腹部损伤医学PPT.ppt

腹部损伤 1 医药课件交流 第一节概论 2 医药课件交流 范畴 是指因各种致伤因子作用于腹部 导致腹壁 腹腔内脏器和组织的损伤 特点 发生率高 战伤工伤 交通事故 自然灾害 涉及面广 包含多系统的脏器和组织 伤情复杂 可同时出现多脏器和组织损伤 危险性大 大出血和感染是死亡的主因 3 医药课件交流 腹部创伤在战时和平时均较常见战时平时发生率死亡率发生率死亡率一次世界大战5 8 53 3 0 4 1 8 10 20 二次世界大战25 朝鲜战争12 越南战争10 4 医药课件交流 主要危险 1腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血2空腔脏器破裂造成腹腔感染 降低死亡率关键 早期正确诊断和及时的适当处理 5 医药课件交流 贯通伤穿透伤盲管伤开放性非穿透伤腹部损伤单纯腹壁伤闭合性腹腔脏器伤医源性穿刺 内镜 灌肠 刮宫 腹部手术等 病因及分类 6 医药课件交流 开放性损伤常由刀刺 枪弹 弹片所引起 闭合性损伤常系坠落 碰撞 冲击 挤压 拳打脚踢等钝性暴力所致 7 医药课件交流 腹腔脏器受伤机会 穿透伤钝性伤肝37脾26 2小肠26肾24 2结肠16 5肝16 2大血管11系膜25系膜大网膜9 5胰1 4脾7膈1 1膈5 5肾5胰3 5十二指肠2 5其它 8 医药课件交流 严重程度 是否涉及内脏 什么内脏伤取决下列因素 1暴力强度 单位面积受力大小 速度硬度 着力部位和方向2解剖特点3内脏原有病理情况和功能状态 9 医药课件交流 1单纯腹壁损伤 临床表现 症状和体征较轻 可表现为受伤部位疼痛 局限性腹壁肿胀 压痛 或有时可见皮下瘀斑 内脏如为挫伤 可有腹痛或无明显临床表现 10 医药课件交流 2实质性脏器损伤面色苍白 脉率加快 严重时脉搏微弱 血压不稳 甚至休克 腹痛呈持续性 一般并不很剧烈 腹膜刺激征也并不严重 肝破裂伴有较大肝内胆管断裂时 胰腺损伤若伴有胰管断裂 可出现明显的腹痛和腹膜刺激征 体征最明显处一般即是损伤所在 肩部放射痛提示肝或脾的损伤 肾脏损伤时可出现血尿 11 医药课件交流 3空腔脏器破裂主要临床表现是弥漫性腹膜炎 胃肠道症状 恶心 呕吐 便血 呕血等 及稍后出现的全身性感染的表现最为突出的是腹部有腹膜刺激征 其程度因空腔器官内容物不同而异 通常是胃液 胆汁 胰液刺激最强 肠液次之 血液最轻 腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛 阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征 12 医药课件交流 4两类脏器同时破裂出血性表现和腹膜炎显然可以同时存在 13 医药课件交流 诊断 注意了解受伤史和检查体征常需和一些必要的治疗措施同时进行 如止血 输液 抗休克 维护呼吸道通畅等应注意某些伤者可同时有一处以上内脏损伤 有些还可同时合并腹部以外损伤 如颅脑损伤 肋骨骨折 胸部损伤 脊柱骨折 四肢骨折等 14 医药课件交流 开放性损伤的诊断 穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸 肩 腰 臀或会阴 有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜 但并不排除内脏损伤的可能 穿透伤的人 出口与伤道不一定呈直线 因受伤瞬间的姿势与检查时可能不同 低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比 15 医药课件交流 一有无内脏伤 多数伤者根据临床表现即可确定内脏是否受损 但仍有不少伤者的诊断并不容易1 详细了解受伤史2 观察生命体征变化 并注意有无休克3 全面而重点的体格检查4 必要的化验检查 闭合性损伤诊断 16 医药课件交流 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤1早期出现休克2持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状3明显的腹膜剌激征4有气腹5腹部有移动性浊音6呕血 便血和血尿7直肠前壁有压痛 波动感或指套有血 17 医药课件交流 二什么脏器损伤 1首先确定哪一类脏器损伤 实质器官损伤 以内出血为主空腔脏器损伤 以腹膜炎为主 18 医药课件交流 2什么脏器损伤 1 有恶心呕吐 便血气腹者多为胃肠损伤 再结合暴力部位 腹膜炎部位和程度判断部位 2 排尿困难 血尿 外阴牵扯痛者示泌尿系损伤 3 有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹脏器尤其肝脾破裂多见 4 有下位肋骨骨折示肝和脾破裂 5 骨盆骨折 提示有直肠 膀胱 尿道损伤的可能 19 医药课件交流 三是否有多发性损伤 1 腹内某种脏器多处破裂 2 腹内有一个以上脏器损伤 3 合并腹部以外脏器损伤 4 腹部以外损伤累及腹内脏器诊治中应强调全局观点 避免漏诊 杜绝严重后果发生 20 医药课件交流 四诊断有困难 1 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 阳性率可达90 21 医药课件交流 诊断性腹腔灌洗术 A灌洗液含有肉眼血液 胆汁 胃肠内容物或证明是尿液B显微镜下RBC 100 109 LWBC 0 5 109 LC淀粉酶 100Somogyi单位 灌洗液中发现有细菌 22 医药课件交流 诊断性腹腔穿刺 诊断准确率较高 90 以上禁忌证 严重腹胀 大月份妊娠 腹腔广泛粘连 不合作避开腹直肌 手术疤痕 充盈的膀胱 肿大的肝脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤 23 医药课件交流 2 x线检查 立位腹部平片 腹腔游离气体 50ml 腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔 腹腔内有大量积血时 小肠多浮动到腹部中央 仰卧位 肠间隙增大 充气的左 右结肠可与腹膜脂肪线分离 腹膜后血肿时 腰大肌影消失 胃右移 横结肠下移 胃大弯有锯齿形压迹 脾胃韧带内血肿 是脾破裂的征象 右膈升高 肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折 提示有肝破裂的可能 左侧膈疝时多能见到胃泡或肠管突入胸腔 24 医药课件交流 3 B超检查 实质脏器准确率在90 以上 1cm 500ml 4 CT检查 实质性脏器 胰腺和腹膜后间隙优于B超 5 其他检查 选择性血管造影MRI检查腹腔镜探查 25 医药课件交流 五不能确定有否内脏伤 严密观察1测BP P R1次 15 30分2检查腹部体征1次 30分3测RBC HB和红C压积1次 30 60分 复查WBC4必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗注意事项 观察期三不 不随便搬动患者 不注射止痛针不给饮食 26 医药课件交流 观察期间处理 1扩容防休克2广谱抗菌素防治感染3疑有空腔脏器破裂 明显腹胀时胃肠减压 27 医药课件交流 六剖腹探查指征1痛腹 腹膜刺激征加重或范围括大2肠鸣减少 消失或明显腹胀3全身情况有恶化趋势 口渴 烦燥 脉快 T WBC上升4膈下游离气体5RBC进行性下降6BP稳定 不稳定 下降7腹穿阳性8胃肠出血9经抗休克不好转或继续恶化 28 医药课件交流 七腹部损伤处理内脏伤处理原则 强调全局观念治疗顺序 心肺复苏 解除气道梗阻 控制外出血 处理开放和张力性气胸 恢复有效循环量 控制休克 处理颅脑外伤 处理腹部创伤 29 医药课件交流 防治休克是治疗中重要环节 无休克者 保持安静 输液 确诊后可用镇静剂或止痛剂有休克的内出血 积极抗休克 力争血压回升至90mmHg后手术积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出血 抗休克同时剖腹止血空腔脏器损伤 休克晚 多为失液性休克 纠正休克前提下积极手术 伴感染性休克者 休克不易纠正 纠正休克同时手术 并用大量抗生素 30 医药课件交流 手术治疗基本原则麻醉 气管插管全麻切口 就近切口便于探察 原则 先止血后修补 31 医药课件交流 腹腔内出血探查顺序参考点1 根据受伤史和体征确定2 凝血块集中处3猛烈出血 一时无法判明出血来源而失血危及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处 暂时控制出血 争得时间补充血容量 再查明原因止血 32 医药课件交流 无腹腔内出血探查顺 肝脾 胃十二指肠球部 小 大肠及其系膜 盆腔脏器 胃后壁和胰腺 切开后腹膜探查十二指肠2 3 4段处理原则 先止血后修补 先重后轻 33 医药课件交流 关腹前注意事项1恢复腹内正常解剖关系2彻底清除腹内残留液体3仔细清器械和纱布4污染重伤口皮下放引流条 污染轻者分层缝合切口 34 医药课件交流 第二节常见内脏损伤的特征和处理 35 医药课件交流 脾破裂在腹部闭合伤中居首位 占40 50 中央型破裂 破在脾实质深部 分型被膜下破裂 破在脾实质周边 真性破裂 实质破裂累及被膜 延迟性脾破裂 二周以内 36 医药课件交流 37 医药课件交流 38 医药课件交流 级分级法为 I级 脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤 手术所见脾裂伤长度 5 Ocm 深度 1 Ocm 级 脾裂伤总长度 5 Ocm 深度 1 Ocm 但脾门未累及 或脾段血管受累 级 脾破裂伤及脾门部或脾部分离断 或脾叶血管受损 级 脾广泛破裂 或脾蒂 脾动静脉主干受损 39 医药课件交流 脾破裂脾切除脾部份切除脾修补脾移植OveruhelmingpostsplenectomryinfectionOPSI保脾手术 在儿童中较为肯定 成人需进一步研究 手术方式 40 医药课件交流 脾脏损伤分级与治疗方法选择 非手术治疗粘合凝固止血 缝合修补术脾部分切除术脾破裂捆扎 脾动脉结扎 全脾切除 自体脾组织移植 41 医药课件交流 脾修补 42 医药课件交流 脾修补 43 医药课件交流 纤维蛋白粘合剂 44 医药课件交流 脾部份切除 45 医药课件交流 脾移植 46 医药课件交流 肝破裂占腹部损伤15 20 右 左肝损伤特点 1可能有出血并胆汁流入腹腔 腹痛和腹膜剌激征较脾破裂明显2血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪手术目的 彻底清创 确切止血 不留死腔 消除胆漏 充分引流 47 医药课件交流 I级一血肿 位于被膜下 50 肝表面积或仍在继续扩大 被膜下或实质部血肿破裂 实质内血肿 10cm或仍在继续扩大 裂伤 深度 3cm 级一裂伤 实质破裂累及25 75 的肝叶或在单一肝叶内有1 3个Couinaud肝段受累 V级一裂伤 实质破裂超过75 肝叶或在单一肝叶超过3个Couinaud肝段受累 血管 近肝静脉损伤 即肝后下腔静脉 肝静脉主支 级一血管 肝撕脱 以上分级如为多发性肝损伤 其损伤程度则增加1级 1994年美国创伤外科协会肝外伤分级法 48 医药课件交流 国内黄志强提出的肝外伤分级 I级 裂伤深度不超过3cm 级 伤及肝动脉 门静脉 肝胆管的2 3级分支 级或中央区伤 伤及肝动脉 门静脉 肝总管或其一级分支合并伤 49 医药课件交流 要求 彻底清创 确切止血 消除胆汁溢漏和建立通畅的引流缝合修补肝动脉结扎术 有肝病者宜慎重手术方式肝切除术压迫填塞止血下腔静脉右心房置管分流无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流 50 医药课件交流 胰腺损伤占腹部损伤1 2 死亡率高达20 诊断要点 1上腹部直接暴力史 如急刹车2局限性腹膜炎 弥漫性腹膜炎 假性囊肿3腹穿液和尿液淀粉酶升高小的损伤易漏诊 凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查 不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查 51 医药课件交流 胰腺损伤胰体部分破裂而主胰管未断者 用细丝线褥式缝合体尾部断裂者 可结扎头侧胰管 缝合腺体 尾则切除 头部断裂 除结扎头侧主胰管 缝合腺体外 尾则与空肠行Y式吻合 留置引流 不应过早拔除胰瘘明显者除加强外引流外 TPN 术式 52 医药课件交流 十二指肠损伤特点 损伤少见 常于二 三部损伤在腹膜内 有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后 早期常无明显症状体征 易漏诊危险性 死亡高达10 27 8 24H手术死亡率5 11 24H手术死亡率40 50 53 医药课件交流 十二指肠损伤有下述情况者可供给诊断 右上腹或腰部持续性疼痛 阵发加剧 右肩或右睾放射 上腹明显固定压痛 右腰部有压痛 腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化 血清淀粉酶升高 平片见右肾及腰大肌轮廓模糊 时见腹膜后花斑状收变 积气 并逐渐扩展 胃管内注入水溶性碘剂可见外溢 直肠指检时可在骶骨前扪及捻发感 手术见十二指肠附近腹膜后有血肿 组织染黄 肠系膜根部捻发感 54 医药课件交流 十二指肠损伤单纯修补术带蒂肠片修补术手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术胰十二指肠切除术十二指肠息室化浆膜切开血肿清除术 粘膜完整 55 医药课件交流 胃损伤胃管引流物血性 空腔脏器破裂症状和体征胃修补术胃大部切除术 手术方式 56 医药课件交流 小肠破裂受伤机会较大 早期可有腹膜炎手术方式1简单修补2小肠切除吻合 1 裂口大或挫伤严重 2 肠管多处破裂 3 肠管大部分或完全断裂 4 肠系膜损伤影响血循环 5 肠管严重挫伤 血运障碍 6 肠壁或系膜内大血肿 57 医药课件交流 结直肠损伤腹膜炎出现晚 易引起严重的腹膜后感染右半结肠 一期切除吻合左半结肠 修补 结肠造口关闭 4w 直肠中上段 修补 乙状结肠造口下段 引流 乙状结肠造口关闭 M 术式 58 医药课件交流 腹膜后血肿损伤器官 腹膜后脏器 骨盆骨析 腹膜后血管典型表现 内出血 腰背痛 肠麻痹 有腹膜炎腹穿阳性 59 医药课件交流 腹膜后血肿处理原则 1抗休克 抗感染 2单纯性腹膜后血肿 不伴有腹内脏器或大血管伤 血液动力学稳定 采用非手术治疗 手术中 稳定而非进性行性增大者 可不必打开后腹膜