痰饮咳嗽病脉证并治第十二

痰饮咳嗽病脉证并治第十二,概述 痰饮病由体内水液代谢紊乱，水液停留于局部所致，与阳气虚弱、肺脾肾三焦气化失司有关，根据水停部位的不同，又有四饮之分类，治疗以温药为治本之图，汗吐下为治标之法。,一、成因、脉证与分类,（一）成因与脉证,夫病人饮水多，必暴喘满；凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者，寒也，皆大下后善虚；脉偏弦者，饮也。(十二) 脉浮而细滑，伤饮。(十九),【提要】论述广义痰饮病的病因与脉症。【释义】饮水过多水湿不运停聚于胃，上逆犯肺，壅塞气机，肺失宣降突然气喘胸满中焦阳虚，脾阳不运，胃纳不佳食少气化失常，气不布津，津不上承口渴多饮 （轻者）妨碍呼吸短气 （重者）水气凌心心悸,水饮停于心下,【释义】 双弦主寒，大下后，脾胃大伤 偏弦主饮，饮邪多侵犯局部，偏注一侧,脉,（二）四饮与主症,问曰：夫饮有四，何谓也?师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。(一) 问曰：四饮何以为异?师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。(二),【提要】 以上两条论述痰饮的分类和四饮的主证。【释义】 痰饮 悬饮 溢饮 支饮,痰饮（广义）,(三)五脏水饮,水在心、心下坚筑，短气，恶水不欲饮。(三)水在肺，吐涎沫，欲饮水。(四)水在脾，少气身重。(五)水在肝，胁下支满，嚏而痛。(六)水在肾，心下悸。(七),（四）留饮与伏饮,夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。（八）留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。一作转甚。(九)胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者，有留饮。(十)膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。(十一),二、治疗原则,【原文】病痰饮者，当以温药和之。(十五)【提要】本条论广义痰饮病的治疗大法。【释义】成因：阳气衰弱，饮停不化，随体虚之部位而潴留治疗：饮为阴邪，得阳则化，宜温药以振奋阳气,【释义】温药：针对痰饮病的治疗提出总的原则。用药以“温”为度，不可过热，刚燥伤阴，即使养阴亦不可滋腻遏阳，清热不可寒凉伤人阳气。和之：治疗的具体方法要以“和”为贵。“和”有和其不和之义。具体方法：如行、消、开、导等，以恢复人体阳气，使五脏得温，阳气恢复，功能正常，是其法度。,【按语】 痰饮病的治疗，不可违背“温”的总原则。或行、或消、或开、或导，总以使水液代谢正常，水饮不得停留为目的。所以“和”有调和、平和、协调、相应等义，仲景治饮诸法均可以“和之”概括。如苓桂术甘汤可谓是温脾以和之；肾气丸可谓补益肾气以和之；十枣汤可谓峻泻悬饮以和之；大小青龙汤“当发其汗”以和之等等。所以治饮当是原则性与灵活性的有机结合才能达到真正饮去正复的治疗目的。,三、四饮证治,（一）痰饮,1饮停心下 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。(十六) 苓桂术甘汤方： 茯苓四两 桂枝 白术各三两 甘草二两 上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。,【提要】 本条论述痰饮停留心下的证治。【释义】脾胃阳虚，饮停中州，阻碍升降之机 清阳不升，浊阴上蒙清窍头昏目眩升降失常 浊阴不降，弥漫于胸胁部胸胁支满,【治则】温阳化饮，健脾利水。【方药】苓桂术甘汤。 茯苓健脾渗湿，化饮降浊，益肺于上源， 补脾于中部，令脾肺之气从上顺下， 通调水道以输膀胱 桂枝温阳化气，与茯苓相伍温化渗利 白术健脾益气，培土利水 甘草和中益气,【方歌】金匮方歌括病因吐下气冲胸，起则头眩身振从，茯四桂三术草二，温中降逆效从容。,【按语】 苓桂术甘汤是治疗温阳化饮的主要方剂，也是“温药和之”的具体运用。本证主要临床表现除胸胁支满、目眩外，从方后注云“小便则利”可知，当有小便不利。 小便通利，是气化得行，阳气恢复的指征。目前临床应用本方可治胃肠病、心脏病、慢性肾炎等。,2饮及脾肾,夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；方见上。肾气丸亦主之。方见脚气中。(十七),【提要】 本条论述微饮在脾、在肾的不同证治。【释义】 水饮内停，妨碍气机升降短气 微饮（水饮之轻微者） 气化不行小便不利治法 当从小便去之 中阳不运，不能运化水湿，水停为饮其本在脾 下焦阳虚，不能化气行水，水泛心下其本在肾,成因,【治则】化气利小便。【方药】 苓桂术甘汤（其本在脾者，调理后天以断其饮） 肾气丸（其本在肾者，温补先天以绝饮源）,【方歌】金匮方歌括温经暖肾整胞宫，丹泽苓三地八融。四两萸薯桂附一，端教系正肾元充。,【按语】 原文虽曰“当从小便去之”，但从本条所指出的两方功效来看，并非单纯利小便，而是温阳化气。本条一病二方，虽都符合“温药和之”之意，然而治脾治肾，又各有侧重。临床实践，对于痰饮病人，或消或导等诸法治疗之后，往往微饮难除，病根难拔，仲景立此二法，可谓求本之治。,3下焦饮逆,假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。(三十一) 五苓散方： 泽泻一两一分 猪苓三分(去皮) 茯苓三分 白术三分 桂枝二分(去皮) 上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。,【提要】 本条论述下焦水逆的证治。【释义】 膀胱气化不利，冲脉气逆脐下悸动下焦水饮 水逆于胃吐涎沫 饮阻清阳，清窍失聪头目眩晕,【治则】化气行水，复升降之机。【方药】五苓散。 茯苓健脾渗湿，化饮降浊，益肺于上源， 补脾于中部，令脾肺之气从上顺下， 通调水道以输膀胱 猪苓利水渗湿，但补益之力不及茯苓 白术健脾利水 泽泻直达膀胱，利水渗湿，利水不伤阴 桂枝辛温通阳以化气,【按语】 关于五苓散的服法： 白饮和服：以白饮和服，乃有桂枝汤啜粥之义，以助脾气，脾机一转，使水津四布，五经并行。 多饮暖水：“暖水乃充肤热肉，淡渗皮毛之助也，散曰汗出愈。”(伤寒论章句)此乃暖水以行药力，行津助汗，故汗出。汗出说明内停之水饮已因三焦膀胱气化得行，与其相应的腠理毫毛外窍亦通，故见汗出而邪解。,【按语】 有无表证皆可用：五苓散之称，苓者，令也，行肺治节之令，行三焦、膀胱之气。利膀胱则能利三焦，利三焦则能利肺气，可见五苓散能利小便，通水道，因此内有水气，小便不利者，均可用，故不必非有表证不可，如无表证时，亦可应用。关于桂枝与肉桂问题：对于五苓散中之桂，有用桂枝者、有用肉桂者，意见不一。张璐曰：“桂枝味辛，所以散邪和荣也，欲兼温表，必用桂枝；专用利水，则宜肉桂，妙用全在乎此。”又有名医方论主张桂枝、肉桂，辨证选用。此说皆可参考。,4饮逆致呕,先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。(四十一) 小半夏加茯苓汤方： 半夏一升 生姜半斤 茯苓三两 上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。,【提要】 本条论述水饮上逆致呕的证治。【释义】 脾不散津，津不上承先为口渴饮停心下 渴而饮水，水停心下，水饮上逆呕吐,【治则】降逆止呕，引水下行。【方药】小半夏加茯苓汤。 半夏化痰降逆止呕 生姜辛散水气，和胃降逆止呕 茯苓健脾利水，导浊阴之邪从小便而走,【方歌】金匮方歌括呕吐悸眩痞又呈，四苓升夏八姜烹。膈间有水金针度，淡渗而辛得病情。,【按语】 刘渡舟教授用小半夏加茯苓汤一般半夏、生姜剂量均应在15g以上，茯苓用30g，量少则难以取效。刘老在治疗过程中非常强调生姜的作用，总是反复叮嘱病人一定要加足量，每片以5分钱币大小厚薄为宜。如某病人服前两剂药后病情大减，第3剂因家人代其煮药未放生姜而自觉药力不在胃脘部停留却向下行至腹部，生姜不放或量少不足，根本不能使药力停留在胃脘部去水饮，足见生姜作用之重要。,5留饮欲去,病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。(十八) 甘遂半夏汤方： 甘遂（大者）三枚 半夏十二枚(以水一升，煮取半升，去滓) 芍药五枚 甘草（如指大）一枚(炙) 上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。,【提要】 本条论述留饮欲去的证治。【释义】水饮停留，阳气不通，脉道不利脉伏正气驱邪外出，饮邪有外出之机其人欲自利下利本伤气阴，而此下利反映水饮随利而部分得泄，阳气暂时略得舒展，故利后反觉爽快利反快虽有自利，但留饮病根未除，阳气不能彻底恢复，故旧饮虽去，新饮又停，阳气依然被阻心下续坚满,【治则】因势利导，开破逐饮。【方药】甘遂半夏汤。 半夏辛以散结，燥以化饮，消心下坚满 甘遂攻逐心下留饮，驱水从大便而出 甘草仲景伍与甘遂在于相反相成，使留饮 得以尽去，二者相伍逐饮尤速 芍药收敛阴气，防攻逐伤阴 白蜜甘缓以安中，且能缓和甘遂之毒性,【方歌】金匮方歌括满从利减续还来，甘遂三枚芍五枚。十五枚夏指大草，水煎加蜜法双该。,【按语】 煎服法：药汁和蜜同煎，不但安中益气，且可缓解甘遂阴毒之性。类聚方广义强调“此方之妙，在于内蜜，若不用蜜，则不特不得效，且瞑眩生变，宜遵守古法。”说明此方用蜜，有其深意。本方临床多用于结核性胸膜炎、胸腔积液、心包积液等见痰饮咳喘、呼吸困难、胸部痞满者。,6肠间饮聚成实,腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。(二十九) 己椒苈黄丸方： 防已 椒目 葶苈(熬) 大黄各一两 上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者，加芒硝半两。,【提要】 本条论述肠间饮聚成实的证治。【释义】 水走肠间，气机不畅腹满脾失健运，肺失通调 水饮不化，津不上承口舌干燥,【治则】分消水饮，降浊除满。【方药】己椒苈黄丸。 防己祛风除湿，逐肠间水气 椒目辛散，除心腹留饮 葶苈子泻肺行水，通利肠道 大黄荡涤肠胃，清谷道,导水气从小便而出,逐水从大便而出,【方歌】金匮方歌括肠中有水口带干，腹里为肠按部观。椒己苈黄皆一两，蜜丸饮服日三餐。,(二)悬饮,脉沉而弦者，悬饮内痛。(二十一)病悬饮者，十枣汤主之。(二十二) 十枣汤方： 芜花(熬) 甘遂 大戟各等分 上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养。,【提要】 本条论述悬饮的脉症与治疗。【释义】悬饮病位：胸胁悬饮主症：咳唾引痛（第2条）、胁下痛引缺盆（第9条）脉沉主里脉弦主饮，主痛,饮邪内停，阻碍气机升降胸胁牵引作痛,【治则】急则治标，峻逐饮邪。【方药】十枣汤。 甘遂善泻经隧之水 大戟善泻脏腑之水 芫花善泻胸膈之水 大枣健脾扶正，使峻下而不伤正,攻破逐水之猛药,【方歌】金匮方歌括大戟芫花甘遂平，妙将十枣煮汤行。中风表证全除尽，里气未和此法程。,【按语】 本方常用于渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致的胸水、腹水或全身水肿，以及晚期血吸虫病所致的腹水等属于水饮内停里实证者。,【按语】 本方作用峻猛，只可暂用，不宜久服。若精神胃纳俱好，而水饮未尽去者，可再投本方；若泻后精神疲乏，食欲减退，则宜暂停攻逐；若患者体虚邪实，又非攻不可者，可用本方与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻。使用本方应注意四点：一是三药为散，大枣煎汤送服；二是于清晨空腹服用，从小量开始，以免量大下多伤正，若服后下少，次日加量；三是服药得快利后，宜食糜粥以保养脾胃；四是年老体弱者慎用，孕妇忌服。,(三) 溢饮,病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。(二十三) 大青龙汤方： 麻黄六两(去节) 桂枝二两(去皮) 甘草二两（炙） 杏仁四十个(去皮尖) 生姜三两 大枣十二枚 石膏如鸡子大(碎) 上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗多者，温粉粉之。,小青龙汤方： 麻黄三两(去节) 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两(炙) 细辛三两 桂枝三两(去皮) 半夏半升(洗) 上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。,【提要】 本条论述溢饮的证治。【释义】 入侵肌表肺失宣降 无汗，喘满，恶寒发热，身体疼痛等 溢饮 饮郁化热郁热内扰烦躁不宁 犯肺：发热、咳嗽 犯胃：口渴、口干 犯肠：下利、腹满,肺：外感风寒,脾：阳虚饮停,饮未化热,【治则】表寒里热解表散寒，清热化饮（大青龙汤）表寒里饮解表温里，化饮平喘（小青龙汤）,【方药】大青龙汤麻黄解表开腠理，宣肺利水气桂枝解肌发汗，兼和营卫，助麻黄表散之力石膏辛甘而寒清内热，降肺气，与麻黄相 伍，既宣且降，开肺而通调水道杏仁利肺气，使气化水湿得行生姜、大枣、甘草调和营卫，以资汗源,【方药】小青龙汤麻黄发汗解表，宣肺平喘桂枝辛温通阳，增强解表散寒化饮之力干姜温中散寒，温肺化饮细辛温肺暖肾，化饮之力尤长半夏温化寒饮，散结降浊芍药、五味子敛阴气，防辛散太过耗伤正气甘草与芍药相配，酸甘化阴，避免辛温之药 有温燥伤津之弊,【方歌】大青龙汤二两桂甘三两姜，膏如鸡子六麻黄。枣枚十二五十杏，无汗烦而且躁方。,【方歌】小青龙汤桂麻姜芍草辛三，夏味半升记要谙。表不解兮心下水，咳而发热句中探。,【按语】 喻嘉言：“大青龙升天而行云雨，小青龙鼓波而奔沧海。”此属仲景同病异治之例。大小青龙汤虽均为表里两解之法，都可治疗溢饮，但大青龙汤偏重于发汗、散水、清热，因其症以发热烦喘为主；小青龙汤偏重于行水、宣肺、下气，因其症是以寒饮喘咳为主，后世应用甚广。,(四)支饮,1.膈间支饮 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。(二十四) 木防己汤方： 木防己三两 石膏十二枚（如鸡子大） 桂枝二两 人参四两 上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。,木防己去石膏加茯苓芒硝汤方： 木防己二两 桂枝二两 人参四两 芒硝三合 茯苓四两 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。,【提要】 本条论述支饮膈间痞坚成实的证治。【释义】 上迫于肺，肺气壅塞，宣降失常气喘胸满 阻于膈，胃失降浊心下痞满坚硬 饮阻清阳不升，不能上荣于面面色黧黑 饮阻阳郁脉沉紧 因喘满误认为胸中实邪误吐 因心下痞坚与脉沉误为里实误下,饮停胸膈,得之数十日,【治则】利水降逆，扶正补虚。【方药】木防己汤。 木防己善行膈间水饮 石膏其性沉降，可镇饮邪之上逆 桂枝通阳行水，平冲降逆 人参扶正补虚,体虚邪不重，心下按之虚软 用行水扶正散结有效 痞坚结实较重，水停气阻 复与不愈者药不胜病，当随 证更方，以原方去石膏加茯苓芒硝,预后,虚者即愈,实者三日复发,去石膏之辛凉，防寒凝不散 加茯苓健脾渗利，助防己、桂枝行水 加芒硝咸寒软坚消积除饮,木防己去石膏加茯苓芒硝汤,【方歌】木防己汤喘满痞坚面色黧，己三桂二四参施。膏枚十二如鸡子，辛苦寒温各适宜。,【方歌】木防己去石膏加茯苓芒硝汤四两苓加不用膏，芒硝三合展奇韬。 气行复聚知为实，以软磨坚自不劳。,【按语】 本方可用于治疗循环系统的风湿性心脏病、肺心病、心功能不全、冠心病、高血压，呼吸系统的慢性支气管炎、肺气肿、肺纤维化、支气管哮喘、胸腔积水等属上述证机者。有报道用本方去石膏，加茯苓、芒硝、葶苈子治疗心功能不全；加丹参、车前子、防己、万年青等治疗肺心病；加茯苓、防己、黄芩、茯苓等治疗渗出性胸膜炎；加减治疗慢性支气管炎、肺气肿、暑湿痹症等疾病均获得良好效果。,2支饮眩冒,心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。(二十五) 泽泻汤方： 泽泻五两 白术二两 上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。,【提要】 本条论述支饮上泛，蒙蔽清阳冒眩的证治。【释义】 饮停心下清阳之气被阻，不能上达头面头昏目眩 病机：脾虚饮泛，蒙蔽清阳。,【治则】健脾化饮，降逆止眩。【方药】泽泻汤。 泽泻利水消饮，使水饮从小便利之，以决 之于沟渠 白术健脾制水，培土而防之于堤岸 二药合用，使浊阴下走不再上冒清阳，新饮绝源而升降复常，清阳上达而眩冒自愈。,【方歌】金匮方歌括清阳之位饮邪乘，眩冒频频苦不胜。泽五为君术二两，补脾制水有奇能。,【按语】 本方常用于美尼尔综合症、化脓性中耳炎、突发性耳聋、高脂血症、慢支等病的治疗。,3支饮腹满,支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。(二十六) 厚朴大黄汤方： 厚朴一尺 大黄六两 枳实四枚 上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。,【提要】 本条论述支饮胸满的证治。【释义】 支饮饮停胸膈阻塞气机 肺气不利，壅遏不降咳逆倚息、短气、 胸满 浊阴不降腹气不利腹胀、便难,升降失常,【治则】理气逐饮，荡涤实邪。【方药】厚朴大黄汤。 厚朴行气燥湿，降逆除满 大黄清利肠道，大肠气降则肺气亦降， 胸满可除 枳实行中焦之气，破中脘阻膈,【方歌】金匮方歌括胸为阳位似天空，支饮填胸满不通。尺朴为君调气分，四枚枳实六黄攻。,【按语】 据方测证，本条当有胸腹胀满、气急、大便秘结等症。本方用于治疗支饮兼胸满者，常与化痰止咳药合用；用治实热脘痛可与消导药同用。本方与厚朴三物汤、小承气汤的药物组成相同，但剂量不同，故应注意区别其功用及主治。,4支饮不得息,支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。（二十七） 葶苈大枣泻肺汤方： 葶苈（熬令黄色，捣丸如弹丸大）大枣十二枚 上先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。,【提要】 本条论述支饮阻肺不得息的证治。【释义】 咳喘不能平卧 短气不得息,支饮饮停胸膈阻塞气机,【治则】泻肺逐饮，开闭利气。【方药】葶苈大枣泻肺汤。 葶苈子泻肺逐水，开闭气 大枣和胃缓急，防止葶苈药力过猛 蜜缓和药性,【按语】 本证除“不得息”之主症外，还应有咳嗽气逆、胸满、张口抬肩等症状。临床多用于渗出性胸膜炎、肺心病等属饮热壅肺之实证，多与千金苇茎汤合用。,5支饮呕吐,呕家本渴，渴者为欲解。今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。千金云：小半夏加茯苓汤。(二十八) 小半夏汤方： 半夏一升 生姜半斤 上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。,【提要】 本条论述饮邪停聚于胃所致呕吐的治法。【释义】 邪从呕排出 胃气复，津液渐生欲饮水（口渴） 邪仍在呕不止 内有水饮不思水（口不渴）,呕口渴,虽呕而支饮不除,【治则】散饮降逆，和胃止呕。【方药】小半夏汤。 半夏散结除饮，降逆止呕 生姜散水气，止呕逆，制半夏毒性,【方歌】金匮方歌括呕家见渴饮当除，不渴应知支饮居。半夏一升姜八两，源头探得病根锄。,【按语】 仲景组方具有药味少、药力专一的特点，小半夏汤是其代表方。方中半夏与生姜相伍，具有很好的降逆止呕作用，故小半夏汤被后世誉为治呕之祖方。本方临床可用于各种原因所致的呕吐，需要注意的是，生姜用量要大，且本方久煎。,卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。(三十)小半夏加茯苓汤方： 半夏一升 生姜半斤 茯苓三两一法四两 上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。,【提要】 本条论述饮邪致呕兼眩悸的证治。【释义】 浊阴上逆呕吐 中焦升降失常心下痞 水饮凌心心悸 水阻清阳眩晕,水饮停聚胸膈,【治则】降逆止呕，引水下行。【方药】小半夏加茯苓汤。 半夏化痰降逆止呕 生姜辛散水气，和胃降逆止呕 茯苓健脾利水，导浊阴之邪从小便而走,【方歌】金匮方歌括呕吐悸眩痞又呈，四苓升夏八姜烹。膈间有水金针度，淡渗而辛得病情。,【按语】 刘渡舟教授用小半夏加茯苓汤一般半夏、生姜剂量均应在15g以上，茯苓用30g，量少则难以取效。刘老在治疗过程中非常强调生姜的作用，总是反复叮嘱病人一定要加足量，每片以5分钱币大小厚薄为宜。如某病人服前两剂药后病情大减，第3剂因家人代其煮药未放生姜而自觉药力不在胃脘部停留却向下行至腹部，生姜不放或量少不足，根本不能使药力停留在胃脘部去水饮，足见生姜