围PCI手术期抗凝策略的选择再学习

非ST段抬高ACS患者围PCI手术期抗凝策略选择,ACS患者PCI术中用法用量:普通肝素 vs.依诺肝素,Hamm CW,et al.Eur Heart J.2011 Dec;32(23):2999-3054.Wijns W,et al.Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.Lovenox Label-FDA 2008 revised,ACS抗凝领域现状的思考,LMWH是ACS患者抗凝的常规选择PCI术中使用UFH是绝大多数中国医生的选择围PCI手术期出现了LMWH与UFH交叉的问题,SYNERGY研究表明交替使用LMWH和UFH会增加出血风险指南指出LMWH与UFH不能交叉使用,是否会增加出血风险？,循证与指南,现状,The SYNERGY Trial Investigators.JAMA. 2004 Jul 7;292(1):45-54.Hamm CW,et al.Eur Heart J.2011 Dec;32(23):2999-3054.,STACKENOX研究:在标准剂量的依诺肝素基础上静脉添加UFH,检测凝血指标,研究方案,检测指标,ACT:活化凝血时间，反应内源性凝血，常用于体外循环监测肝素抗凝效果。Anti Xa activities :抗Xa因子活性，常用于评估抗凝水平。ETP:内生性凝血酶能力，评估凝血酶的产生。,Drouet L,et al.Am Heart J.2009 Aug;158(2):177-84.,依诺肝素1.0mg/kg皮下注射,依诺肝素1.0mg/kg皮下注射,第1天,第2天,药效学/药代动力学基线,依诺肝素1.0mg/kg皮下注射,依诺肝素1.0mg/kg皮下注射,抽样时间,药效学/药代动力学累积效应,依诺肝素1.0mg/kg皮下注射,第3天,抽样时间,依诺肝素1.0mg/kg皮下注射,第3天,抽样时间,第3天,依诺肝素1.0mg/kg皮下注射,抽样时间,随机化,皮下注射依诺肝素后4,6,10小时静脉添UFH(70IU/kg)均导致ACT无法探查的过度抗凝,添加UFH后抗Xa水平超过治疗范围,ACT处于治疗范围,Drouet L,et al.Am Heart J.2009 Aug;158(2):177-84.,UFH：70IU/kg i.v.,UFH：70IU/kg i.v.,post-enox：依诺肝素注射后,第3天：理论时间（小时）,第3天：理论时间（小时）,中位数（四分位差）抗Xa水平(IU/ml),中位数（四分位差）ACT水平(s),治疗范围,治疗范围GP IIb/IIIa抑制剂,添加UFH后ETP迅速下降至零,Drouet L,et al.Am Heart J.2009 Aug;158(2):177-84.,UFH：70IU/kg i.v.,post-enox：依诺肝素注射后,第3天：理论时间（小时）,中位数（四分位差）ETP水平(nMmin),依诺肝素注射后,依诺肝素注射后,依诺肝素注射后,皮下注射依诺肝素后4,6,10小时静脉添UFH(70IU/kg)均导致ETP迅速下降至零,SYNERGY研究:ACS治疗中LMWH与UFH交叉使用：增加出血风险,TIMI 大出血,GUSTO 严重出血,(n = 8873),(n =740),(n = 9613),(n = 8873),(n =740),依诺肝素普通肝素,未交叉组,交叉组,总体,未交叉组,交叉组,（%）,（%）,Mahaffey KW,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2011 Mar;4(2):211-9.,p0.001,SYNERGY研究: ACS抗凝治疗中LMWH与UFH交叉使用: 死亡/梗死率增加,依诺肝素（n=4993）普通肝素（n= 4985）,30天死亡/心梗(%),死亡/心肌梗死,OR 0.96 95%Cl 0.86-1.06,OR 0.95 95%Cl 0.85-1.06,OR 0.76 95%Cl 0.53-1.09,The SYNERGY Trial Investigators.JAMA. 2004 Jul 7;292(1):45-54.,总体,未交叉组,交叉组,Synergy研究亚组分析结论,Overall,it appears that changing antithrombin therapy during the treatment course is not associated with any treatment benefit and is associated with an increased risk of bleeding,在非ST段抬高的急性冠脉综合征的治疗过程中,交替使用抗凝药物没有任何疗效方面的获益,同时增加出血风险.,The SYNERGY Trial Investigators.JAMA. 2004 Jul 7;292(1):45-54.,ACS 抗凝剂交叉使用？,Class III: HARM已经给予依诺肝素皮下治疗的患者不应该给予UFH。 (证据级别：B),Class III: HARM不推荐肝素类药物（UFH和LMWH）交叉应用。 (证据级别：B),Levine GN,et al.Circulation.2011 Dec 6;124(23):2574-609.Hamm CW,et al.Eur Heart J.2011 Dec;32(23):2999-3054.,2011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南,指南推荐磺达肝癸钠+UFH,European Heart Journal 2011 Sep 21. Epub ahead of print,磺达肝癸钠的循证依据,OASIS-5：磺达肝癸钠 vs. 依诺肝素OASIS-8：磺达肝癸钠(导管室外使用) +(PCI术中)UFH(低剂量 vs 标准剂量）,磺达肝癸钠的循证依据-OASIS 5磺达肝癸钠与依诺肝素在NSTEACS 的随机对照试验(n=20,078) ，显示了磺达肝癸钠在心血管相关的死亡、心梗、顽固性心肌缺血事件中的非劣性,磺达肝癸钠 vs.依诺肝素，降低大出血事件48%,降低死亡率17%,OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76,OASIS 5 PCI患者亚组PCI患者第9天事件与整体研究结果一致,OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76,p60 生物标记物升高 ECG 改变由于临床病情不稳定，需要紧急冠脉造影(120 min)的不纳入。,PCI术中辅加治疗,双盲,登记,*ACT 监控符合当前指南,拟72小时内进行冠状动脉造影/PCI,FUTURA/OASIS-8 Trial Group.JAMA.2010 Sep 22;304(12):1339-49.,基线特征,FUTURA/OASIS-8 Trial Group.JAMA.2010 Sep 22;304(12):1339-49.,用药时间，中位数(IQR),FUTURA/OASIS-8 Trial Group.JAMA.2010 Sep 22;304(12):1339-49.,48 小时的主要终点,FUTURA/OASIS-8 Trial Group.JAMA.2010 Sep 22;304(12):1339-49.,30 天时次要终点,*随机化后冠状动脉造影期间发生的事件,FUTURA/OASIS-8 Trial Group.JAMA.2010 Sep 22;304(12):1339-49.,PCI术中肝素使用情况,FUTURA/OASIS-8 Trial Group.JAMA.2010 Sep 22;304(12):1339-49.,与 OASIS 5 大出血事件发生率比较(PCI后48 h ),标准剂量普通肝素+ 磺达肝癸钠不会增加围PCI大出血的发生率；大出血发生率显著低于依诺肝素。,标准剂量UFH ：85IU/kg；或60IU/kg(联用GP b/a受体拮抗剂)低剂量UFH ： 50IU/kg，无论是否联用GP b/a受体拮抗剂,FUTURA/OASIS-8 Trial Group.JAMA.2010 Sep 22;304(12):1339-49.,OA