癌症姑息治疗课件.ppt

癌症姑息治疗 1 医药交流PPT WHO攻克肿瘤的四大战略任务 肿瘤预防肿瘤早诊综合治疗姑息治疗 2 医药交流PPT 发展姑息医学是全社会的需要 癌症发病率及死亡率的增加社会老年化进程的加速可治愈性肿瘤的比例仍很低晚癌患者如何办 3 医药交流PPT 我国恶性肿瘤发病及死亡情况的回顾与预测 预计在2020年 全球新发病例将达1500万 我国占1 5 死亡1000万 我国占1 4 现患病例3000万 4 医药交流PPT 肿瘤四大任务在各肿瘤病种中的作用 5 医药交流PPT 世界老年化进程的加速 2050中国人的平均预期寿命为85岁 21世纪论坛 6 医药交流PPT 5年生存率之比 7 医药交流PPT 我国晚期肿瘤患者治疗情况 8 医药交流PPT Assessmentofstrategiesforeightcommoncancers 9 医药交流PPT 医疗资源合理利用 美国Arizona HospiceUSD130 人 天 家庭护理USD464 人 天 医院USD2112 人 天 10 医药交流PPT 患者的选择 企盼治疗的连续性放 化疗无效 有限的财力耗之将尽 这种无助与无望怎么办 当了解到缓解疼痛及提高生活质量是他们的权力时又会发生什么 11 医药交流PPT WHO姑息治疗定义 姑息治疗医学 主要针对那些伴有致命性疾病的患者及其家属 全面提高他们的生活质量 通过早期的认识 准确地评估以及对疾病及其他躯体 社会 心理及精神等各种问题的治疗来达到预防和缓解这些痛苦的目的 12 医药交流PPT WHO姑息治疗的原则 缓解疼痛及其他造成痛苦的症状肯定生命并把死亡看成一个正常的过程对死亡既不延长也不促进对患者全身心的关顾 使其尽可能主动的生活给家属提供一个支持系统 妥善地照顾患者 正确处理后事提高生活质量可能对疾病过程起到正面的影响姑息治疗应尽早地用于疾病的早期 与放疗 化疗相结合为了更好的了解和处理一切痛苦的临床并发症所需要的调查及研究 13 医药交流PPT 癌症治疗的延续 该表表明根治 延长生命姑息治疗以及患者病逝后的丧居服务均为姑息治疗领域同等重要的内容 14 医药交流PPT 姑息治疗的生活质量的范围 15 医药交流PPT 早期规范化处理癌痛及其他症状 改善生活质量 延长生存时间终末期疾病源于疾病早期早期疼痛不处理 导致神经和中枢的敏化 使疼痛信息传导的增强 静止通道的活化 使疼痛不断增强 甚至无害刺激也可诱发痛苦未处理的症状造成慢性痛苦 导致抑郁 自杀 恶液质 16 医药交流PPT 什么时候开始姑息治疗 三种概念不论患者疾病情况或阶段 姑息治疗的原则是不可缺的 专业性 非专业性减轻疼痛和症状方法 多种形式的治疗 造痿术 支架 穿刺术 矫形术 姑息性化疗专业姑息治疗定位于活动性 进展性晚期患者 但在疾病早期也做出更大贡献 17 医药交流PPT 非专业性姑息治疗 诊断 死亡 无论患者病理 痛苦程度 是否能根治 每位患者均有权力要求他们的医生关心他们的生活质量专业性姑息治疗 疾病晚期 问题太多 太严重 太困难 专业医生没有更多的治疗手段时 18 医药交流PPT 姑息治疗工作的向题及探索 19 医药交流PPT 姑息治疗在肿瘤学中的位置 姑息治疗应尽早地贯彻到肿瘤治疗始终癌症发病在发展中国家仍将继续呈上升趋势80 以上患者需姑息治疗发达国家五年癌症生存率达50 但早 晚也需姑息治疗当医疗花费成为患者负担后 姑息治疗愈来越得到患者及家属的选择 20 医药交流PPT 癌症处理中姑息治疗的整合作用 癌症患者及其家属企盼整个治疗的连续性疾病进展不能再进行放 化疗时 医患之间对下一步治疗思考中的障碍会促使患者感到无望 而要求安乐死 要求医生助杀或自杀在姑息治疗的政策 知识技能 伦理 原则已初步具备 发生这些困惑或悲伤应该说是肿瘤工作者的失职肿瘤中心如能把姑息治疗早期融入自己的工作中 将抗肿瘤治疗与姑息治疗融为一体 将会预防患者长期生存时的痛苦肿瘤中心在道义上有责任确保其患者能得到无懈可击的姑息治疗 21 医药交流PPT 癌症处理中姑息治疗的整合作用 22 医药交流PPT 肿瘤专业医院或科室在姑息治疗中的作用 科室由临床 科研 教学的医务人员参与 多学科协作 探讨肿瘤患者诊治过程各阶段姑息治疗的需求制定出公认的 循证的 规范化的诊疗指导原则 广泛推广在姑息性放疗 化疗及手术治疗的过程中保证患者生活质量的提高 避免过渡治疗或治疗不足给患者造成的伤害指导肿瘤伴随或治疗所致的并发症的诊断 评估 预防和治疗通过药物的I II III期临床试验推动肿瘤学知识的进展及治疗的规范化逆转恶性细胞表型 诱导分化 促进凋亡的一个新思路 同样体现了一个姑息治疗延长生存或无病生存的目的 如维甲酸 格列卫 三氧化二砷 IRRESA等的作用 23 医药交流PPT 肿瘤专业医院或科室在姑息治疗中的作用 肿瘤专业医院的姑息治疗也应效仿肿瘤学的研究 多中心指导研究的合作模式 如基础临床协作可能对肿瘤一些尚未得以控制的症状提出必要的病理 生理学信息 统计学医师的参与会进一步指导各种症状 生活质量调查表的制定 肿瘤医生与心理学医生的协作会对患者 家属及工作人员心理学的异常的流行病学调查 正确的诊断及干预提出正确的指导意见加强本科生 研究生 进修生教育的同时定期组织国家级的继续教育工作中心有责任保证肿瘤患者医疗的连续性 发展综合性姑息治疗服务 或利用本身的资源或影响确保社区计划到位 24 医药交流PPT 癌症患者症状及生活质量的评估 关于症状控制 我国缺乏自己的循证资料需要发现困扰我国癌症患者的最需解决的症状 躯体 心理 精神 社会 是什么组织多中心协作 制定我国中西医结合的治疗措施建立公认的生活质量表 并证明在中国的可信性及有效性 25 医药交流PPT 较为规范的症状处理 原则 早诊 早治症状处理 1 高钙血症 水化 双磷酸盐 降钙素 肿瘤贫血 除原因 EPO 骨转移疼痛 双磷酸盐 化疗 内分泌治疗 放疗 三阶梯止痛 疼痛 规范化三阶梯止痛 脑转移 放疗 皮质激素 脱水 26 医药交流PPT 症状处理 2 脊髓压迫 手术减张 皮质激素 放疗 深静脉血栓 低分子肝素 上腔静脉压迫 皮质激素 化疗 放疗 便秘 乳果糖 麻仁润肠 蕃泻叶 腹泻 易蒙停 思密达 恶心 呕吐 胃复安 小量地米 恩丹西酮 粒细胞减少 合理用集落刺激因子 抑郁 三环类药物或选择性5 HT再摄取抑郁制剂 27 医药交流PPT 姑息医学发展滞后的原因 1 社会对姑息治疗的定义 伦理 原则 内容缺乏认识政府的国家癌症控制项目欠具体对受伤害的脆弱的群体缺乏来自各方面精神及经济的支持政策制定者 执行者 专业人员研讨应加强如 如何落实与整合肿瘤工作的四项任务 如何确定优先 如何消除现实医疗实践中的浪费 开拓有效的医疗服务 了解地区差异 基金保证与重视程度的区别 28 医药交流PPT 姑息医学发展滞后的原因 2 医务人员的误区 肿瘤专业工作者错误的认为停止化疗 不能提供其他 希望被剥夺而放弃了患者 疾病进展 肿瘤医生的失败 形成自责 支持治疗Hospice 不治疗 造成患者因转诊晚而未享受足够的姑息治疗的现象专业姑息治疗队伍处于治疗与姑息的交接口 感到无所是从 缺乏成就感 缺乏周围的支持 忽略了自己正在从事真正的人文关怀 真心的奉献爱心的事业专业医院考虑出成果 出人才及医院收入 医生考虑疗效与不良反应 家属最关心的经济问题 而患者急于缓解痛苦 如何将四者统一将是人文关怀及和谐社会的体现初级保健人员缺乏治疗 教学 科研及学习的条件 面对本应多中心协作的躯体 心理 精神全面关顾的弱势群体感到无能为力的负罪感 29 医药交流PPT 世界第一个姑息治疗和临终关怀日 2005 10 08世界镇痛日 第二届 2005 10 11 30 医药交流PPT WHO癌痛及姑息治疗项目实施的指征 31 医药交流PPT WHO癌痛及姑息治疗项目实施的指征 实施进展标准 80 肿瘤专家在癌痛缓解指南方面进行指导或任教 50 普通医生了解癌痛缓解指南 50 癌症病人和家属知道癌痛是可以缓解的影响标准初级保健系统有口服吗啡 80 肿瘤医院采用WHO止痛原则 50 普通医院采用WHO止痛原则实施结果的标准短期 50 癌痛患者接受口服吗啡中期 30 癌症病人从严重疼痛中摆脱长期 80 癌症病人从严重疼痛中摆脱 32 医药交流PPT WHO癌痛及姑息治疗项目实施的指征 姑息治疗项目执行者和患者的满意度吗啡及其他阿片类药物销售水平接受姑息治疗服务的晚期患者的百分比接受依据指南治疗的患者的百分比初级卫生工作者中具备姑息治疗技能并能提供服务的人员的百分比患者在社区接受卫生人员培训的百分比晚期患者的症状和生活质量改善情况减少有创治疗的手段 减少住院日建立衡量标准避免阿片类药物的滥用 33 医药交流PPT 根据资源水平姑息治疗优先的实施 1 目的 改善癌症或其他致命性疾病患者及其家属的生活质量内容 疼痛控制 症状处理 心理及精神支持所有国家公众及专业人员都应知道癌痛是可以避免的 并且在各健康保健组织均可提供口服吗啡 34 医药交流PPT 根据资源水平姑息治疗优先的实施 2 低资源国家 在所能达到的目标地区各层次的医疗保健机构都要采用最低标准的疼痛控制和姑息治疗 如家庭护理中等资源国家 全国范围内各层次的医疗保健机构都要保证最低标准的疼痛控制及姑息治疗实施 可由健康保健工作者及家庭护理共同完成 35 医药交流PPT 根据资源水平姑息治疗优先的实施 3 高水平资料国家 在全国范围内 各个层次的医疗保健人员均应通过各种方式包括家庭护理确保国家疼痛控制和姑息治疗指南的实施 36 医药交流PPT 我国姑息医学发展史 80年代初 李同度教授于1985年首次提出 晚期癌症患者收治是个社会问题 1987年自筹资金筹建了我国第一个安徽肿瘤康复医院1994年8月正式成立了中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会全国先后成立了辽宁 海南 安徽 湖北 广东 北京 上海等各省市的癌症康复与姑息治疗专业委员会 37 医药交流PPT 我国姑息医学发展史 1990年我国政府与WHO共同在广州召开了专题会议把WHO癌症三阶梯止痛治疗推向全国1991年卫生部发出12号文件关于 癌症病人三阶梯止痛治疗 工作的通知 开发止痛药物 一系列供应办法 保证医疗之需并防止滥用由孙燕 顾慰平主编的 癌症三阶梯止痛指导原则于1999年和2002年相继出了二版李同度主编的 癌症疼痛控制与姑息治疗分册 也于1999年出版形成了国家级的指南 38 医药交流PPT 发达与发展中国家2002年吗啡医疗消耗量量比较 39 医药交流PPT 姑息治疗工作的进展 诊疗规范 癌症三阶梯止痛指导原则及癌症疼痛控制与姑息治疗诊疗规范的出版流行病调查 中国癌症疼痛现状调查 医生对癌痛知识的调查 医生对姑息治疗态度的调查 癌症患者焦虑抑郁发病的调查 肿瘤患者知情权对疾病的影响阿片类药物治疗中重度疼痛的疗效及不良反应的诊治生活质量表的建立 肿瘤病人QOL量表 化学生物治疗量表 肺癌 鼻咽癌 宫颈癌化疗QOL的量表中华癌症姑息医学杂志的问世 40 医药交流PPT 姑息治疗工作的进展 姑息治疗的研究 恶液质的研究 肿瘤患者营养状态的评估 中医药在肿瘤姑息治疗中的作用 肿瘤性贫血的诊治 肿瘤康复工作的经验 肿瘤患者心理的关怀 医患沟通的经验 姑息性放化疗 手术治疗 基因治疗 晚期癌症的关顾 老年肿瘤的特点 骨破坏机理及生化指标对骨转移中的临床意义 化疗毒性的防治 骨髓抑制 神经毒性 肾毒性 消化系统毒性等 41 医药交流PPT 上海的经验 1986 2000年上海市推出恶性肿瘤防治规划1995 2000年规划要求晚癌照顾率达85 2001 2015年上海市把晚期癌症姑息治疗列入慢病防治优先项目要求2005年三阶梯止痛规范防治率达95 42 医药交流PPT 辽宁省肿瘤医院创建 无痛医院 的经验 1999年始 创建无痛医院 四年来应用阿片类药物折合成吗啡达7 8Kg 其中吗啡针剂2 16Kg 芬太尼针剂量达5600mg18000名术后用阿片类镇痛药 4000名患者应用PCA治疗 3000名患者用阿片类药物镇痛 43 医药交流PPT 我院创建 无痛医院 全程服务 的新模式 44 医药交流PPT 积极落实WHO癌症三阶梯止痛原则 1 建立全院止痛委员会及北京市癌症止痛协作组开展多学科协作内科 康复科协作 开展13万人口癌症与癌痛调查及癌症三阶梯止痛培训组织全国癌痛与姑息治疗继教学习班5次建立 李嘉诚先生宁养院 推动送医药上门服务 45 医药交流PPT 积极落实WHO癌症三阶梯止痛原则 2 麻醉科负责全院诊治过程急性疼痛的防治 慢性难治性疼痛的治疗 老年人吗啡血药浓度与代谢物的研究 不同麻醉方法对免疫功能的影响癌痛对生活质量的影响 吗啡代谢的研究 吗啡 多瑞吉初始剂量滴定方法的探讨 即释吗啡使用安全性有效性研究 NMDA受体抑制剂的临床研究 癌痛态度治疗的流调 46 医药交流PPT 积极落实WHO癌症三阶梯止痛原则 3 推动无痛过年给患者献爱心活动 推动全国规范化疼痛治疗参与编写癌症三阶梯止痛指导原则 1999年1 2次印刷 2002年二版 全院吗啡用量1997年782 6g到2004年4123 1g 47 医药交流PPT 全程服务提高患者生活质量 1 创建姑息治疗专业 建立综合病房 开展新药临床试验同时强调姑息治疗原则 院内 外多学科协作进行癌症及癌痛的综合治疗及对患者及家属心身的个体化治疗 成为我院首个北医大 青年文明岗 开展肿瘤营养 骨破坏 生活质量 癌痛 心理关怀 癌症相关贫血 老年肿瘤等临床及实验室研究内科系统积极开展新药临床试验 制定最佳姑息性化疗规范 化疗不良反应的处理规范 开展生物治疗 靶向治疗 造血干细胞支持 建立多学科协作 以提高患者生存期及QOL 48 医药交流PPT 全程服务提高患者生活质量 2 外科系统 400例乳腺癌患者做了保乳手术 年局部复发率 1 胃癌 结肠癌导向药物开发的研究 卵巢癌单抗放免显像诊断的研究 大肠癌肝转移的综合治疗等介入医学 超声引导肝肿瘤射频治疗 高强度聚焦超声治疗 肝癌早期诊断超声造影研究 经皮隔离肝灌注化疗在晚期的应用 可切除肝癌术前肝A化疗 内镜下脏器狭窄的支架 镜下注射 微波 激光 化疗等 49 医药交流PPT 全程服务提高患者生活质量 3 放疗科 腺病毒介导P53基因辅助放疗治疗鼻咽癌 放疗 热疗提高疗效康复科 肿瘤康复及晚期的中医治疗 心理咨询 海斯曼心理CT诊断仪的应用 上肢水肿 肩关节的理疗 功能锻炼及按摩治疗 QRS仪进行亚健康状态的检测中医科 晚癌患者的症状处理 50 医药交流PPT 循证医学在姑息治疗中的应用 51 医药交流PPT FreedomfromcancerpainmustberegardedasahumanrightissueWHO1998 52 医药交流PPT unrelivedpainincancerpatientsisunacceptablebecauseitisgenerallyavoidable Natonalcancercontrolprogrammespoliciesandmanagrialquidelines 2ndEditionWHO 1998 2002 53 医药交流PPT WHO对终末期生命看法 疾病早期症状得不到处理 晚期处理则很困难症状不仅影响生活质量 也影响整个疾病进程 54 医药交流PPT 癌痛NCCN2005年肿瘤临床实践指南 NCCN NationalComprehenciveCancerNetwork 循证医学水平分类1级 NCCN一致通过 基于高水平证据 适于推荐2A级 NCCN一致通过 基于低水平的证据 包括临床经验 适于推荐2B级 NCCN不完全同意 但没有大的分歧 基于低水平的证据 包括临床经验 适于推荐3级 有主要分歧 但适于推荐本文所有推荐均为2A级 55 医药交流PPT 癌痛NCCN2005年肿瘤临床实践指南 2A级 NumericalRatingScaleNRS首选为疼痛强度评估标准012345678910无痛酷痛0无痛1 3轻度痛4 6中度痛7 10重度痛 56 医药交流PPT 癌痛NCCN2005年肿瘤临床实践指南 2A级 疼痛综合评估 疼痛综合评估的不足以及病程中缺乏重复评估往往是癌痛治疗失败的重要因素病史 疼痛强度 采用NRS或Wong Baker脸评分方法 疼痛部位 疼痛性质 躯体疼痛 皮肤 肌肉 骨骼 刺痛 压痛内脏痛 器官 组织 绞痛 痉挛痛 钝痛 锐痛神经病理性疼痛 神经损伤致 锐痛 麻刺痛 灼痛 放射痛 病史 出现时间 持续时间 病程 疼痛加剧 缓解相关症状的相关因素 治疗评价 治疗史 疗效 副作用 患者对治疗方案的依从性 57 医药交流PPT 癌痛NCCN2005年肿瘤临床实践指南 2A级 疼痛综合评估 疼痛综合评估的不足以及病程中缺乏重复评估往往是癌痛治疗失败的重要因素病史 治疗因素 目前治疗手段 处方药 OTC 辅助用药 替换用药 肿瘤治疗史及其他疾病的治疗史 心理因素 患者 家庭及其他方面的支持 精神 宗教因素 心理疾病史 药物滥用史对疼痛的知识及信念的理解 治疗不足的危险因素 儿童 老年 交流障碍 药物滥用史 神经病理性疼痛 文化因素 女性等 物理检查 相关实验室和影像学检查 58 医药交流PPT 癌痛 NCCN2005年肿瘤临床实践指南 2A级 疼痛强度定量指标中 NRS是治疗决策依据必须进行正式的疼病评估必须重复评估疼痛 以保证治疗的可监控性及最佳预想效果 并可发现潜在的病因必须进行社会心理学的支持治疗 保证提供给患者特殊的教材 59 医药交流PPT 癌痛 NCCN2005年肿瘤临床实践指南 2A级 提出疼痛治疗复杂的综合评价与治疗手段提出了NSAID 阿片类药 辅助用药的剂量提供阿片类药物剂量滴定的建议 阿片类药物不良反应的予防和处理 口服药物无效时 更换其他治疗技术的时机 60 医药交流PPT 癌痛 NCCN2005年肿瘤临床实践指南 2A级 不推荐使用右丙氧芬 哌替啶 激动剂拮抗剂合剂 部分激动剂及安慰剂 左啡诺和美沙酮半衰期长很难具有效性和安全性 应谨慎使用缓 控释吗啡及芬太尼透皮贴剂不宜快速滴定 当患者疼痛很好控制 所需剂量稳定时才推荐使用 61 医药交流PPT 癌痛 NCCN2005年肿瘤临床实践指南 2A级 对疼痛强度 7时 必须按疼痛急诊处理 用即释吗啡快速滴定方法 每小时调整一次 24小时疼痛控制 即释吗啡剂量稳定 改用控缓释剂型的阿片类药物疼痛强度4 6 应用快速或缓慢滴定 4小时一次评估 24 48小时重复综合评价 62 医药交流PPT 即释吗啡滴定时间达24小时 疼痛仍 6 应重新考虑诊断 需考虑胃肠道外给药 并重新评价 癌痛 NCCN2005年肿瘤临床实践指南 2A级 63 医药交流PPT 癌痛 NCCN2005年肿瘤临床实践指南 2A级 根据24小时前阿片药物总量按时 按需调整药物剂量 疼痛7 10可增加50 100 剂量疼痛4 6可增加25 50 剂量疼痛2 3可增加25 剂量乙酰氨基酚 4g d 改为单一阿片类药物 不可控制的不良反应 疼痛 4 下调25 药物剂量 继续滴定和评价 大约在5个半衰期内达到平衡 64 医药交流PPT 癌痛 NCCN2005年肿瘤临床实践指南 2A级 专业咨询用于药物治疗效差的疼痛干予 非药物治疗身体调节 按摩 物理治疗 认知功能调节 催眠 放松 麻醉 镇痛 外科手术治疗 65 医药交流PPT 癌痛NCCN2005年肿瘤临床实践指南 疼痛的特殊问题 与炎症相关的疼痛 NSAIDS或糖皮质激素骨痛 NSAIDS或糖皮质激素 局部疼痛 局部放疗或神经阻断 弥散性骨痛 双磷酸盐药物 抗肿瘤治疗 难治性疼痛 多学科会诊神经压迫或炎性疼痛 皮质激素神经病理性疼痛 灼痛 抗抑郁药物 自小剂量增加 如去甲替林10 100mg 天 阿米替林10 100mg 天 多虑平10 100mg 天 去甲丙咪嗪10 100mg 天 放射性痛 抗惊厥药 加巴喷丁100 1200mg tid 卡马西平100 400mgBid 难治性疼痛 多学科会诊 66 医药交流PPT 剂量个体化控制癌痛的关键 研究对象 Hospice住院癌痛患者651位Hospice家庭护理癌痛患者661位研究结果 研究大剂量吗啡300 599mg 天及 599mg 天使用的影响因素 吗啡剂量与年龄 性别 种族 婚姻状况关系 原发肿瘤部位与大剂量吗啡关系 特殊部位与大剂量吗啡的关系 疼痛性质 强度与大剂量吗啡的关系 大剂量吗啡给药途径 大剂量吗啡治疗中 解救剂量 辅助及联合治疗 治疗的不良反应 大剂量吗啡治疗与患者生存时间 67 医药交流PPT 剂量个体化控制癌痛的关键 特点 吗啡大剂量治疗相关因素细致而全面联合治疗 不良反应处理规范吗啡治疗无效时多学科会诊MichaelaBercovitchMDetal Canerseptember1 1999 86 5 871 877Canerseptember1 2004 101 6 1473 1477 68 医药交流PPT Nopainrelieffrommorphine IndividualvariationinsensitivitytomorphineandtheneedtoswitchtoanalternativeopioidJuliaRileyetal London English 69 医药交流PPT Nopainrelieffrommorphine IndividualvariationinsensitivitytomorphineandtheneedtoswitchtoanalternativeopioidJuliaRileyetal London English186例癌痛患者入组 吗啡一线 总有效率 97 48例不良反应 困倦30 迷惑 幻觉17 恶梦11 恶心 呕吐17 肌痉挛7 瘙痒8 11届世界疼痛大会2005 70 医药交流PPT 疼痛和姑息治疗需要评价 每年死于癌症600万4千万人感染HIV AIDS70 晚癌患者伴有疼痛50 晚期HIV AIDS病人伴有疼痛全球18 的慢性疼痛强度 5KathleenM Foley 11届世界疼痛大会2005 71 医药交流PPT 疼痛专业和市场的地位 提供所有有效的药物鼓励循证为基础的使用指南对止痛药物健康卫生部门的支持要透明和负有责任政府部门发展国家药物治疗计划复习WHO对疼痛和姑息治疗所需的药物支持药物政策的优先性 鼓励药物政策的平衡 KathleenM Foley11届世界疼痛大会2005 72 医药交流PPT 姑息治疗 NCCN NationalComprehenciveCanerNetwork ClinicalPractiveGudelinesinOncology2005 73 医药交流PPT 姑息治疗人群筛查 1 2A 期癌症患者已接受过支持治疗而进展者生存期预计 12月ECOG 3 或KPS 50伴明显预后不良因素 高血钙 脑或脑膜转移 上腔静脉压迫综合症 脊髓压迫 癌性体腔液 恶液质 Bil 2 5Cr 3严重伴随疾病家属需求 74 医药交流PPT 接受姑息治疗的人群的评估 2 2A 抗癌治疗的利弊患者或家属的目的期望症状社会支持早期转入综合的姑息治疗的条件 75 医药交流PPT 不同预计生存时间的治疗策略 3 2A 根据预测生存时间数月 年 数周 数月 数日 周来选择下述策略 抗肿瘤治疗 症状控制 晚期护理计划 社会心理 习俗 精神支持 资源 对策 社会支持 转入临床关怀病区 频死前需求 临终关怀 76 医药交流PPT 常见症状处理2A 疼痛 呼吸困难 厌食 恶液质 胃肠系统 Failgue weakness Asthania 疲劳 虚弱 衰弱 失眠 嗜睡 谵妄 抑郁 焦虑 其他社会心理 精神困扰 见NCCNCancer relatedfatigueguidelines 见NCCNDistiessmanagementguidelines 77 医药交流PPT 终末期 预计生存期在数日到数周 患者疼痛处理2A 遵循NCCN癌痛指南不要因血压 呼吸或意识的下降而减少吗啡的用量维持止痛治疗剂量滴定适当舒服状态如应减少吗啡用量应每24小时减少 50 以避免戒断症状或疼痛危象 不要使用阿片拮抗剂基于患者的选择使止痛治疗和避免意识障碍之间维持平衡必要时可改换其它途径 p o iv sc 舌下 经皮 对难治性疼痛可考虑镇静治疗 78 医药交流PPT 厌食和恶液质的处理 1 生存数月到一年可逆转的原因给予治疗 药物 胃肠症状 高血钙 治疗抑郁给予刺激食欲的药物或训练项目营养支持生存期数周或月者 频死患者估计患者及家属对于该症状的重视情况治疗抑郁生物伦理学家或牧师顾问都同意终止营养支持 79 医药交流PPT 厌食和恶液质的处理 2 了解患者及家属有关疾病的病史对频死患者不饥饿及口渴是正常的过程营养支持对这些患者并不能被代谢营养支持和水化可能造成液体负荷过重 感染 促进死亡静脉水化可能促进药物代谢的排出 可能对患者有利口干可用其他方法处理如局部处理 口腔护理 少许液体不采用静脉或非肠道营养伦理上是可接受的 他不会导致症状恶化 也可改善某些症状鉴于患者要求给家属提供其他关护方法 80 医药交流PPT 早期转入姑息治疗单位的指征 患者的特殊性精神病史 某些物质的滥用史 高度的困扰 5 认知障碍 严重合并症 交流障碍 反复要求结束生命 社会环境 医疗关怀有限 社会支持不足 经济困难 家庭不合 对家庭幼儿的影响关顾措施早期介绍到姑息治疗专家或组织与治疗患者的其他内科医生合作与精神科 社会服务健康保健等其他专业医生咨询社会 社区 支持 宗教 学校 社区等尽快转入姑息关怀队伍 81 医药交流PPT 生活质量定义 Campbell 1976 QoL是个体从现实生活中所引出的关于自身健康的主观体验WHO 1993 QoL是个体在不同的文化背景和价值体系下 与个体目标 期望 标准以及所关心的事物有关的生存状况体验 82 医药交流PPT QoL量表的定义要求和内容 定义 量表 Scale 表示数量的等级概念 一种疾病与其他或健康人群做比较 或一种疾病不同程度的比较量表内容 生理功能 心理功能 角色功能 社会适应力 对健康状态的总体感受 83 医药交流PPT QoL量表的定义要求和内容 要求 真实性 信度 Validity 量表是否测定了你要说明的问题 偏差 意义 可靠性 效度 Reliblity 能否区别你所关心的问题的不同状态可行性 Feasible 所用工具是否方便实用 84 医药交流PPT 癌症患者症状及生活质量的评估 功能状态评估 Karnofskyindex和ECOGPerformanceScale 简便 易行疼痛与症状困扰的评估建立公认的生活质量表 并进行信 效度检验中国肿瘤病人生活质量评分 中国癌症患者化疗生物治疗生活质量调查表 QLQ ccc 85 医药交流PPT 癌症患者症状及生活质量的评估 国外评估表功能状态评估 Katnofskyindex ECOGPerformance疼痛与症状评估 McGill疼痛问卷疼痛的金标准 包括了疼痛部位强度以及性质 MemorialPainAssesmentCard MPAC 被很多医院应用 BniefPainInventoly含有疼痛强度 疼痛缓解及疼痛治疗的效果 数字分级法 NRS 主诉疼痛的程度分级法 VRS 和目测模拟法 VAS M DAnderson症状评估表 代表疼痛 疲劳 恶心 抑郁 焦虑 困倦欲睡 气短 食欲 睡眠 健康的感觉 86 医药交流PPT 癌症患者症状及生活质量的评估 心理社会评估 HospitalAnxietyanddepressionScale HAD Zungself ratingdepressionScale SDS 和ZungSelf ratingAnxietyScale SAS 多维的评估 RotterdamSymptomChecklist包括了疼痛 心理 社会和其他症状 EORTCQLQquestionnaire为