咯 血优秀课件.ppt

咯血 1 医药交流课件 定义 喉部以下呼吸器官 指气管 支气管和肺 出血 常伴随咳嗽 经口腔咯出称咯血 它不包括口腔和鼻腔的出血 一般概念咯血量与血管的损伤程度相关 而与肺内病变大小多少即病变程度不成比例 在肺结核的恶化 好转或钙化时均可发生咯血 发病年龄从幼儿到老人均可 因此咯血为肺内科常见急症之一 若大咯血抢救不及时 常可引起失血性休克 窒息 甚至死亡 所以每个临床医生都应熟知它的诊治 2 医药交流课件 病因和发病机理 1 肺结核病人由于肺内特异性和非特异性炎症 细菌毒素以及局部的变态反应 刺激毛细血管壁 使其渗透性增强 血液通过毛细血管壁外渗至肺泡中 并与肺泡中分泌物混合 临床上就表现为血染痰或血痰 2 在肺结核病进展时 发生干酪坏死 组织崩溃 血管壁同时受损 依所破坏的血管不同 临床上可表现不同程度的咯血 如血痰 小量咯血甚至大咯血 3 医药交流课件 3 慢性肺结核病人 在肺内形成了结核性或 及非结核性支气管扩张症时 当继发其它细菌感染时 容易造成临床上反复咯血 4 肺结核病人可并发支气管内膜结核 管壁粘膜破坏 糜烂 溃疡或肉芽样毛细血管增生而出血 4 医药交流课件 5 气管旁淋巴结或肺实质或肺血管壁的钙化灶脱落 刺破损伤血管壁而咯血 6 个别空洞型的肺结核病人 空洞壁或空洞中肺动脉壁失去正常组织衬托 逐渐膨出形成动脉瘤 Rasmussen氏动脉瘤 弹力纤维破坏 脆性增加 破裂时可发生大出血 7 肺结核病人并发肺各种真菌感染如曲霉菌或并发各种细菌 如军团菌等 均易咯血 8 肺结核病人并发凝血机制异常或替代性月经 包括子宫内膜异位症 等 亦可造成咯血 5 医药交流课件 咯血的诊断方法 1咯血量的描述 1 痰中带血或血染痰 可呈间断性出现 以痰为主 可表现为痰中带血丝或有点状血块 或痰被血染成红色 多数为毛细血管通透性增高所致 2 少量咯血 一次或24小时咯血量在100ml以内 持续日数不等 咯血略呈暗红色 常系微静脉性出血 3 中量咯血 一次咯血量在100 300ml以内或24小时咯血总量 500ml 持续数日 色鲜红 常为微细动脉出血 4 大咯血 一次咯血量达300ml以上 或24小时内咯血总量 500ml 血色鲜红 有时来势迅猛 可自口 鼻涌出 有时可见咯出支气管型 此种咯血系动脉性出血或空洞内动脉瘤破裂 6 医药交流课件 2 临床表现 1 病史 首先要询问咯血是初次还是反复多次 每次咯血持续的时间 颜色和量 询问既往有无结核病接触史 以及其它呼吸系疾病或出血性疾病等病史 注意有无诱因 多数病人咯血前可有剧烈咳嗽或过度劳累 着凉 感冒等诱因 还要注意询问有无生食螃蟹和喇蛄历史 咯血与月经周期是否有密切关系 要注意除外肺吸虫和替代性月经等可能 7 医药交流课件 2 症状 依病因不同而异 活动性肺结核病人的咯血 一般可伴随有结核中毒症状 背部酸痛 消瘦等 可有咳嗽或根本无咳嗽 或咳前仅感胸部发热 咽喉部发痒 一般第一天咯血 色为鲜红 第二天则颜色转为暗红 少量咯血 多与痰液相混 或呈泡沫状 无混有胃内容物 呈碱性反应 中到大量咯血病人 可有精神紧张 面色苍白 大咯血可呈喷射状或咯出支气管型 发生大咯血窒息可时间很快 往往是病人高度恐惧 不敢咳嗽 全身发抖 呼吸极度困难 明显发绀 继而牙关禁闭 张口瞠目 立即出现呼吸停止而窒息 8 医药交流课件 3 体征 不同的病因造成咯血 胸部体征而有所不同 体检时 首先要注意病人的血压情况 无论血压的高或低 都要根据具体情况进行分析处理 另外还要注意病人的外貌 是否面色苍白 眼睑 口唇及甲床有无苍白 有无杵状指 趾 有无皮下及粘膜出血点或瘀斑 双锁骨上 下及双腋下等处是否有肿大淋巴结等 中到大咯血病人应尽量让病人保持静卧 胸部少动 因此作胸部体检时 动作要轻柔 仔细听诊胸部来判断咯血出自何侧 一般正在咯血时 出血侧局部可闻及较多的中到大水泡音 同时还要注意有无哮鸣音以及心脏有无器质性杂音等 这对协助诊断咯血病因有很大意义 咯血后的听诊 则要注意双侧呼吸音的对比 一侧或局部呼吸音新出现减弱或消失 常提示肺不张可能 9 医药交流课件 3 辅助检查 1 胸片 1 咯血病人胸部X线检查为常规检查是非常重要的 但大咯血绝对卧床病人可行床边急拍前后卧位胸片 不宜搬动时 可待咯血停止一段时间后 补照胸片 如果病情需要 以明确病变部位时 可立即拍片 2 当个别咯血病人胸片 胸透 无异常发现 时 要警惕以下几种原因引起 气管 支气管非特异性溃疡 支气管静脉曲张 支气管扩张 支气管炎 支气管内膜结核 支气管腺瘤以及早期支气管肺癌等 必要时应作不同部位体层摄影或支气管造影 支气管镜等项检查 3 应观察咯血病人肺实质或肺门部多发钙化灶情况 并作咯血前后对比 注意有无钙石的脱落 即随血咯出 10 医药交流课件 2 电子计算机 线体层扫描 核磁共振 一般在咯血停止后进行 可发现X线胸片不易发现的微小病灶和脊柱旁空洞病变情况 特别帮助发现在胸片上与心 肺门血管重叠的病灶 支气管外的结节病灶和结石等 并有助于观察肺内病变良恶性征象以及有无纵膈淋巴结肿大 转移等 有些病人 即使CT检查 正常 者 在手术时仍可发现局限的支气管扩张或陈旧结核灶 11 医药交流课件 3 纤维支气管镜检 以下几种情况可行此项检查 1 诊断不明确者 胸片和 或 无明确病变 而病人平时咳嗽较剧者 行支气管镜检查 来观察气管 支气管有无异常 2 双侧肺病变 不明咯血来自何侧 行支气管镜检查 以查明咯血来自何侧 何叶 可为手术或支气管动脉栓塞术治疗提供依据 3 肺切除后咯血 了解出血是否来自支气管残端 4 反复小量咯血伴肺内阴影鉴别诊断 需行支气管镜检查 必要时 行支气管镜活检 刷检 灌洗等来协助诊断 5 发生在咯血后 出现一侧或一叶肺不张 经短期 2周 内科雾化等治疗无效时 行支气管镜吸出阻塞支气管内的血块 以帮助肺复张 6 外伤后咯血 需确切了解有无支气管断裂等 12 医药交流课件 4 其它特殊检查 支气管动脉造影 肺动脉造影 同位素扫描 这三项检查不列为常规 临床上用于检查血管损伤情况 部位以及肺血栓形成的诊断等才应用 5 化验检查 1 常规检查 血常规和血型 反复咯血病人 可造成不同程度的贫血 因此血红细胞和血红蛋白都有降低的可能 血型检查以便在大咯血紧急输血用 应列为入院首要化验常规 尿常规 注意有无镜下红细胞 虽少见 然而有助于咯血病因的诊断 2 凝血机制检查 也应常规测定 特别对伴有其它器官出血者 如鼻妞 皮肤 粘膜瘀斑等应立即行出 凝血时测定 血小板计数和凝血酶原时间测定等以发现任何凝血异常 3 痰液检查 根据病人病情需要 有针对性 可行痰的普通细菌培养加药物敏感试验 痰的抗酸染色涂片 结核菌培养加抗结核药物药敏试验 痰霉菌培养以及痰脱落细胞检查和寄生虫卵的检查等 要求早送痰 入院后第一天立即开始送检 尤其送血痰 有助于提高阳性率的检出 并要求每项痰连续多次查 13 医药交流课件 五 咯血的鉴别诊断1 咯血与呕血的鉴别 14 医药交流课件 六 咯血治疗及处理 注意事项治疗原则 1 一般常规治疗 在咯血期间 向病人本人交代以下事项 以便取得病人对治疗的配合 1 痰中带血或小量咯血病人 要减少活动 以卧床休息为主 中到大咯血病人 则要绝对卧床 给予低流量吸氧 向患侧卧位 必要时咯血侧放置冰袋 在不明肺部病变在何侧时 采取平卧位 甚至在床上翻身动作要轻 一般要求咯血停止后卧床5 7天 2 进易消化的温凉饮食 避免进热食 鼓励病人少食多餐 有利于病人创口的愈合 15 医药交流课件 3 保持大便通畅 避免大便用力或作屏气动作 必要时可用一些缓泻剂 4 要作每个咯血病人的思想工作 说服他们 避免紧张 消除顾虑 积极配合各项治疗 做到有血咯出 不要咽下或憋住不咳 5 病人正在咯血时 要测病人的血压 如血压过高 给予镇定 降压治疗 6 病人紧张不能自我控制时 可适当给予镇定剂 安定5mgqn 每晚1次 但要避免用量过大 否则将会抑制咳嗽反射 抑制呼吸 容易造成咯血后肺不张等 7 对咳嗽剧烈者 可适当给予一些镇咳药或化痰药