讲题一-降压达标预防为先

降压达标，预防为先！-从CCB看循证医学,以始为终由药物特性预测结果,以现有的循证医学证据去预测治疗结果不能等待事件的发生后再去调整治疗方案药物的特性和循证医学结果相关,药物种类决定了其适应症,钙拮抗剂（二氢吡啶类）LVH颈动脉/冠状动脉粥样硬化卒中心绞痛外周血管疾病单纯收缩期高血压（老年人）代谢综合征妊娠高血压黑人高血压注：黄色字体为与2003年ESC/ESH指南相比较，新指南增加的推荐适应症,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,NS,ACEI,受体阻滞剂,CCB,利尿剂,Am J Hypentens 2001,14:241.,降低收缩压，CCB最有效,SBP mmHg,5,10,15,NS,P0.005,只有阻断L型钙通道才能有效地降低系统血压,钙拮抗剂,阻断L通道,有效降低系统血压,降压获益,阻断T通道,阻断N通道,Mancia & Grassi 2002,基线,治疗后,200190180170160150140130,血压水平 (mmHg),血压水平 (mmHg),收缩压,HOPE,PROGRESS,CAPPP,NORDIL,STONE,STOP-2,ALLHAT,HOT,LIFE,120110100908070,基线,治疗后,舒张压,INSIGHT,拜新同高度阻断L型钙通道，降压效果卓越,INSIGHT试验,降压能力硝苯地平控释片最优,舒张压,收缩压,2,4,6,8,10,12,14,16,18,0,血压下降的百分比（）,硝苯地平缓释片,硝苯地平控释片,氨氯地平,非洛地平缓释片,CURRENT THERAPEUTIC. 2001;62(4):236-253,2个及以上药物,HOT非洛地平,16%,84%,ALLHAT氨氯地平,INSIGHT拜新同,27%,73%,MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756,相对于其他降压药物，拜新同的单药降压达标率更高,单个药物,37%,63%,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南最新推荐：CCB最广泛与其他降压药物合理联用,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,硝苯地平控释片联合治疗组血压达标率优于氨氯地平联合治疗组,提高舒张压达标率,76.8,50.2,提高收缩压达标率,43.9,提高整体达标率,P值均0.001,硝苯地平控释片联合治疗组,氨氯地平联合治疗组,Ikuo SAITO, Takao SARUTA, Hypertension Research. 2006.29: 789-796.,药物的剂型决定了其效果,降压持久平稳,作用时间长,作用延长,控释剂型,长半衰期,缓释剂型,作用迅速,普通剂型,时间（小时）,24,72,48,血药浓度,控释剂型可保证血药浓度的平稳不同制剂多次给药的药-时曲线示意图,0,控释制剂,长半衰期药物,缓释制剂,给药,给药,给药,中毒浓度,最低有效浓度,硝苯地平控释剂 (60mg),硝苯地平控释制剂的浓度 时间曲线最为平稳,Meredith & Elliott 2004,各种长效剂型的比较,长半衰期的药物有一个潜在的问题，由于它在体内消除缓慢，因此用于肝肾功能损害等患者时可能会发生药物蓄积，进而不良反应增多。 缓释制剂采用的是非恒速的一级释放模式，血药浓度在达峰之后即缓慢下降，也有峰谷现象，且最后阶段的血药浓度往往不足以有效降压。 硝苯地平控释片能够真正做到平稳降压，且长期使用体内无蓄积，减少了不良反应。,药物特性决定了其治疗特点,降压持久性,降压平稳性,起效是否平缓,谷峰比,平滑指数,达峰时间,安全性,不激活交感,T/P比率：FDA评价降压药物疗效持久的金指标,FDA抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的T/P比率不应小于50%-66%T/P比率越接近1越理想T/P比率高能够减少血压变异性并降低由血压导致的致死率,Rockville. MD. US Food and Drug Advisory Administration 1988.Meredith PA, Elliott HL. J Cardiovasc Pharmacol. 1994;23 Suppl 5:S26-30.,拜新同谷峰比值最高，降压更持久平稳,拜新同1氨氯地平2非洛地平缓释片3贝那普利3,0,20,40,60,80,100,120,30-45%,40%,56%,56%,109.3%,98.6%,40%,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,J Hypertens Suppl. 1994 Jul;12(5):S23-7.European Journal of Clinical Pharmacology Volume 57, Number 11 / 2002.1.American Journal of Hypertension, Volume 9, Number 7, July 1996 , pp. 633-643(11).,FDA对T/P比的最低要求,Parat et al, J Hypertension 1998, BP (mmHg), H / SD = 3.7, H =8.6,SD = 2.3,h 均值,服药后时间（小时）,平滑指数(smoothness index, SI) ：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（H）与其标准差（SD：每小时降压幅度与H差值的均值）的比值。,平滑指数（SI）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标SI 越高,药物24 小时降压效果越平稳,在常用降压药物中，拜新同SI最高，降压最平稳,拜新同1,缬沙坦2,氨氯地平3,非洛地平4,3.74,3.77,1.22,1.15,1.12,0.92,0.8,0.7,0,1,2,3,4,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2).Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2005 J ul , 14 (13).Chinese Journal of Meddicinal Guide. 2005 Volume 7. No.5(Serial No.40).Drugs Aging. 2002;19(7):541-51.,临床常用长效CCB代谢情况比较,常用CCBs达峰时间及半衰期的比较,拜新同的达峰时间最长，起效平稳；控释剂型没有半衰期，因而疗效更持久。缓释硝苯地平的半衰期是6.73小时，和硝苯地平控释片有着本质差别,*J.Wu et al. / Journal of Chinese Pharmaceutical Sciences 2007 (16) 192196*Am J Med. 1987 Dec 21;83(6B):10-4.其他见各产品说明书：Norvasc USPI. Adalat USPI. PLENDIL(felodipine) USPI.,血压晨峰现象(morning-surge),心肌缺血、心律失常、猝死等心血管事件多发于清晨醒后数小时，醒前或醒后由于伴随交感神经活性增强，引起心率加快、血压上升，该变化与心血管事件发生的高峰平行。这种与心血管意外的发生有关的血压急剧升高，被称为晨峰现象(morning-surge)。,Chin J Cardiol, March 2006, Vol. 34 No. 3,i-TECHO试验：硝苯地平控释片控制清晨血压疗效优于氨氯地平,硝苯地平控释片组,氨氯地平组,*P0.05 Vs. 氨氯地平,*,*,血压（mmHg）,60,80,100,120,140,160,133,81,131,80,收缩压,舒张压,Munekazu Ryuzaki, Hidetomo Nakamoto, Eiichi Nishida, et al. J Hypertens 25:23522358.,硝苯地平控释片控制夜间和晨峰血压更好,硝苯地平缓释片20mg BID；n=20,硝苯地平控释片60mgQD；n=20,氨氯地平10mgQD;n=20,非洛地平缓释片10mgQD;n=20,CURRENT THERAPEUTIC. 2001;62(4):236-253,时间,时间,时间,时间,两个月治疗后拜新同效果最佳，而且不影响正常血压节律。,拜新同是目前唯一对交感神经系统不产生影响的CCB,拜新同不激活交感活性，优于非洛地平,血浆去甲肾上腺素浓度 (pg/ml),4003002001000,P 0.05,拜新同 n17非洛地平缓释片 n19,0,6,18,30,周,Can J cardiol 2002, 18: 1285,INSIGHT：拜新同长期使用不影响心率,第1年第2年第3年第4年,J Hypertens 2002, 20: 545,心率,基线心率,时间,正本清源明确降压治疗的目的，正确看待循证医学结果,降压治疗,减少事件,保护靶器官,降低死亡率,ALLHAT研究：氨氯地平减少ESRD，与利尿剂无差异,100,50,氨氯地平组,氯胺酮组,终末期肾衰发生患者数（人）,129（2.1%）,126（2.0%）,P=0.98,JAMA. 2002;288(23):2981-2997,ESRD发生人数,* 肾功能损伤定义：两次测量结果，肾小球滤过率与基线值相比降低均超过25%,1.8,4.6,组间比较P 0.0001,5,4,3,2,1,0,硝苯地平控释片组,利尿剂组,肾功能损害发生率 (%),INSIGHT：硝苯地平控释片显著减少肾功能损害的发生,Brown MJ.Lancet 2000;356:366.,两大领域的代表研究比较分析,高血压:INSIGHT vs ASCOT vs ALLHAT冠心病:ACTION vs CAMELOT,高血压人群的循证研究,Lancet 2000; 356: 36672Lancet 2005; 366: 895906JAMA. 2002;288(23):2981-2997,INSIGHT的患者基线血压更高,50,100,150,患者基线血压mmHg,173,146,99,84,收缩压,舒张压,Lancet 2000; 356: 36672Lancet 2005; 366: 895906JAMA. 2002;288(23):2981-2997,164.1,94.8,INSIGHT拜新同组,ALLHAT氨氯地平组,ASCOT氨氯地平组,心梗发生率的比较,5,10,心梗发生率,2.4%,11.3%,5%,Lancet 2000; 356: 36672Lancet 2005; 366: 895906JAMA. 2002;288(23):2981-2997,INSIGHT拜新同组,ALLHAT氨氯地平组,ASCOT氨氯地平组,卒中发生率的比较,2.5,5.0,卒中发生率,2.0%,5.4%,INSIGHT拜新同组,ALLHAT氨氯地平组,3%,ASCOT氨氯地平组,Lancet 2000; 356: 36672Lancet 2005; 366: 895906JAMA. 2002;288(23):2981-2997,心衰发生率的比较,5,10,心衰发生率,0.9%,10.2%,1%,Lancet 2000; 356: 36672Lancet 2005; 366: 895906JAMA. 2002;288(23):2981-2997,INSIGHT拜新同组,ALLHAT氨氯地平组,ASCOT氨氯地平组,全因死亡发生率的比较,5,10,全因死亡发生率,4.8%,16.5%,8%,Lancet 2000; 356: 36672Lancet 2005; 366: 895906JAMA. 2002;288(23):2981-2997,INSIGHT拜新同组,ALLHAT氨氯地平组,ASCOT氨氯地平组,ALLHAT：氨氯地平组死亡发生率,4,8,死亡发生率,8.4%,JAMA. 2002;288(23):2981-2997,3.5%,1.4%,1.3%,1.7%,因心梗,因CHD,因卒中,因心衰,其他CVD,INSIGHT：硝苯地平控释片组心血管死亡发生率仅为1.9,4,8,死亡发生率,1.9%,Lancet 2000; 356: 36672,心血管死亡包括：MI、卒中、心衰、其他心血管死亡,分析,INSIGHT研究的人群血压要高于其他两个试验，但硝苯地平控释片组的心梗、心衰、卒中以及全因死亡的发生率却低于ALLHAT和ASCOT两个研究中的氨氯地平组。提示，终点事件的发生可能和药物特性相关。,冠心病人群的循证研究,JA