常见心律失常课件.ppt

1 常见心律失常 CardiacArrhythmia 心电图各波段的组成和命名 心房除极心室除极心室慢 快复极心房除极到心室心室除极和复极开始除极 2 3 R 心脏除 复极与心电图关系示意图 4 5 心电图记录纸是一种1mm 1mm的方格坐标纸 常规25mm s走纸速度 每小横格为1mm 表示0 04s 每小格高1mm 表示0 1mV 正常心电图波形特点 与分 doc 6 正常心电图波形特点 P波反映左右两心房去极过程电位和时间的变化 电刺激由窦房结产生 经由节间传导通路而扩散至左右心房 直立向上而顶端钝圆平滑 但AVR导联中的P波是倒置的 正常时节为0 06 0 12秒 电压小于0 22 0 25mv 7 P R间期指以P波起点到QRS波群起点的时间间隔 代表心房开始去极至心室开始去极的时间 正常时间为0 12 0 2秒 8 QRS波群反映左右两心室去极过程中电位和时间的变化 在QRS波群第一个向下的波形就是Q波 正常时间小于0 04秒 R波是一个高尖向上的波形 S波是在r波以后的向下的波形 正常QRS波群时间为0 06 0 1秒 9 S T段从QRS波群终点到T波起点的间段 反映心室复极早期的电位和时间变化 正常的ST段应该在水平基线 在任何导联其向下偏移不超过0 05mv 向上偏移不超过0 1mv 10 T波 方向 多与QRS波群主波方向一致 V4 V6导联向上 aVR向下 若V1T波向上 则V2 V6导联就不应再向下振幅 多 1 10R 11 T波反映心室复极后期的电位变化 正常时间为0 1 0 25秒 电压为0 1 0 8mv 12 看QT间期 从Q波起点至T波终末代表心室肌除极和复极全过程所需时间正常 0 32 0 44s 13 Q T间期指从QRS波群起点到T波终点的时间 反映心室去极与心室复极的总时间 正常一般在0 36 0 44秒之间 14 U波代表心室肌的激后电位 在T波之后0 02 0 04秒出现 方向与T波一致 15 正常心电图 16 窦性心律特点 1 P波规律出现 在 导联直立 AVR导联倒置2 P R间期 0 12S3 频率60 100次 分4 同一导联P P间期相差 0 12S 17 心律失常 18 指心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度与激动次序的异常 定义 19 窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞 分类 20 分类 快速性心律失常 快 缓慢性心律失常 慢 快速性伴缓慢性心律失常 乱 21 冲动形成异常 发病机制 冲动传导异常 22 正常窦性心律 起源于窦房结成人频率60 100次 分钟P波在 aVF导联直立 aVR导联倒置PR间期0 12 0 20秒 23 窦性心律失常 24 ECG特征 窦性P波 频率 100次 分钟 窦性心动过速 25 ECG特征 窦性P波 频率 60次 分钟 窦性心动过缓 26 ECG特征 窦性P波或P波与QRS波群缺如出现一个较长的P P间距长P P与窦律周期不呈整倍数关系 窦性停搏或窦性静止 27 窦性心动过缓 窦性停搏伴交界性逸搏心律 28 病因 迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏急性下壁心肌梗死 窦房结变性与纤维化脑血管病变 应用洋地黄或乙酰胆碱等药物 治疗 同病窦综合征 窦性停搏或窦性静止 临床表现 可发生头晕 黑朦 晕厥严重者可发生阿 斯综合征甚至死亡 29 病因 硬化与退行性变 淀粉样变性甲减 纤维化与脂肪浸润窦房结周围神经和心房肌的病变窦房结动脉供血减少迷走神经张力增高某些抗心律失常药物抑制窦房结功能 病态窦房结综合征 临床表现 发作性头晕 黑朦 乏力等 严重者可发生晕厥有心动过速发作 可出现心悸 心绞痛等症状 简称病窦综合征 窦房结病变导致功能减退 从而产生多种心律失常的综合表现 30 心电图特征 持续而显著的窦性心动过缓 50次 分钟以下 窦性停搏与窦房传导阻滞窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存心动过缓 心动过速综合征 慢 快综合征 指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作房室交界区性逸搏心律等 病态窦房结综合征 31 32 病态窦房结综合征 治疗要点 无症状者 不必治疗 仅定期随诊观察有症状者 接受起搏器治疗慢 快综合征病人发作心动过速 起搏治疗后 可同时应用抗心律失常药物 房性心律失常 33 ECG特征 P波提前发生 与窦性P波形态不同P波后多见不完全性代偿间歇下传的QRS波群形态通常正常少数无QRS波群发生 阻滞的或未下传的 或出现宽大畸形的QRS波群 室内差异性传导 房性期前收缩 34 病因 吸烟 饮酒与咖啡各种器质性心脏病 治疗要点 房性期前收缩 无需治疗 戒除烟酒 刺激性食物有明显症状或因房早触发室上速时可选用 受体阻滞剂 心律平等 房性期前收缩 临床表现 一般无明显症状频发房性期前收缩者可感胸闷 心悸 简称房早 35 ECG特征 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波 称F波心房率通常为250 300次 分钟 心室律规则或不规则 取决于房室传导是否恒定 QRS波群形态一般正常 心房扑动 36 病因 心脏病 包括风湿性心脏病 冠心病 高心病 心肌病 肺栓塞 慢性心衰 房室瓣狭窄与反流致心房增大者 也可见于无器质性心脏病者 临床表现 往往有不稳定的倾向 可恢复窦性心律或进展为心房颤动 但亦可持续数月或数年房扑心室率不快时 可无症状房扑伴极快的心室率可诱发心绞痛与心力衰竭 心房扑动 37 治疗要点 应针对原发病进行治疗最有效终止房扑方法 同步直流电复律若房扑引起血流动力学不稳定 选择直流电复律或快速心房起搏终止血流动力学稳定者可选用药物治疗 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 洋地黄减慢心室率 A C和 类抗心律失常药物有助于转复心律并提高复律后维持窦性心律消融术可根治房扑持续性房扑 反复发作性房扑 房颤与房扑相互转换者 抗凝治疗 心房扑动 38 ECG特征 P波消失出现小而不规则的f波 振幅间隔不定 频率350 600次 分钟心室律极不规则QRS波群形态一般正常 心房颤动 39 病因 1 心血管疾病 冠心病 高血压性心脏病 风湿性心脏病 甲亢性心脏病等2 正常人 情绪激动 运动或急性乙醇中毒时 房颤发生在无心脏病变的中青年 称孤立性房颤 临床表现 症状轻重受心室率快慢的影响心室率不快时可无症状 但多数病人有心悸 胸闷心室率超过150次 分钟 可诱发心绞痛或心力衰竭诱发栓塞心脏听诊 第一心音强弱不等 心律极不规则 脉搏短绌 心房颤动 40 治疗要点 积极寻找和治疗基础心脏病 控制诱发因素控制心室率 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 洋地黄转复和维持窦性心律治疗 胺碘酮 普罗帕酮 索他洛尔 电复律 持续发作伴血流动力学障碍者首选 射频消融术抗凝治疗 华法林 INR2 0 3 0 心房颤动 CHA2DS2 VASC栓塞评分系统 HAS BLED出血评分系统 41 ECG特征 心率150 250次 分钟 律齐QRS波群形态及时限正常 P波为逆行性 不易辨认常由一个房性早搏触发 反复发作 突发突止 房室交界区相关的折返性心动过速 或称室上速 42 病因 通常无器质性心脏病表现 不同性别与年龄均可发生 临床表现 突发突止 持续时间长短不一发作时常有心悸 胸闷 头晕 少见有晕厥 心绞痛 心力衰竭 休克者症状轻重取决于发作时心室率快慢及持续时间听诊心律绝对规则 心尖部第一心音强度恒定 房室交界区相关的折返性心动过速 43 治疗要点 急性发作期 尝试刺激迷走神经 诱导恶心Valsalva动作按摩颈动脉窦首选药物 腺苷 其他如维拉帕米 普罗帕酮伴心力衰竭者 洋地黄类伴低血压者 升压药如甲氧明 间羟胺食管心房调搏术同步直流电复律 以上治疗无效或病人出现严重心绞痛 低血压 心力衰竭预防复发 洋地黄 长效钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 普罗帕酮等 导管射频消融术能有效根治 房室交界区相关的折返性心动过速 44 ECG特征 PR间期短于0 12秒 QRS波群超过0 12秒 QRS波群起始部分粗钝 称预激波或 波 ST T波呈继发性改变 与QRS波群主波方向相反 预激综合征 45 预激综合征 46 治疗要点 若病人从心动过速发作或症状轻微 无需治疗药物治疗 正向房室折返性心动过速 首选腺苷或维拉帕米 也可选普罗帕酮心房扑动与颤动伴晕厥或低血压 立即电复律 药物 选用普鲁卡因胺或普罗帕酮禁用利多卡因与维拉帕米 洋地黄经导管消融旁路 根治 预激综合征 47 室性心律失常 48 ECG特征 P波消失提前发生QRS波群QRS波群宽大 0 12秒 畸形 T波与主波方向相反 完全性代偿间歇 室性期前收缩 49 室早的类型 三联律 二联律 50 成对室早 多形性室早 51 RonT现象 52 病因 正常人 各种心脏病 冠心病 心肌病 心肌炎药物中毒 电解质紊乱 精神不安 过量烟酒等 室性期前收缩 临床表现 病人是否有症状或症状的轻重与期前收缩的频发程度不一定直接相关可有心悸 失重感 漏跳感听诊 室早后S2减弱 仅能听到第一心音 其后出现较长的停歇桡动脉搏动减弱或消失 53 治疗要点 1 无器质性心脏病无明显症状 不必治疗有明显症状 应减轻焦虑 避免诱因 药物 受体阻滞剂 普罗帕酮等2 急性心肌梗死 心肌病并发室早 胺碘酮 受体阻滞剂3 急性肺水肿或严重心力衰竭并发室早 应针对改善血流动力学障碍注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱4 部分无器质性心脏病的频发室早 射频消融术 室性期前收缩 54 ECG特征 3个或3个以上的室性期前收缩连续出现心室率100 250次 分钟QRS波宽大畸形 T波与主波方向相反可出现房室分离 心室夺获或室性融合波 室性心动过速 55 病因 1 器质性心脏病 冠心病最常见 尤其是AMI其次是心肌病 心力衰竭等2 其他 代谢障碍 电解质紊乱 长QT综合征等偶可发生于无器质性心脏病者 室性心动过速 56 治疗原则 有器质性心脏病或有明确诱因者 首先给予针对性治疗无器质性心脏病者发生非持续性室速 无症状或血流动力学影响 处理原则同室早持续性室速发作 无论有无器质性心脏病 均应给予治疗有器质性心脏病的非持续性室速 应考虑治疗 室性心动过速 57 58 治疗要点 1 终止室速发作胺碘酮 利多卡因或普鲁卡因胺 普罗帕酮药物治疗无效时同步直流电复律若已发生血流动力学障碍 应迅速施行电复律2 预防复发寻找及治疗病因 如缺血 低血压 低血钾等药物治疗植入式心脏复律除颤器导管射频消融 无器质性心脏病的特发性单源性室速 根治 室性心动过速 尖端扭转型室速 发作时QRS波群的振幅和波峰呈周期性改变 围绕等电位线连续扭转 频率200 250次 分钟可进展为心室颤动或猝死病因 先天性 电解质紊乱 抗心律失常药物 颅内病变 心动过缓治疗 努力寻找和去除导致QT延长的因素试用镁盐 异丙肾上腺素临时起搏禁用 A或 类抗心律失常药物 59 ECG特征 正弦波样图形 波幅大而规则 频率150 300次 分钟 心室扑动 60 ECG特征 波形 振幅 频率均极不规则 心室颤动 61 病因 常见于缺血性心脏病抗心律失常药物 尤其是引起QT间期延长与尖端扭转的药物 严重缺氧 预激综合征合并房颤与极快的心室率 电击伤等亦可引起 心室扑动与颤动 临床表现 意识丧失 抽搐 呼吸停止甚至死亡触诊大动脉搏动消失 听诊心音消失血压无法测到 处理 同 心脏骤停与心脏性猝死 62 房室传导阻滞 63 ECG特征 PR间期 0 20秒 无QRS波脱落 第一度房室传导阻滞 64 ECG特征 PR间期进行性延长 直至QRS波群脱落 相邻的RR间期逐渐缩短 直至P波后QRS波群脱落 含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍最常见的房室传导比为3 2或5 4 第二度 型房室传导阻滞 65 ECG特征 下传的的搏动PR间期固定 可正常亦可延长有间歇性QRS波群脱落 第二度 型房室传导阻滞 66 ECG特征 心房与心室活动各自独立 P波与QRS波群无关 P波频率大于QRS波频率 QRS波群形态取决于阻滞部位 第三度房室传导阻滞 67 评估 心室率 血压 症状 心律失常类型 缓慢性心律失常应对策略 有黑矇 晕厥或心率 40次 分钟 无症状 心率 40次 分钟 心理护理协助病因检查 治疗 卧床 安全指导监护 吸氧 卧床休息或限制室内活动 埋藏式起搏器护理 开放静脉通道 运用提高心室率的药物 阿托品 异丙肾 临时起搏器手术配合及护理 健康指导 无生命风险或诱因解除 窦缓 第一度AVB第二度 型AVB 窦性停搏 病窦综合征 第三度AVB 窦停