中毒性肝病护理查房

,中毒性肝病护理查房 鞠芳 2016年6月,目标,认识肝脏及中毒性肝病中毒性肝病的病因及发病机制中毒性肝病的临床表现病例回顾讨论转氨酶升高的原因中毒性肝病的治疗及护理,认识肝脏（1）,生命所必需的器官全身第二大器官，人体最大实质性器官由数百万个肝脏细胞构成唯一一个能够自我再生的器官主要位于右上腹部 上面与横膈紧贴，左右与胃、结肠和胰腺相邻,认识肝脏（2）,肝脏在人体生命活动中占十分重要 作用。在消化、吸收、排泄、生物转化 以及各类物质代谢中均起着重要作用。 合成功能 代谢功能 分泌功能,肝脏有什么功能,帮助消化:分泌胆汁，从而帮助消化食物和吸收重要的营养成分。贮存能量:储存维生素和矿物质。排解毒素:产生血液凝结所必需的血浆蛋白，帮助机体对抗感染 清除血液中的废物和毒素。,概念,中毒性肝损害是指有肝毒作用的毒物所致的肝脏损害。由于大多数化学毒物所引起的是肝实质细胞损害而不是炎症, 常见的变化是脂肪化、坏死、纤维化等, 很少见到炎症细胞浸润, 因此称它为中毒性肝损害或称为中毒性肝病, 而不说中毒性肝炎。,中毒性肝病的病因及发病机理,导致肝损害的化学毒物大致可分为两大类:一类称亲肝毒物或称真性或可预测性肝毒物质, 按其毒性可为以下三类: ( 一) 剧毒类: 常见的有磷、四氯化碳、氯萘、二硝基甲苯等。( 二) 高毒类: 常见的有苯胺、苯阱、氯仿、砷化氢、砷、锑、汞、硒等。( 三) 低毒类: 有二硝基酚、甲苯二胺、六六六、二二三、苯、乙醚、有机磷、氰化物、丙烯腊、铅、铬、被等, 这一类毒物是引起中毒性肝损害的主体。一般说, 职业性或超剂量性肝损害多由亲肝性毒物所引起的。,中毒性肝病的病因,另一类称特异体质依赖性物质,许多药物能在少量服药者中意外地引起药物性肝损害, 多由特异体质所致, 已知有氯丙嗪、异烟肼、保泰松、磺胺类, 抗癌药如自力霉素、光辉霉素、氟尿嘧啶, 免疫抑制剂如氨甲喋令等, 口服避孕药如炔诺酮等。,中毒性肝病的发病机理,亲肝毒物的作用机理: 亲肝毒物的毒作用类型有二: 1. 细胞毒性损害, 主要使肝细胞的功能或结构受损, 丧失细胞的完整性。这种损害可产生坏死和脂肪变性。2. 胆汁淤积损害。,中毒性肝病的发病机理,特异体质依赖性物质所致肝损害的作用机理,可分二类型:1. 过敏, 在明显肝损害发生之前往往有1 5周致敏期, 有明显的过敏特征, 对激发剂量可呈立刻反应。2 . 代谢异常, 致敏期不定, 可1 周 1 年或更长, 对激发剂量反应迟缓。目前认为此类肝损害是由于有关药物代谢转化的酶系统异常,或产生异常肝毒代谢产物, 或使毒性代谢物大量增加所致。无论过敏型还是代谢异常型均可出现细胞毒性和胆汁淤积性损害或二种损害混合出现。,临床表现,（一）急性或亚急性中毒性肝病主要表现为短期内接触较大量肝脏毒物后发病，潜伏期通常为115天，个别可长达13个月。一般表现为黄疸及消化系统症状，有些毒物可同时或先后引起神经系统、肾脏等其他系统损害症状。如苯胺、硝基苯类化合物中毒先出现高铁血红蛋白血症，数日后出现肝损害；硫酸铜、砷化氢中毒肝损害则多发生在急性溶血之后。,临床上将急性或亚急性中毒性肝病分为3种类型：1.急性黄疸型中毒性肝病大多起病急，有乏力，食欲减退等表现，尿色棕红，常伴恶心、呕吐、腹胀、头晕、头痛、失眠等症状；数日后逐渐出现肝区疼痛，尿色转为深棕，皮肤巩膜黄染；肝大，质软有触痛，脾一般不大。实验室检查尿胆原及尿胆红素增高；血清肝功能异常，ALT、AST、GGT和总胆红素、直接胆红素、血清胆汁酸均明显升高。中毒较轻者，如二甲基甲酰胺（DMF）中毒，经治疗后可迅速恢复正常，病程一般较短，但病情严重者仍可逐步进展成肝衰竭。 2.急性无黄疸型中毒性肝病 起病较隐匿。肝大，有压痛，病情一般较轻，无黄疸出现，预后良好。,3.重症中毒性肝病由于摄入大剂量肝脏毒物所致，或在原有肝病的基础上又接触较大量肝脏毒物，如在病毒性肝炎或药物性肝炎基础上又合并中毒性肝病。病程呈急性或亚急性暴发型肝衰竭，可出现明显黄疸、肝性脑病、腹水、肝肾综合征，伴出血倾向等表现，病情凶险，病死率高。实验室检查可见肝功异常，血清胆红素多大于171mmol/L，且可出现血清胆红素与血清酶分离现象，血清凝血酶原时间延长一倍以上。,诊断标准-急性性中毒性肝病,1 急性轻度中毒性肝病在较短期内吸收较高浓度肝脏毒物后，出现下列表现之二者，可诊断为急性轻度中毒性肝病: a)有乏力、食欲不振、恶心、肝区疼痛等症状; b)肝脏肿大、质软、压痛，可伴有轻度黄疸; c)急性中毒性肝病常规肝功能试验异常。,急性中度中毒性肝病 出现明显乏力、精神萎靡、厌食、厌油、恶心、腹胀、肝区疼痛等，肝脏肿大，压痛明显，急性中毒性肝病常规肝功能试验异常，并伴有下列表现之一者，可诊断为急性中度中毒性肝病: a)中度黄疸; b)脾脏肿大; c)病程在四周以上,急性重度中毒性肝病 在上述临床表现基础上，出现下列情况之一者，可诊断为急性重度中毒性肝病: a)肝性脑病; b)明显黄疸; c)出现腹水; d)肝肾综合征; e)凝血酶原时间延长在正常值的一倍以上，伴有出血倾向者。,诊断标准-慢性中毒性肝病,1 慢性轻度中毒性肝病 出现乏力、食欲减退、恶心、上腹饱胀或肝区疼痛等症状;肝脏肿大、质软或柔韧、有压痛，慢性中毒性肝病初筛肝功能试验或复筛肝功能试验异常。2 慢性中度中毒性肝病 具有下列表现之一者，可诊断为慢性中度中毒性肝病: a)上述症状较严重，肝脏有逐渐缓慢性肿大或质地变硬趋向，伴有明显压痛; b)乏力及胃肠道症状较明显，血清转氨酶活性、-谷氨酰转肽酶或-球蛋白筹反复异常或持续升高; c)具有慢性轻度中毒性肝病的临床表现，伴有脾脏肿大。,3 慢性重度中毒性肝病 在慢性中度中毒的基础上，具有下列表现之一者，可诊断为慢性重度中毒性肝病; a)肝硬化; b)伴有较明显的肾脏损害; c)血清白蛋白持续降低。,（二）慢性中毒性肝病多由于长期或反复接触较低浓度肝脏毒物所致，起病隐匿，症状由轻而逐渐加重，病情进展较缓慢；少数病例是由于急性中毒性肝病迁延进展而成。临床早期多无特异性症状，仅见乏力、头痛、失眠、食欲减退、恶心、上腹饱胀或肝区不适疼痛，肝大，质韧，有压痛；重度中毒者肝脏质地变硬，压痛较明显，伴脾大，进一步加重则出现肝硬化；肝功能试验可反复异常，但直至到肝硬化期，ALT、AST指标的异常率仅为10%，血清白蛋白则持续降低，蛋白电泳可见球蛋白增高，可伴肾功能异常。,病例回顾,51床，宋芳运，女，71岁，仪表工.主诉：反复发作性右上腹痛伴乏力35年，加重2天。PE:T 36.2,P 72次/分，R18次/分，BP100/70mmHg，慢性肝病面容，右上腹轻压痛，肝区轻度叩痛，肾区轻微叩击痛。诊断：职业性慢性重度中毒性肝病，肾小管酸中毒化验ALT:36-128U/L,AST:44-141U/L白蛋白/球蛋白：1-1.2，总胆固醇 6.36mmol/L甘油三酯5.45mmol/L，肌酐90umol/L,治疗：级护理，低盐低脂饮食，间断低流量吸氧及高压氧治疗，口服药物及输液保肝降酶，改善肝脏代谢，补钾，调节肾功能等。,转氨酶,转氨酶是催化氨基酸与酮酸之间氨基转移的一类酶。普遍存在于动物、植物组织和微生物中，心肌、脑、肝、肾等动物组织以及绿豆芽中含量较高。转氨酶参与氨基酸的分解和合成。此酶催化某一氨基酸的-氨基酸转移到另一-酮酸的酮基上，生成相应的氨基酸，原来的氨基酸则转变成-酮酸。,转氨酶的种类很多，体内除赖氨酸、苏氨酸之外，其余氨基酸都可参加转氨基作用并各有其特异的转氨酶。其中以谷丙转氨酶（GPT/ALT）和谷草转氨酶（GOT/AST）最为重要。前者是催化谷氨酸与丙酮酸之间的转氨作用，后者是催化谷氨酸与草酰乙酸之间的转氨作用。转氨酶催化的反应都是可逆的。,作用,转氨酶是人体肝脏这个“化工厂”正常运转过程中必不可少的“催化剂”，是肝脏的一个“晴雨表”，肝细胞是转氨酶的主要生存地。当肝细胞发生炎症、中毒、坏死等时会造成肝细胞的受损，转氨酶便会释放到血液里，使血清转氨酶升高。,转氨酶的影响因素,1。感冒发烧感冒会引起转氨酶升高，特别是服用感冒药物后，因其中大多含有对乙酰氨基酚，对肝伤害较大。转氨酶的升高并不是和发烧的高度成正比，而是和患病的严重程度有关，严重病毒感染或全身严重反应会引起肝功损伤，如果原有肝病史，那么影响可能会更大。,2.药物已经查明有100多种药物可以导致谷转氨酶的升高，依其影响机制如导致肝毒性，致胆汁郁积性黄疸，致肝过敏反应，引起肝损害等。如：麻醉药； 精神类药；解热止痛药物；抗结核药；抗生素；抗肿瘤药物 ；降糖降脂药；治疗甲亢的药物，激素，治疗心律失常的药物， 利尿药等。,3.睡眠首先23点就是新的一天的开始，并不是0点开始的，这是我们犯的误识。肝胆相表里，互为一家，23点胆经开了，如若不睡，大伤胆气，由于十一脏腑皆取决于胆也，胆气一虚，全身脏腑功能下降，代谢力、免疫力纷纷下降，人体机能大大降低，胆气支持中枢神经，胆气受伤易患各种精神疾病，比如抑郁症、精神分裂症等。子时胆要更换胆汁，胆经渐旺人如不卧，胆汁更替不利，过浓而结晶成石，久之即得胆结石 。,3.睡眠 01:0003:00 是肝脏的排毒期，此时肝脏为排除毒素而活动旺盛，应让身体进入睡眠状态，让肝脏得以完成代谢废物。 肝的排毒，需在熟睡中进行，所以在这个时间段应该熟睡，不要熬夜，此时不睡觉的话，你的肝脏就会因此很累，久而久之肯定会受损，所以一定要注意要保证夜间充足的睡眠。在睡眠期间包括肝细胞在内的所有细胞开始自我修复，静卧可增加肝脏40%的血流量，使肝脏得到更多的血液、氧气及营养的供给，有利于肝细胞修复和再生，从而让肝脏更健康。,4.剧烈运动后亦可引起转氨酶升高。运动后乳酸含量增加，在体内蕴蓄，乳酸代谢使机体相对缺氧及低血糖，造成肝细胞膜通透性增加，引起转氨酶升高。,5.情绪中医认为，肝主疏泄、调畅气机。而气机通畅，气血畅达又依赖于人的精神状态的舒畅开朗，故肝与情志活动关系尤为密切。中医讲的“肝喜调达”理论，就是说积极乐观、舒畅开朗的情绪是肝脏正常的前提。在病理情况下，由于情志致病，都会导致气机紊乱，影响血液运行，因此情志过度均可伤及肝之疏泄功能。,6.肝脏以外的其他疾病除肝脏外，体内其它脏器组织如心、肾、肺、脑、睾丸、肌肉也都含有转氨酶。因此当急性心肌梗塞、心肌炎、肾盂肾炎、胆道疾病、大叶性肺炎、肺结核、乙型脑炎、多发性肌炎、急性败血症、肠伤寒、流脑、疟疾、胆囊炎、钩端螺旋体病、流感、麻疹、血吸虫病、挤压综合征等亦均可见血中转氨酶上升。,其他：1、检查前如果吃过油腻的食物或酗酒是会影响转氨酶检测值的。 2、怀孕的人，也会导致内分泌失调，使得转氨酶升高。 3、如果近期过于劳累，也会导致转氨酶升高。,(二)慢性中毒性肝病的治疗,1.病因治疗 脱离毒物接触;按致病毒物品种选择特效解毒剂等进行治疗;无特殊解毒剂者，可使用非特异性解毒剂，并加强保肝治疗。2.支持及对症治疗 按一般内科慢性疾病原则处理：合理安排休息、活动；饮食宜低脂，但保证足够的热量、维生素等。病情稳定后，可适当参加锻炼；根据病情恢复情况，进行劳动能力鉴定，安排合适的工作。,慢性中毒性肝损害的护理,( 一) 生活环境安静舒适，温湿度适合，温度1820湿度50%-60%，每日通风两次，每次30分钟。 ( 二)给予高蛋白、高碳水化合物、足量维生素和适量脂肪饮食。但严重病例，应根据病情减少饮食中的蛋白质含量。病人的饮食要容易消化，防止暴饮暴食。病人食欲不好，可吃酸性水果，给予软食或半流食。多吃新鲜的蔬菜和水果，补充维生素，可以多食用菌类食品，如木耳、香菇、蘑菇等，来提高免疫力。,( 三)注意观察病情变化。观察体温、脉搏、精神状态、食欲、大小便和肤色的变化。如发现烦躁嗜睡、精神异常、扑翼性震颤等肝昏迷前兆症状应立即报告医生，并采取相应的抢救措施。( 四)慢性中毒性肝损害的活动期，应以休息为主。休息可以减少肝糖元的分解，减轻肝脏负担，以利肝细胞修复和再生。但是患者不要长期卧床，要动静结合，以免体重增加过快，而使肝内脂肪沉积。病情好转后，适当做些太极拳及气功，安排学习和文体活动，以丰富精神生活.,( 五)病人禁止饮用含酒精的饮料, 忌用对肝脏有损害的药物。 （六 ）医务人员要态度和蔼，耐心解释病情，注意患者的精神状态，消除思想顾虑，使患者心情愉快的休养以利康复。,转氨酶升高患者生活中禁忌：,1、忌辛辣辛辣食品易引起消化道生湿化热，湿热夹杂，肝胆气机失调，功能减弱。2、忌 烟烟中含有多种有毒物质，能损害肝功能，抑制肝细胞再生和修复。转氨酶升高必须戒烟。3、忌 酒转氨酶升高不宜饮酒：酒精的90%要在肝脏内代谢，酒精可以使肝细胞的正常酶系统受到干扰 破坏，所以直接损害肝细胞，使肝细胞坏死。,4、忌食加工食品少吃罐装或瓶装的饮料、食品。这是由于罐装、瓶装的饮料、食品中往往加入防 腐剂，对肝脏或多或少都有毒性。5、忌滥用激素、抗生素是药三分毒，药物对肝肾多有损害，一定要在医生的正确指导下，合理用药。6、忌乱用补品膳食平衡是保持身体健康的基本条件，转氨酶升高如果滋补不当，脏腑功能失调