COPD王

第一章 呼吸系统疾病病人的护理第六节 慢性阻塞性肺疾病病人的护理 呼吸与危重症医学科 王艳平,学习目标,1、了解COPD的常见病因2、熟悉COPD的常见症状、体征和治疗方法3、掌握COPD病人的护理诊断、护理措施、健康指导,【概述】,慢性阻塞性肺病（Chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一种以不完全可逆性气流受限为特征，呈进行性发展的肺部疾病。,COPD包括慢支、肺气肿、等疾病密切相关死因顺位：全球第4经济负担：全球第5发病情况：随年龄增长 男 女 北 南 冬季 夏季,指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反复发作的慢性过程为特点。患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。,慢性支气管炎（简称慢支）,指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退、充气、过度膨胀、肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。多由慢支发展而成，哮喘、肺纤维化也可逐渐演变为肺气肿。,阻塞性肺气肿（简称肺气肿）,8,研究人群: 20,000 人，年龄 40 岁 以上COPD 的总体患病率为 8.2%，男性为12.4% ，女性为5.1%,中国COPD患病率一项大型、基于人群的调研,中国COPD死亡率 （2000年: 近128万）,中国慢性病报告. 中国疾病预防控制中心. 2006. 中国卫生统计年鉴2009.,【病因与发病机制】,一、外因1.理化刺激因素： 吸烟 大气污染 职业性粉尘和化学物 室内空气污染2.感染因素： 细菌、病毒、支原体,二、内因1.过敏因素： 部分哮支患者2.自主神经功能失调3.呼吸道防御功能减低4.营养因素5.遗传,纤毛运动减退、巨噬细胞吞噬功能降低粘液腺肥大、杯状细胞增生，气道净化能力粘膜充血水肿、粘液积聚、易感染副交感神经功能亢进、支气管平滑肌收缩,吸烟危害,COPD发病机制: 慢性炎症增强反应,12,吸烟（其它刺激物）,蛋白激酶,弹性蛋白酶组织蛋白酶金属基质蛋白酶,肺泡壁破坏,(肺气肿),粘液高分泌,CD8+ T淋巴细胞,肺泡巨噬细胞,上皮细胞,纤维化(闭塞性细支气管炎),成纤维细胞,单核细胞,中性粒细胞,趋化因子,气流受限,COPD中气流受限的机制,COPD急性加重的诱发因素和本质,全身炎症,支气管炎症、水肿和黏液,呼气气流受限,心血管合并症,动态过度充气,COPD气道炎症,效应,诱发因素,细菌,病毒,污染,AECOPD：COPD急性加重,【临床表现】,慢性咳嗽 咳痰气短或呼吸困难喘息和胸闷其他：晚期患者有体重下降，食欲减退等,生活质量下降，甚至丧失劳动能力,症状：（）慢性咳嗽 通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰，也有少数病例虽有明显气流受限但无咳嗽（）咳痰 咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。（）气短或呼吸困难 这是的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。,（）喘息和胸闷 不是的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。（）其他症状 晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和（或）焦虑等，合并感染时可咳血痰或咯血。,【临床表现】,视诊 桶状胸触诊 触觉语颤减弱扣诊 肺部过清音，心浊音界缩小， 肺下界和肝浊音界下降。听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和湿性啰音。,The many faces of COPD,COPD的分级,分级 特征 0级: 危险期 肺功能正常慢性症状（咳嗽、咳痰）I级: 轻度 FEV1/FVC 70%; FEV1 80% predicted 伴或不伴有症状 （咳嗽、咳痰）II级: 中度 FEV1/FVC 70%; 50% FEV1 80% predicted 有或无慢性咳嗽、咳痰症状III级: 重度 FEV1/FVC 70%; 30% FEV1 50% predicted 有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：极重度 FEV1/FVC 70% FEV130%predicted 或FEV150%predicted ，伴慢性呼吸衰竭,病程分期：急性加重期：指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。稳定期：指咳嗽、咳痰及气短等症状稳定或轻微。,并发症,1.自发性气胸 突发胸痛，气促加重2.肺部急性感染3.慢性肺源性心脏病4.呼吸衰竭,【辅助检查】,1.肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标2.胸部X线胸片3.动脉血气分析4.其他 COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌；,气流受限的评估：肺功能检查,FEV1/FVC: 第一秒用力肺活量/用力肺活量,吸入支气管舒张剂后测定肺功能,FEV1/FVC 15h/d,COPD急性加重的危害,死亡率升高,生活质量下降,肺功能减退加速,（二）急性加重期治疗：1、确定急性加重期的原因及病情严重程度2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗3、吸氧4、加强抗生素5、支气管舒张药6、糖皮质激素7、机械通气治疗,【治疗要点】,【护理诊断及医护合作性问题】,气体交换受损清理呼吸道无效活动无耐力营养失调:低于机体需要量焦虑潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸等,【护理措施】,（一）休息与体位 环境：室内空气流通，适宜温湿度 休息：半卧位,【护理措施】,（二）饮食护理评估患者营养状况和饮食习惯饮食指导：高蛋白、高热量、多维生素、易消化 适量饮水，肺心病尿少限制水钠摄入 钠盐3g/d 每日饮水量1500ml增进食欲：保持口腔清洁,【护理措施】,（三）心理护理评估病人心理活动与病人多沟通，关心体贴病人介绍疾病相关知识，鼓励病人积极配合治疗及护理教会病人缓解焦虑技巧,【护理措施】,（四）病情观察观察咳、痰、喘症状及诱因呼吸困难程度及全身症状有无并发症监测动脉血气分析和电解质,【护理措施】,（五）对症护理1.保持呼吸道通畅 鼓励多饮水稀释痰液 指导有效咳嗽，协助翻身叩背排痰 必要时给予机械吸痰 使用抗感染、祛痰、镇咳药 雾化吸入,【护理措施】,（五）对症护理2.氧疗的护理 解释氧疗目的及注意事项 监测氧流量：持续低流量吸氧 吸氧装置定期更换、消毒，防感染,长期家庭氧疗,长期家庭氧疗(LTOT) 是COPD缓解期患者康复治疗的重要措施。 LTOT是指每天持续吸氧15h以上，使血氧分压大于8.0kPa(60mmHg）； 严重缺氧的慢阻肺病人经长期家庭氧疗后，生命质量会明显提高，气促症状缓解，活动能力增强，改善了生活自理能力。还可以提高全身和呼吸道局部的免疫力，减少急性呼吸道感染的发生。,（一）家庭氧疗装置,家庭氧疗一般采用氧气瓶和制氧机；高压氧气瓶：瓶内所装为纯氧，配置减压器和流量计；高浓氧发生器（制氧仪）,（二）影响家庭长期氧疗的因素,1、氧疗的依从性 病情严重、住院频繁、动脉血氧分压越低、动脉血二氧化碳越高的患者，氧疗的依从性好。当患者气急症状好转，患者就会减轻吸氧时间。,2、对氧疗的了解程度,调查发现：80的患者虽被告知每日吸氧时间要达15h，却未被告知具体如何去做；24的患者不知某些日常活动如吃饭、洗漱、如厕等时也需吸氧；患者把每日吸氧15h当作最高目标，而不知15h是每日必须达到的最低值。,3、氧疗的不适感,供氧装置和吸氧工具均可产生不适或不便感；有些供氧装置携带不便，使许多患者在外出或 日常活动对停止吸氧。,（三）改善氧疗的依从性,进行家庭氧疗的科普教育。向患者说明LTOT的重要性和必要性； 对首次开始氧疗的患者进行正确的说明解释和指导；使患者对自身疾病及病情程度有一明确的认识,【护理措施】,（五）对症护理3.呼吸功能锻炼 腹式呼吸法和缩唇呼吸 它们能加强胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，且简便易行。,腹式呼吸法,目的： 有助于增加通气量，降低呼吸频率，还可增加咳嗽、咳痰能力，缓解呼吸困难症状。 方法： 初学者以半卧位最适合。两膝半屈（或在膝下垫一个小枕头）使腹肌放松，两手分别放在前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气时，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感觉，而胸部的手原位不动；呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感。可配合缩唇呼气法同时进行。,腹式呼吸,缩唇呼气法,目的: 增加通气量，呼气时间延长，有利于肺泡内气体交换;方法： 先用鼻吸气再用口呼气，呼气时尽量将口唇缩拢似吹口哨状，持续缓慢呼气。吸与呼的比例为1:2或1:3，每分种78次，每次1020分钟，每日2次。,缩唇呼气法,