高血压药教案

第二十五章 抗高血压药,药理学教研室 于爽,全国普查显示，中国高血压患病率不断升高,估计目前全国有高血压患者近2亿.,高血压是临床常见病症，是以动脉压增高为特征，引起心脏、脑、肾和血管病变的全身性疾患。,（一）高血压的定义,（二）高血压发病机制,血管紧张素基因缺陷,镶嵌学说（mosaic theory）,（三）高血压的诊断,1、诊断标准：在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg,中国高血压防治指南 2009 年基层版,（四）血压水平的定义 - 类别 SBP （mmHg） DBP （mmHg） - - 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 期高血压（轻度） 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 期高血压（中度） 160-179 100-109 期高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界高血压 140-149 90-,（五）高血压的分类,常有家族遗传史，降压药可延缓病情，减少或减轻并发症。,肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病呼吸睡眠暂停综合征,1、原发性高血压（90%）：病因不明，亦称高血压病,2、继发性高血压（10%）：某些疾病的一种表现。,(五)高血压的临床诊断性评估,低危：高血压1级，无其它危险因素中危：高血压2级，或高血压1级伴12个危险因素高危：高血压3级，或高血压12级伴3个危险因素，或伴靶器官损害的任何一项，或伴临床疾患任何一项。,(五)高血压的临床诊断性评估,（六）高血压的治疗,1、非药物治疗,2、药物治疗,1、高血压非药物疗法内容和目标,高血压药物治疗,（1）抗高血压药物作用部位及分类.（2）常用的一线抗高血压药物（3）抗高血压药物的联合应用,抗高血压药作用部位及机制,小结一线降压四族五类最为基础是利尿药钙拮抗药诸“地平”阻断药“洛尔”叫转化酶抑众“普利” AT1阻断“沙坦”浩,ABCD”，即A（ARB和 ACEI）、B（a、-Blocker）C（CCB）、D（Diuretics）,第一大家族：利尿药,常用药物：噻嗪类,（一）降压机理,1、用药初期： 排钠利尿，减少细胞外液和血容量，导致心排出量降低。,肾小管细胞,管腔,K,K,Na,2Cl,Na,Cl,P,间液,2、用药后期：排钠使血管壁细胞内钠减少，钠-钙交换减少，胞内缺钙，降低血管平滑肌表面受体对缩血管物质的亲和力和反应性。,（二）降压特点1.小剂量应用（氢 氯 噻 嗪 90%）； 起效和缓，渐进降压，疗效维持久；3. 轻、中度原发性高血压；稳定型及变异型心绞痛。,小 结,结构两类要记牢机制阻滞钙通道硝苯地平为代表保护器官宜长效缓释控释近提倡尼群氨氯效亦好,第三大家族：交感神经抑制药,二、 -受体阻断药,此类药常以“*洛尔”命名，如普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔。,抑制肾素分泌,中枢降压,阻断心脏1受体,阻断外周交感神经末梢突触前膜的2受体，抑制正反馈减少去甲肾上腺素的释放。,2,受体（外周）,1受体 2受体（突触前膜）,心脏1受体肾小球旁器1受体,心输出量,肾素,NA释放,受体（中枢）,外周交感活性,增加前列环素的合成,【降压作用机制】,【降压特点】,(1) 作用温和、缓慢、持久，降压平稳。 (2)不致水钠潴留，且降低肾素活性,无明显耐受。（3）长期用药可逆转左心室肥厚。（4）用量个体化。,【临床应用】,停药反应：受体数目增加和超敏有关。,【临床应用】,-受体阻断、利尿药与扩血管药联合应用治疗重度或顽固性高血压,注意,小 结,应用广泛分两支不拟交感增血脂肾素偏高心得安阿替每日服一次拉贝妊高急症堪卡维不干代谢脂,1阻断药首剂显中枢降压可乐定神经节阻樟美二血管扩张常用三神经末梢阻滞药利血平类用更罕,第二大家族：交感神经抑制药 其他经典抗高血压药,1、作用 选择性阻断1受体，扩张动、静脉，降低外周 阻力而降压，降压时不伴有心率加快、不影响肾血流量。2、应用 （1）用于中度高血压治疗及并发肾功能不良者。 （2）慢性心衰3、不良反应 首次用药时可出现首剂现象，表现体位性低血压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或小剂量(0.5mg)可避免。,哌唑嗪 prazosin,降压机制 较复杂。,2. 激动外周交感神经突触前膜2受体，负反馈地抑制NA释放；,1. 激动血管运动中枢延髓腹外侧核吻侧端的I1-咪唑啉受体，使外周交感张力降低；,临床应用：治疗中度高血压，尤适合于伴有消化性溃疡的高血压。常用于其他降压药无效时。,可乐定、,（一）直接舒张血管药肼屈嗪Hydralazine (肼苯哒嗪）【降压作用特点】 （小A）. 起效快, 效果明显中度高血压；. 不良反应多： 1）反射性兴奋交感神经: 心率、耗氧量 心悸、心绞痛：合用阻断剂； 肾素分泌 水钠潴留耐受性：合用利尿药； 2）消化道症状：3）神经系统症状： 4）长期大量(200mg/日)：全身性红斑狼疮综合征,三、血管舒张药,硝普钠sidium nitroprusside,【降压机制】亚硝基铁氰化钠 (NO供体)血管内皮细胞或红细胞释出NO血管平滑肌细胞鸟苷酸环化酶 cGMP血管扩张血压,硝普钠sidium nitroprusside【应用】.高血压危象.急慢性心功能不全,【作用特点】. 起效快，维持时间短；. 口服不吸收，需静脉给药,萝芙木,利舍平（利血平）,第四大家族： 肾素血管紧张素系统抑制药,一、血管紧张素转化酶抑制药 （angiotensin-convering enzyme inhibitor, ACEI ）,1、药物与ACE结合方式：,卡托普利,肾素-血管紧张素系统,肾素-血管紧张素系统,2、降压机制,作用机制,1.抑制循环中的RAAS活性(初期): 减少AT的形成，改善血流动力学。 2.抑制心血管局部组织RAAS的活性(长期作用): 减少局部组织的AT的形成，表现作用较持久， 降低交感神经对心血管系统的作用。 3.减少缓激肽的降解: 缓激肽降解减少,从而增加EDRF、NO释放和前列腺素的合成。,（2）降压机制,抑制ACE，减少Ang生成，舒张A/V，外周阻力；缓激肽降解，扩血管减弱Ang对交感神经末梢突触前膜AT受体作用，NA释放。血管组织Ang，防止血管增生、重建，改善顺应性肾脏组织Ang，其抗利尿作用及醛固酮分泌 水钠潴留。,1)降压时不伴有反射性心率加快，对心输出量无明显影响；不存在反跳现象。2)可预防和逆转心肌与血管构型重建；3)增加肾血流量，保护肾脏；4)能改善胰岛素抵抗（insulin resistance,IR），不引起电解质紊乱和脂质代谢变化。,3、降压特点,（1)肾型高血压和原发性高血压（高肾素型、正常肾素型、低肾素型均有效）,4、临床应用,（2） 伴有其他疾病的高血压患者（慢性心功能不全、缺血性心脏病、 糖尿病、肾病）,5、不良反应与注意事项,（1） 咳嗽（2）皮疹（3）低血压（4） 高血钾（5）急性肾功能损伤（6）血管神经性水肿（7）其它：消化道症状、神经系统症状、致畸,小 结,卡托普利第一代尤宜糖尿伴心衰不良反应干咳多二代依那咳依然三代贝那日一次特点肾功可改善,二、 AT1受体阻断剂,血管紧张素受体有两种亚型：AT1和AT2；AT1分布于血管平滑肌、心肌组织等， AT2分布于肾上腺髓质等。安全有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用 常用药物：氯沙坦；缬沙坦；厄贝沙坦,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,AT1-R,+,血管收缩促CA释放促醛固酮释放肾脏作用细胞增殖,ACE,AT1-R阻断药,外周阻力增加,水钠潴留,心肌细胞生长、增殖、肥厚,肾血管痉挛,提高交感兴奋性,选择性阻断AT1受体阻滞Ang介导的血管收缩、醛固酮释放、抑制心肌和血管平滑肌增殖等效应 降压特点： 1）口服起效快，作用维持久： 24h平稳降压，36周后达最大效应 2）不良反应较ACEI少： . 较少引起干咳及血管神经性水肿； . 仍可致低血压及高血钾。 禁用于妊娠,氯沙坦,AT1受体阻断药与ACEI的药理作用及不良反应比较,AT1受体阻断药 ACEI,血 管 直接扩张 间接扩张ACE 无影响 直接抑制血浆肾素水平 血浆Ang水平 AT2受体 激活 - 缓激肽- 干 咳 - +,高血压治疗新理念,1、有效治疗和终生治疗：将血压控制在140/90mmHg； 2、保护靶器官：逆转心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构等， 以ACEI、ARB、氨氯地平为佳。 3、平稳降压： 血压波动较大，将会引起心、脑、肾发生严重 的并发症，宜采用每日晨给药法/长效制剂。 4、联合用药： 先单药治疗，若疗效较好，但没达降压目标， 在良好耐受下，增加剂量，若某药疗效差/耐 受性差