恶性肿瘤综合治疗培训PPT课件.ppt

恶性肿瘤的综合治疗 1 肿瘤治疗历史的回顾 2 肿瘤外科治疗原则的确立 3 1894年Halsted发明乳腺癌根治手术 使乳腺癌手术复发率由58 85 降至6 形成外科治疗恶性肿瘤的原则 4 Halsted原则 在手术治疗恶性肿瘤时 要广泛整块切除肿瘤 包括周围软组织 筋膜及肌肉 同时完整切除区域性淋巴结 5 应用这一原则 在20世纪上半期发展了各部位肿瘤的切除术 1905年Wertheim 宫颈癌根治术1906年Grile 颈淋巴结根治性切除术1908年Miles 直肠癌腹会阴联合根治术1933年Graham 支气管肺癌全肺切除术1935年Whipple 胰腺癌根治术 6 根治术的结果 提高了恶性肿瘤的生存率产生了错觉 肿瘤外科治疗就是患肿瘤的器官切除术 强调根治 忽视器官功能 60年代出现超根治术 创伤很大 但没有提高生存率 7 单一手术不能解决问题综合治疗兴起 8 放射治疗的发展 9 1895年Roentgen发现X线 1896年Becquerel发现放射性 1898年Curios发现镭 1920年200千伏X线治疗机问世 开始深部X线治疗 10 20世纪40年代前放疗设备简陋 性能低下 对放射线作用机理缺乏认识 使放疗效果未能充分显示 11 20世纪50年代后 接触治疗机深部X线治疗机60Co远距离治疗机各类加速器后装近距离治疗适用于任何部位的各种肿瘤 12 近年来放疗的新发展 计算机模拟的三维适形放疗使放射线高剂量区在体内的分布与所需治疗的病灶区 靶区 完全一致 13 放射生物的研究对放射线的作用机制有了深入认识 改变放射治疗模式放射增敏剂的应用减少放疗对正常组织的损伤 14 放射治疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一 所有肿瘤患者的70 左右需放疗 15 放疗的局限性 放射敏感性和肿瘤细胞负荷成反比肿瘤病灶内如果血供差 肿瘤细胞乏氧 对放疗敏感性差 16 内科肿瘤学 17 肿瘤内科的历史 1946年Gilman和Philips用氮芥治疗恶性淋巴瘤 近代肿瘤化疗的开端1957年Arnold合成环磷酰胺Duschinshy合成5 氟脲嘧啶取得明显的临床疗效 肿瘤化疗受到重视70年代顺铂和阿霉素进入临床肿瘤内科在睾丸肿瘤 滋养细胞肿瘤和儿童白血病已取得根治性效果肿瘤内科追求的目标 由姑息到根治 18 进入90年代以后肿瘤内科的新进展 作用机制新颖的几种新药进入临床紫杉类 抑制微管蛋白的解聚喜树碱类 拓扑异构酶 抑制剂 高剂量化疗和自体造血干细胞移植在实体瘤治疗中的应用 多药耐药基因的发现 生物和基因治疗的临床应用 对肿瘤宿主的认识逐渐深入 肿瘤细胞免疫和抑癌基因 19 支持治疗加强 造血刺激因子5 HT3受体拮抗剂 20 肿瘤内科治疗的发展 一 21 肿瘤内科治疗的发展 二 22 肿瘤内科治疗的发展 三 23 肿瘤内科治疗的水平 1 可根治的肿瘤 治愈率 30 3 姑息疗效滋养细胞肿瘤肾癌睾丸生殖细胞肿瘤黑色素瘤霍奇金病子宫内膜癌Burkitt淋巴瘤前列腺癌大细胞淋巴瘤慢性白血病儿童急性淋巴细胞白血病多发性骨髓瘤儿童神经母细胞瘤头颈部癌Wilms瘤胃肠道癌2 少数病人可能根治的肿瘤 治愈率 30 4 配合手术 放疗可提高治愈率急性粒细胞白血病乳腺癌成人急性淋巴细胞白血病大肠癌骨肉瘤骨肉瘤小细胞肺癌软组织肉瘤乳腺癌部分卵巢癌非小细胞肺癌肝癌 动脉化疗 视网膜母细胞瘤神经母细胞瘤 24 肿瘤化疗的疗效分级较好 有效率50 一般 有效率20 50 较差 有效率 20 25 26 27 28 化疗的适应证1 造血系统恶性疾病白血病 多发性骨髓瘤 淋巴瘤等2 化疗效果交好的实体瘤皮肤癌 绒毛膜上皮癌 恶性葡萄胎睾丸肿瘤 小细胞肺癌等3 实体瘤手术切除或局部放疗后的巩固治疗4 局部晚期的卵巢癌 非小细胞肺癌 头颈部癌和乳腺癌 可先化疗 以后争取手术 介入治疗可使肝癌 肾癌易于切除提高治愈机会 5 实体瘤已有广泛播散或远处转移 不适于手术切除或放疗者 6 实体瘤手术或放疗后复发或播散者 7 癌性积液 通过腔内注射化疗药物 常使积液控制或消失 8 肿瘤所致上腔静脉 呼吸道 脊髓压迫或脑转移致颅内压增高 常先用化疗以减小体积 减轻症状 然后进行手术或放疗 29 抗肿瘤药物的作用机制和分类 30 目前常用的抗肿瘤药60多种 传统分类 烷化剂 抗代谢药物 抗生素 植物药 激素 杂类 新分类 干扰核酸合成的药物 干扰蛋白质合成的药物 直接与DNA结合 影响其结构和功能的药物 改变机体激素平衡 从而抑制肿瘤的药物 31 一 干扰核酸合成的药物在不同环节阻止DNA的合成 抑制细胞分裂增殖 属于抗代谢物1 二氢叶酸还原酶抑制剂 抗叶酸制剂 甲氨喋呤 MTX 等2 胸苷酸合成酶抑制剂 5 氟脲嘧啶 5 Fu 呋喃氟脲嘧啶 FT 207 优福啶 UFT 等3 嘌呤核苷酸互变抑制剂 抗嘌呤制剂 巯嘌呤 6 MP 6 硫嘌呤 6 TG 4 核苷酸还原酶抑制剂 羟基脲 HU 5 DNA多聚酶抑制剂 阿糖胞苷 Ara C 等 32 二 干扰蛋白质合成的药物1 影响微管蛋白装配 干扰有丝分裂中纺锤体形成 使细胞停止于分裂中期 VCR VLB VP 16 秋水仙碱和紫杉类2 干扰核蛋白体功能阻止蛋白质合成 三尖杉酯碱3 影响氨基酸供应阻止蛋白质合成 L 门冬酰胺酶 33 三 直接与DNA结合 影响其结构和功能的药物1 烷化剂 氮芥 HN2 环磷酰胺 CTX 噻替哌2 破坏DNA的金属化合物 顺铂 CDDP 3 DNA嵌入剂 多为抗生素 如柔红霉素 阿霉素 表阿霉素 米托蒽醌 放线菌素D4 破坏DNA的抗生素 丝裂霉素 MMC 博莱霉素 BLM 5 拓扑异构酶抑制剂 喜树碱类 34 四 改变机体激素平衡从而抑制肿瘤的药物1 通过激素治疗和内分泌腺的切除 使肿瘤缩小 乳腺癌 前列腺癌 子宫内膜癌 甲状腺癌和部分卵巢癌2 通过竞争肿瘤表面的受体而干扰激素对肿瘤的刺激三苯氧胺 雌激素受体 乳腺癌抗雄激素药物 雄激素受体 前列腺癌肾上腺皮质激素 影响脂肪代谢 淋巴细胞溶解 急性淋巴细胞白血病及淋巴瘤 35 肿瘤内科的几个重要概念 36 细胞增殖动力学增殖周期1 合成前期 G1 2 DNA合成期 S 对干扰核酸合成的药物敏感3 合成后期 G2 4 有丝分裂 M 对长春新碱 秋水仙碱类 鬼臼碱类敏感所有作用于DNA的药物对整个周期中的细胞均有杀伤作用 37 抗肿瘤药物的分类 细胞周期特异性药物 CCSC 只作用于细胞周期某一时期的药物 细胞周期非特异性药物 CCNSC 作用于细胞周期所有时相的药物 38 39 40 CCNSC和CCSC的区别 41 肿瘤细胞数量的概念 化疗的效果与肿瘤细胞的数量成正比 一定剂量的有效药物杀伤一定比例的肿瘤细胞 肿瘤细胞数量低时尽早开始化疗 手术 放疗减瘤后可为化疗创造条件 化疗后配合应用0级动力学 一定剂量杀灭一定数量 的免疫治疗提高疗效 42 肿瘤病人开始治疗时细胞数量约1010 12 使细胞数量减少2 3个数量级 即达完全缓解 完全缓解时残存的肿瘤细胞仍可达108 10 这些亚临床肿瘤是复发 转移的根源 诱导阶段完全缓解 只是取得根治的第一步 强化治疗可能使残存细胞降低到106以下 机体免疫可能消灭的数量 正在寻找能促进 加强免疫的方法 使更多病人得到根治 43 44 根治的概念 白血病和恶性淋巴瘤治疗的治疗模式诱导缓解 强化治疗 巩固治疗正被逐渐用于实体瘤 如小细胞肺癌 强化治疗可用放疗 手术 序贯化疗更合理 清除残存肿瘤细胞睾丸肿瘤或小细胞肺癌化疗后再手术 清除耐药细胞 45 联合化疗方案组成的原则 两种以上作用机制不同的药物组成周期非特异性药物和作用于不同时相的周期特异性药物配合各药的毒性不相重复一般3 4个药物最好 46 剂量强度 DoseIntensity DI 某些肿瘤的疗效与单位时间内的化疗量效关系 以每周每平方米体表面积的给药剂量计算 mg m 2 w 1 而不计较给药途径 相对剂量强度是实际给药的DI与标准DI之比 47 剂量强度的应用DI的基础 剂量 效应曲线为线性关系剂量越高 疗效越大必须是对药物敏感的肿瘤 淋巴瘤 睾丸肿瘤 乳腺癌 小细胞肺癌是高剂量化疗的基础不敏感肿瘤DI与疗效无线性关系 提高剂量无益 大肠癌 非小细胞肺癌 黑色素瘤 软组织肉瘤 48 给药途径和方法 一 1 给药途径 提高局部药物浓度 生物利用度和疗效2 给药方法 CCNSC静脉和动脉内一次推注CCSC缓慢滴注 肌注或口服3 间断和序贯 间断大剂量给药最大限度杀伤肿瘤细胞 机体正常组织得到充分恢复小剂量每日一次或隔日给药的方法已被抛弃 但对CCSC治疗白血病小剂量给药好序贯应用合理 CCNSC可使G0期进入增殖期 再用CCSC 49 给药途径和方法 二 4 治疗周期长短的设计至少应包括几个细胞增殖周期增殖周期时间短的肿瘤和一些增殖肿瘤相对较短的肿瘤 在6 8周内给药3 4次比较合理在一个增殖周期内给药2 3次疗效明显5 治疗的时限实体瘤的治疗模式 诱导缓慢 清除残存 巩固治疗 不做维持治疗 50 药物合用有些抗肿瘤药物的效果受其它类药物的影响CTX 之前给予苯巴比妥 降低疗效之前给予氢化可的松 提高疗效Herceptin与ADM合用 提高乳腺癌疗效 加重心脏毒性 51 给药个体化病人的机体状况不同及肿瘤的不均一性 个别对待成为临床治疗的基本原则之一 52 耐药 天然性耐药获得性耐药多药耐药 53 克服耐药的方法1 抑制p gp泵出作用的药物 异搏定 利血平 酚噻嗪2 TNF 免疫毒素 抗p gp抗体等3 交替应用互不交叉耐药的化疗方案4 最大限度消除巨大肿块 降低负荷是肿瘤治疗的原则5 新作用机制的药物 54 克服耐药的方法 与生物反应调节剂并用或序贯应用 与单克隆抗体治疗联合应用 美罗华 Herceptin 55 56 57 化疗时的注意事项1 治疗前明确病理或细胞学诊断 一般不做诊断性化疗或安慰性化疗2 主要脏器功能正常3 化疗前要有详细的治疗计划4 长期随访5 疗中观察毒副反应 及时调整剂量或停药 58 化疗的护理1 防止组织坏死和栓塞性静脉炎2 减轻胃肠道反应3 预防感染 出血4 注意粘膜 皮肤反应5 防止肾损伤 59 肿瘤综合治疗的原则和实践 60 肿瘤综合治疗的定义根据病人的机体状况 肿瘤的病理类型 侵犯范围 病期 和发展趋向 有计划地 合理地应用现有的治疗手段 以期最大限度地提高治愈率 改善病人的生活质量 61 62 肿瘤内科在综合治疗中的地位1 术后应用消灭可能的微小转移 提高外科治愈率 辅助化疗 adjuvantchemotherapy 2 术前化疗可降低肿瘤负荷和及早控制远处转移 新辅助化疗 neo adjuvantchemotherapy 3 不能手术或不宜手术的病人 在化疗后变为可以手术 对于不能完全切除的病人 对残余肿瘤进行化疗或放疗4 不宜外科治疗如多发或广泛播散的病人 以内科治疗为主 63 临床肿瘤医生的责任如何掌握和安排各种有效的治疗手段 提高疗效 治愈更多的病人 合理 有计划地 就是要事先多商量 充分估计病人最大危险是局部复发还是远处转移 最大限度地做到合理安排 64 65 66 67 外科治疗的局限性1 某些局限性肿瘤 单一手术即可治愈2 很多病人单靠手术不能防止复发和转移3 有些肿瘤即使使用了超根治 也不可能取得根治性效果4 如果手术合并化疗 放疗 即使姑息性手术 也能使很多病人取得较好效果 68 放疗的局限性 放疗已能根治很多肿瘤 配合其它疗法可以提高疗效 69 化疗的局限性 在多数肿瘤仍是姑息性治疗 某些肿瘤已可根治 对肿瘤细胞的选择性抑制作用不强 全身毒性较大 70 中医的位置 调整机体抗病能力 减轻其它治疗的副作用 对肿瘤的局部控制作用较差 71 综合治疗的原则一 明确目的安排的顺序符合肿瘤细胞生物学规律1 病人的机体状况 特别是免疫和骨髓功能2 局部与播散哪一个是主要威胁或首先需