《三基培训》冠心病的现代治疗PPT课件.ppt

冠心病的现代诊治 1 泡沫细胞 脂质条纹 中间阶段损伤 动脉粥样硬化 纤维斑块 复合病变破裂 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 动脉粥样硬化 动脉硬化 的进程 主要脂肪积聚 平滑肌细胞和胶原增生 栓塞出血 内皮功能不全 ModifiedfromPepine CJ AmJCard 1998 2 心脏 冠状动脉 心脏 动脉及静脉网将血液输送到身体各重要器官冠状动脉心脏本身的动脉 3 冠心病 狭义 冠状动脉粥样硬化 冠脉各种内皮激活因子高血压 糖尿病 血脂异常 吸烟 炎症 感染 衰老等损害内皮内皮损伤及内皮的修复能力下降促发了内皮下血栓形成 炎症 单核细胞聚集并形成泡沫细胞粥样斑块 机化了的血栓 并非真正的粥样斑块 冠脉管腔狭窄或阻塞不稳定 ACS 稳定 4 什么是冠心病 胆固醇嵌入动脉内壁冠状动脉狭窄动脉狭窄心脏的血流减少心肌供血不足心绞痛动脉粥样斑块破裂形成血栓并堵塞管腔心肌完全失去供血心梗 猝死最常见的死亡 WHO 冠状动脉斑块 5 冠状动脉粥样硬化二种类型 不稳定 易损 相对薄较大较少较多较少 稳定相对厚较小较多较少较多 斑块 纤维帽 脂核 平滑肌细 巨噬细胞 胶原蛋白 6 讲课内容 急性心肌梗死 AMI 诊断 治疗和预防 AMI与外科手术的关系 AMI的相关误区 AMI 松江区中心医院能做 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病 WHO1979 无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病 最常见心肌病 猝死 7 冠心病 心肌梗死 由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死急性心肌梗死 AMI陈旧性心肌梗死 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病 WHO1979 无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死 8 冠心病 急性心肌梗死 由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死 急性心肌梗死 AMI陈旧性心肌梗死 冠状动脉病变血供急剧减少或中断相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死临床产生心律失常休克或心衰严重的冠心病 9 CK MBorTroponin Troponinelevatedornot ACSwithoutpersistentST segmentelevation ACSwithpersistentST segmentelevation 10 冠心病 冠状动脉粥样硬化冠状动脉栓塞冠状动脉炎症冠状动脉先天性畸形冠状动脉痉挛冠状动脉口阻塞 11 冠心病 冠状动脉粥样硬化冠状动脉栓塞冠状动脉炎症冠状动脉先天性畸形冠状动脉痉挛冠状动脉口阻塞 粥样硬化最多见栓塞 炎症 先天性畸形 痉挛和动脉口阻塞的病因较少通常 冠心病 粥样硬化冠心病 12 急性心肌梗死 AMI 发病状况 美国AMI90万 年 其中22 5万人死亡 至少50 死于症状发作后1h内和到达急诊科之前 2000 1 1 2001 12 31上海市住院期间死亡率为15 2 24小时内心律失常是早期主要死因 13 急性心肌梗死 病理演变 冠脉闭塞后20 30分钟1 2小时2小时后2小时6 8周 心肌病变少数坏死绝大部分凝固性坏死 间质充血 炎性细胞浸润肌溶解 肉芽形成Q波心肌梗死心室破裂或室壁瘤纤维化陈旧或愈合 瘢痕愈合 14 急性心肌梗死 病理生理 血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍 EF值 SV CO Bp 各种心律失常心室重构梗死区心室壁变薄 心腔扩大 心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 Killip分级 急性心梗导致的心衰 级 无明显心衰 级 左心衰 肺部啰音 50 肺野 级 急性肺水肿 级 心源性休克 15 急性心肌梗死 病理生理 血流动力学变化心室重构梗死区心室壁变薄心腔扩大心脏形态变异收缩力和电活动异常心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 16 急性心肌梗死 病理生理 血流动力学变化心室重构泵衰竭 Killip分级 急性心梗导致的心衰 级 无明显心衰 级 左心衰 肺部啰音 50 肺野 级 急性肺水肿 级 心源性休克 17 心肌梗死的定义 现有的技术已能识别重量 1克的心肌坏死灶 ESCCommitteeforScientificandClinicalInitiates2000 4 15 现有的技术已能识别重量 1克的心肌坏死灶 ESCCommitteeforScientificandClinicalInitiates2000 4 15 心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死定义为梗死 18 急性心肌梗死 诊断 明确诊断典型临床表现 缺血性胸痛 特征性心电图心肌坏死性标记物的动态变化 19 2007年急性心肌梗死诊断新定义 心肌坏死标记物明显增加TNI TNT ck MB 心肌缺血证据 如下一项 缺血症状 持续20分钟以上 弥漫性胸痛多伴休克 晕厥 气急 大汗 恶心ECG示新的缺血 新的ST T改变 新的LBBBECG示新出现病理性Q波影像学存活的心肌丧失 新出现的局部室壁运动异常 20 急性心肌梗死 诊断 明确诊断典型临床表现 缺血性胸痛 心肌坏死性标记物的动态变化特征性心电图 21 2007年急性心肌梗死诊断新定义 心肌坏死标记物明显增加TNI TNT ck MB 心肌缺血证据 如下一项 缺血症状 持续20分钟以上的 弥漫性 胸痛多伴休克 晕厥 气急 大汗 恶心ECG示新的缺血 新的ST T改变 新的LBBBECG示新出现病理性Q波影像学存活的心肌丧失 新出现的局部室壁运动异常 22 先兆 新发生心绞痛 原有心绞痛加重 症状 1 疼痛程度重 时间长 20分 休息或含化硝酸甘油无效不安和大汗或濒死2 全身症状 发热 心动过速3 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛4 心律失常 最多见 尤其室性早搏 房室传导阻滞5 低血压和休克 在疼痛期间未必是休克 休克约20 6 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 严重者可发生肺水肿 临床表现 部分患者 无疼痛来院时为休克或急性心衰 上腹痛 23 心脏 心界轻至中度增大 心率多增快 少数可减慢第一心音减弱 可出现第四心音奔马律 心包摩擦音收缩期杂音 多伴有二尖瓣脱垂 血压 一般都降低 且可能不再恢复其他 可有与心律失常 休克或心力衰竭有关的其他体征 体征 24 急性心肌梗死 诊断 明确诊断典型临床表现 缺血性胸痛 心肌坏死性标记物的动态变化特征性心电图 25 心肌坏死性标记物 不排除心梗必检项目 心脏肌钙蛋白 TNI TNT 第一个24h 心脏特异性99 敏感性93第二个24h 均100 急性心肌梗死4小时内升高可待续存在1 2周CK MB特异性和敏感性略低于肌钙蛋白急性心肌梗死4小时后升高 26 急性心肌梗死 诊断 明确诊断典型临床表现 缺血性胸痛 心肌坏死性标记物的动态变化特征性心电图 27 2007年急性心肌梗死诊断新定义 心肌坏死标记物明显增加TNI TNT ck MB 心肌缺血证据 如下一项 缺血症状 持续20分钟以上 弥漫性胸痛多伴休克 晕厥 气急 大汗 恶心ECG示新的缺血 新的ST T 抬高 下移 改变 新的LBBBECG示新出现病理性Q波影像学存活的心肌丧失 新出现的局部室壁运动异常 28 ECG示新的缺血 新的ST T改变 新的LBBB 新发生的ST段抬高 0 2mV 07年以前是 0 3mV V2 V3导联 男性 或 0 15mV 女性 0 1mV其他导联两个相邻导联新出现的ST段压低 0 05mV两个相邻导联T波倒置 0 1mV相邻导联 R明显和 R S 1 29 BR04AE10 30 31 M61025 32 Unstableanginavs non Qwavemyocardialinfarction 2 Unstableanginavs non Qwavemyocardialinfarction STsegmentdepressioninleadsV2throughV5supportsacuteischemicsyndrome 33 Anteriormyocardialinfarction 3 Anteriormyocardialinfarctioninsettingofrightbundlebranchblock STsegmentelevationintheanteriorprecordailleadsaswellasprimaryTwavechangessupportacuteanteroseptalMI 34 Acuteinfero posteriormyocardialinfarction 4 Acuteinfero posteriormyocardialinfarcton NoteSTsegmentelevationinleads2 3andaVFwithSTdepressioninleadsV1andV2 35 心肌梗死 心电图检查 特异性100 敏感性78 心肌梗死第一份ECG50 确诊 40 不能确诊 需结合心肌坏死标记物 10 正常系列追踪90 确诊 心电图检查无明显异常或正常不能排除AMI但怀疑AMI均应检查心电图 36 多择期进行 急性心肌梗死鉴别诊断 胸痛鉴别急性肺动脉栓塞急性主动脉夹层急性心包炎急性胸膜炎不稳定性心绞痛 37 主动脉夹层诊断 有下例情况要考虑急起胸背部撕裂样剧烈有虚脱而血压下降不明显脉速弱 两侧肢体血压明显不等突然新发主闭 心脏压塞征 急腹征 神经系统障碍急性肾衰伴血栓现象完成超声 CT MRI三项可确诊X线胸片和ECG必检 38 保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌防止梗死扩大及时处理严重心律失常泵衰竭各种并发症 心肌梗死治疗原则 增加生存率 39 心肌梗死的再灌注治疗 最重要的进展 原则 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量挽救受损心肌减少梗死面积和保护心功能方法 1 溶栓治疗 thrombolysistherapy 2 介入治疗 percutaneouscoronaryintervention PCI 40 监护和一般治疗 休息 吸氧 监测 护理解除疼痛吗啡 硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛抗血小板和抗凝 阿斯匹林 氯吡格雷 肝素 再灌注疗法 积极的治疗措施 3 6小时内 疗效最佳消除心律失常控制低血压 休克治疗心力衰竭 一个都不能少 41 溶栓治疗 ST抬高AMI的患者无溶栓禁忌症尽早溶栓同时进行抗栓同时抗心肌缺血 42 诊断更深层次 意义 溶栓 ST段抬高心肌梗死尽量尽快溶栓非ST段抬高心肌梗死不溶栓 其它治疗相同 注 所有急性心肌梗死都可行急诊PCI 43 溶栓治疗时间窗口 起病时间 12小时最佳时间 6小时溶栓时间越早冠脉再通率越高 44 溶栓禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血和出血倾向 怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 孕妇 活动性消化性溃疡 血压 200 120mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病 45 溶栓常用药物及用法 尿激酶静脉 100 150万U 30min 1h滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂 rtPA 静脉 先推注10mg 继而50mg1h滴完 再40mg2h滴完 46 冠状动脉再通指标 2h内胸痛迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降 50 或恢复至等电位 血清心肌酶CK MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流 47 心肌梗死的再灌注治疗 最重要的进展 原则 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量 挽救受损心肌 减少梗死面积和保护心功能 方法 1 溶栓治疗 thrombolysistherapy 2 介入治疗 percutaneouscoronaryintervention PCI 48 介入治疗 经皮腔内冠状动脉成形术percutaneouscoronaryintervention PCI完全疏通梗死相关动脉迅速恢复和持续增加濒危心肌血供 49 急性心肌梗死 急诊冠状动脉造影 50 急性心肌梗死 急诊PCI 支架 后 51 再灌注治疗后肝素的应用 抗栓1 肝素 溶栓 PCI 无再灌注治疗 第一个48小时普通肝素治疗以后 继续或改低分子肝素尿激酶溶栓 12小时后低分子肝素R tPA 前5000U肝素 后500 700U 小时 APTT50 70秒PCI 术中常规使用普通肝素 成功术后可用 52 再灌注治疗的抗栓2 阿斯匹林 氯吡格雷 阿斯匹林 溶栓 PCI 无再灌注治疗 立刻嚼服300mg次日起 每天服100mg如果阿斯匹林过敏如果病人对阿斯匹林无效氯吡格雷可以替代无禁忌时阿斯匹林 氯吡格雷 阿斯匹林 氯吡格雷 肝素 三联抗栓抗凝大多数人受益极少数会增加脑出血风险 53 他汀类药明显改善急性心肌梗死生存 早期强化应用他汀类药增加急性心肌梗死生存率大量研究已证实无论原有血脂状态 均有益长期应用更获益 1 2年以上 54 二级预防综合考虑 便于记忆归纳为5个方面 AAspirin抗血小板聚集 和 氯吡格雷 Anti angina抗心绞痛 硝酸类制剂BBeta blocker 预防心律失常 减轻心脏负荷等Bloodpressure 控制好血压CCholesterollowing控制血脂水平Cigarettequitting戒烟DDietcontrol控制饮食Diabetestreatment治疗糖尿病EEducation普及冠心病的教育 包括患者和家属 Exercise鼓励有计划 适当的运动锻炼 55 二级预防综合考虑 便于记忆归纳为5个方面 AAspirin抗血小板聚集 和 氯吡格雷 Anti angina抗心绞痛 硝酸类制剂BBeta blocker 预防心律失常 减轻心脏负荷等Bloodpressure 控制好血压CCholesterollowing控制血脂水平Cigarettequitting戒烟DDietcontrol控制饮食Diabetestreatment治疗糖尿病EEducation普及冠心病的教育 包括患者和家属 Exercise鼓励有计划 适当的运动锻炼 56 据 新华社 报道美国前总统克林顿9月3日因胸口疼痛和呼吸困难被送进医院6日接受心脏搭桥手术美国心脏协会发言人提醒心脏病发病很突然 如果感到胸部疼痛 那往往意味着心脏中至少一条重要动脉约有70 至80 被堵塞一旦感到胸部疼痛 哪怕刚刚接受过心脏检查 也要立即去医院求治克林顿的病给人们发出了特别提醒一旦感到胸部疼痛 就应立即去医院求治 以防不测 57 在世人眼里总统克林顿精力充沛 潇洒挺拔 风趣幽默但2004年9月6日进行了心脏血管搭桥手术克林顿及其家人 此前他从没有心脏病史 也没有出现过心跳气短或心绞痛的现象克林顿是如何被确诊为冠心病的呢 克林顿与冠心病诊断 金标准 58 克林顿为了推广宣传自己的自传 我的生活 已连续多日车马劳顿 辗转全美各地有一天 感到胸痛 呼吸急促 全身不停地冒冷汗紧急送往医院起初克林顿和他身边的工作人员 运动不当或胃肠出了毛病入院后冠状动脉造影检查 心脏几条血管都有90 以上弥漫性病变最终决定采取心脏搭桥手术救治 克林顿与冠心病诊断 金标准 59 严重和部分复杂冠状动脉狭窄择期PCI 提高生活质量和延长寿命 60 ACS的长期治疗 建议 阿斯匹林100mgQD 1 氯比格雷75mgQD 不适用阿斯匹林时 阿斯匹林 氯比格雷联用9 12月 3 ACEI 慢性心衰 EF 40 高血压 糖尿病 8 控制心绞痛 硝酸酯 9 BB应使用 4 长效CCB BB无效或禁忌或严重不良 5 血糖 HbA1C 6 5 减轻体重 适量运动 饮食控制 中华心血管病杂志2007年4月P295UA和NSTEMI诊断与治疗指南 戒烟 LDL达标 LDL达标后 HDL 1 04 6 血压达标 130 80 10 BB应使用 4 指导患者适量运动 14 健康教育 14 2007年欧洲高血压指南 C E 61 ACS的长期治疗 建议 阿斯匹林100mgQD 氯比格雷75mgQD 12月ACEI ARB慢性心衰 EF 40 高血压 糖尿病BB 比索洛尔 倍他乐克 卡维地洛 长期血压达标 130 80 LDL达标 2 6 他汀类药 辛伐他汀20 40mg 阿托伐他汀10mg 氟伐他汀40mg 普伐他汀40mg血糖 HbA1C 6 5 戒烟 中华心血管病杂志2007年4月P295UA和NSTEMI诊断与治疗指南 2007年欧洲高血压指南 62 急性心肌梗死后并发症 乳头肌功能失调或断裂50 发生率 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周少见心包填塞 心室游离壁室间隔缺损 室间隔破裂栓塞 脑中风心室壁瘤5 20 主要见于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎 胸膜炎 肺炎 63 冠心病 急性心肌梗死 小结1 急性心肌梗死型冠状动脉粥样硬化的斑块不稳定 冠脉闭塞五种类型的其一 也是严重表现 可致死诊断心肌坏死标记物明显增加TNI TNT ck MB 心肌缺血证据 如下一项 缺血症状 持续20分钟以上 弥漫性胸痛 多伴休克 晕厥 气急 大汗 恶心ECG示新的缺血 新的ST T改变 新的LBBBECG示新出现病理性Q波影像学存活的心肌丧失 新出现的局部室壁运动异常 64 冠心病 急性心肌梗死 小结2 鉴别诊断急性肺动脉栓塞 急性主动脉夹层 急性心包炎 急性胸膜炎ACS概念治疗标准强化治疗抗缺血 抗血小板 抗凝血特殊治疗 及早开通闭塞的血管溶栓 PCI二级预防延长冠心病的四大类药十四条 类建议 精简七条 65 冠心病的五种表现 稳定性 不稳定 无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病 最常见心肌病 猝死 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病 WHO1979 66 冠状动脉粥样硬化二种类型 不稳定 易损 相对薄较大较少较多较少 稳定相对厚较小较多较少较多 斑块 纤维帽 脂核 平滑肌细 巨噬细胞 胶原蛋白 稳定 不易成血栓 67 冠心病的五种表现 不同性质 稳定性无症状性心肌缺血稳定性心绞痛缺血性心肌病 部分 陈旧性心肌梗死 部分 不稳定急性心肌梗死 ST抬高 非ST抬高 不稳定性心绞痛缺血性心肌病 部分 猝死ACS 急性冠脉综合征不稳定性心绞痛急性心肌梗死 ST抬高 非ST抬高 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病 WHO1979 心绞痛稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 68 稳定型心绞痛 稳定性冠心病stableanginapectoris 冠状动脉狭窄 心肌负荷的增加缺血与缺氧综合征心肌急剧的 暂时的 可逆的机制心肌氧供与氧耗失衡 氧供 氧耗 疼痛产生无氧代谢产物 乳酸 多肽类物质 刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘经胸交感神经节 大脑 69 临床表现 发作性胸痛 clinicalmanifestation 部位 胸骨体上段或中段之后或心前区 常向左臂内侧 左肩放射性质 压迫感 压榨样 紧缩性 偶伴恐惧 濒死感 不是针样 诱因 劳力 情绪激动 饱餐 寒冷持续时间 3 5min 不少于1min 不超过15min缓解方法 休息或含服硝酸甘油后1 2分钟缓解体征 可伴面色苍白 出冷汗 血压升高 心率增快 70 心绞痛四级表现 CCS 行走和上楼 无症状 紧张 快速或持续用力有症状 上二层数梯 情绪激动 饭后行走有症状 上一层数梯 步行100米 有症状 轻微活动如洗脸 上卫生间 休息时 有症状 71 辅助检查 心电图心肌缺血 相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移发作间歇恢复正常静息心电图 多无异常发作时心电图 ST段压低 0 05mV 72 稳定型心绞痛发作时ECG V4 V5 V6和 aVF导联ST段呈水平型下移 0 1mV 73 运动前运动中运动后 运动中V3 V4 V5导联ST段水平型下移 0 1mv持续2min以上 74 运动前运动中运动后 运动中V3 V4 V5导联ST段水平型下移 0 1mv持续2min以上 75 动态心电图纪录24小时 显示活动和症状出现时的心电图变化3个 1 ST段下移 1mm 持续时间 1min 间隔时间 1min 76 辅助检查 放射性核素