天 双盲 静脉造影前一天最后一次给药 30mgbid 2 40mgod 2 40mgod 2 40mgod 5 依诺肝素治疗 mg 疗程 周 3148 2531 中国 161 2509 中国 325 4541 随机化的患者数 利伐沙班治疗疗程 周 THR 5 THR 5 TKR 2 TKR 2 随后口服安慰剂3周 手术前晚RECORD1 2和3 术后12 24小时RECORD4 手术 随访 ErikssonBIetal NEnglJMed2008 KakkarAKetal Lancet2008 LassenMRetal NEnglJMed2008 RECORD1 2 3同步发表在 新英格兰医学杂志 和 柳叶刀 上 RECORD4于2009年5月发表在 柳叶刀 上 29 2020 3 22 RECORD1 全髋关节置换术后VTE预防 总VTE 重大VTE 症状性VTE 大出血 0 1 0 3 3 7 1 1 2 0 0 2 0 5 0 3 RRR88 p 0 001 1 2 3 4 RRR70 p 0 001 Erikssonetal NEnglJMed2008 358 2765 75 发生率 0 NS NS 依诺肝素40mgo d 5周 利伐沙班10mgo d 5周 RRR 相对危险度下降 ErikssonBIetal NEnglJMed2008 30 2020 3 22 RECORD2 全髋关节置换术后VTE预防 Kakkaretal Lancet2008 372 31 39 总VTE 发生率 0 1 0 1 9 3 2 0 5 1 0 6 1 2 0 2 RRR79 重大VTE RRR88 症状性VTE 大出血 0 2 4 6 8 10 RRR83 p 0 0001 p 0 0001 p 0 004 RRR 相对危险度下降 KakkarAKetal Lancet2008 31 2020 3 22 RECORD3 全膝关节置换术后VTE预防 发生率 Lassenetal NEnglJMed2008 358 2776 2785 总VTE 重大VTE RRR62 2 6 1 0 2 0 0 7 RRR49 0 5 10 15 20 依诺肝素40mg一日一次2周 利伐沙班10mg一日一次2周 RRR65 18 9 9 6 0 5 0 6 p 0 001 p 0 010 p 0 008 p 0 77 症状性VTE 大出血 RRR 相对危险度下降 利伐沙班是第一个与依诺肝素相比能降低症状性VTE的抗凝药物 32 2020 3 22 拜瑞妥被列入2009国家医保目录 33 2020 3 22 无需注射 口服 不受食物影响 无需常规凝血功能监测 起效快 给药2 4小时血药浓度达峰 特点 拜瑞妥 优效抗