小儿麻醉

小 儿 麻 醉,第一节 与麻醉有关的小儿 解剖生理特点第二节 麻醉前评估与准备第三节 麻醉方法及装置第四节 麻醉期间监测第五节 小儿术中输液和输血第六节 术后管理,概述：年龄小解剖差别大，围术期内环境变化快危险性高。年龄分段：=1月 新生儿 ；1岁 婴儿： 2-3岁 幼儿： 4-12岁 儿童小儿麻醉的安全性： 统计资料显示12岁以下小儿麻醉期间心搏骤停发生率比成人高3倍，而1岁以下婴儿麻醉期间心跳停止发生率又高于年长儿。 并发症中以喉痉孪,支气管痉孪,气管插管困难,呼吸机失灵,药物逾量,输液不足或过量,以及误吸为多见.,第一节 与麻醉有关的小儿 解剖生理特点,新生儿（1月） 小儿 婴儿（10cmH2O),在成人设定潮气量600ml,峰压为20 cmH2O,压缩容量丢失90ml,病人实际得到510ml,与机器释出的600ml无显著差别;在5kg的小儿,潮气量7ml/kg(35ml),峰压为20 cmH2O,压缩容量丢失90ml,呼吸机设置必须达到125ml.呼吸回路:足月新生儿的潮气量仅7ml/kg,在麻醉时可能进一步减少为4ml/kg,因此理想的小儿呼吸回路,器械死腔应小,无论是无活辧或低阻力活辧,其阻力要低,回路内部的气体容积要小,应尽可能减少co2重复吸入,呼吸作功宜小,以免呼吸肌疲劳,其结构形成的揣流要小.在临床中,年长儿和青少年大多数手术能使用标准的成人呼吸回路,然而在婴幼儿,特别是10kg以下的婴儿,应选用为儿童设计的呼吸回路.,Mapleson A - the Magill and Lack circuits Mapleson B and C - Rebreathing of exhaled gases occurs even when very high fresh gas flow rates are used, since inspiration is taken from the same space into which the previous breath was expired. These are unsatisfactory for anaesthesia, but may be used in emergency for resuscitation. Mapleson D - the modified Bain circuit. Mapleson E - Ayres T piece Mapleson F - not originally classified by Mapleson, but is used to refer to Jackson-Rees modification of Ayres T-piece. The Humphrey ADE circuit provides the ability to switch between the Mapleson A, D and E arrangements.,A three-way T-tube whose limbs are connected to (F) the fresh gas supply from the anaesthesia machine, (R) a length of corrugated reservoir tube and (P) the patient connector. It has minimal dead space, no valves and minimal resistance.,the Mapleson E system suggested that a gas flow rate of 2.5 to 3 times the minute volume was required to prevent rebreathing of expired gas.,Jackson-Rees modification of the Ayres T-piece (somethimes known as the Mapleson F system) connects a two-ended bag to the expiratory limb of the circuit, gas escaping via the tail of the bag,Ayres T-Piece,Bain circuit functions in the same way as the T-piece, except that the tube supplying fresh gas to the patient is located inside the reservoir tube The circuit may be attached to a block assembly with a pop-off valve and mounted directly to the common gas outlet of the anesthesia machine. This arrangement facilitates scavenging and intermittent positive pressure ventilation.,Bains 回路,closed or semi-closed system,3.喉罩（LMA）： 1） 优点：损伤小，心血管反应轻、操作简便 2） 缺点：漏气、误吸、定位不当 喉罩大小 相关体重 套囊容量 1 # 5kg 2-5ml 1.5# 5-10kg 5-7ml 2 # 10-20kg 7-10ml 2.5# 20-30kg 12-14ml 3 # 30kg 15-20ml4.全麻装置：死腔、阻力、管道顺应性、vt与气囊比例 1）大于25Kg小儿：用成人循环紧闭式麻醉机 2）小于25Kg小儿：使用无重复吸入装置 1.Ayre T管装置（呼气管容积= vt ） 2.改良Ayre装置 3.Bains装置：控制呼吸气流量100ml/kg/min ， 最小3.5L/min,二、部位麻醉 在合理应用基础麻醉或辅助药的情况下，小儿也可在局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉下进行手术。 局部浸润麻醉 常用药剂量 蛛网膜下腔麻醉 适用于下肢，会阴，和下腹部手术 用药量的计算：按脊柱长度 按年龄 硬膜外 骶管阻滞 臂丛阻滞,第四节 麻醉期间的监测 麻醉医生的临床观察是任何仪器都不能替代的：肉眼与听诊器 血压 心电图 中心静脉压 脉搏氧饱和度 呼气末CO2浓度 体温监测 尿量监测 血糖 神经刺激器监测,第五节 术中输液、输血 小儿不能耐受脱水，小儿麻醉期间输液输血是保证手术安全的重要措施一、手术期间输液应包括1、正常维持量 计算方法 2、术前禁食所致的液体丢失量 禁食时间每小时的维持量3、麻醉引起的丢失量4、手术创伤引起的液体转移有丢失量 小手术:2ml/kg 中手术:4ml/kg 大手术:6ml/kg,二.部位麻醉： 1）局麻：0.5%普鲁卡因20 mg/kg 0.25%-0.5%利多卡因10mg/kg 2）腰麻：5-12岁小儿 年龄 脊柱长度 时间 普鲁卡因 8mg/岁 1.5mg/cm 1hr 丁卡因 0.8 0.15 1.5-2 布比卡因 0.15 2 3)CEA或骶麻：0.7-1.5%利多卡因8-10 mg/kg 0.15-0.25% 布比卡因 2mg/kg 第四节 麻醉期间监侧1.呼吸功能：皮肤粘膜、呼吸方式、听诊、血气、呼吸参数、SaO22. 循环功能：心音、心率、心律、血压、CVP、LAP、PCWP 3.体温和尿量等,第五节 小儿术中输液、输血1.特点 ：细胞外液占体液比例大，（成20%小儿30%新生儿40%）液体转换快。2.术中输液包括：正常维持量、禁食量、麻醉、手术丢失量。 体重（Kg） 每小时维持量 每天需要量 每小时需液量 10 4 ml/kg 100 ml/kg kg x4 10-20 2 ml/kg 50 ml/kg （kgx2）+20 20 1 ml/kg 20 ml/kg kg +40 每100毫升水补钠2.5mol 钾2.5mol 氯5.0mol手术转移量：浅表 0-2ml/hr/kg 一般 2 中4 大63.输液的质：损失细胞外液补平衡液、适量补糖防酮症、失血时及时补血。4.最大允许出血量(MABL)=EBV*(Hct-30)/Hct出血量 MABL RL：失=3：1 或 胶：失=1：1 MABL 必须输血,二、手术期间输血首先估计小儿的血容量 早产儿: 95ml/kg 足月新生儿: 85 ml/kg 2岁以内: 75 ml/kg 3岁以上: 70 ml/kg 瘦弱儿童: 60-65 ml/kg何时开始补血 失血量超过全身血容量的10% 计算最大允许出血量,困难气道的处理,原因：解剖学；上呼吸道炎症；异物处理方法：1。导管芯，光导纤维喉镜，喉罩 2。喉痉挛时正压通气肌松药 3。气管切开,患儿饱胃处理,原则：处理方法：术前用药留置胃管避免增加胃内压快诱导，非去极化肌松药头低位，气道清理,第六节 术后管理 手术麻醉结束后，全麻患儿应仔细吸引呼吸道及口腔分泌物，等患儿清醒呼吸道维持通畅，通气良好（SPaO295%），心血管功能稳定后拔除气管导管，送回病房或ICU。 呼吸系统的管理 恶心、呕吐 循环系统的护理 体温 部位麻醉的恢复 小儿的镇痛,小儿麻醉术后镇痛,常用的儿童疼痛评价方法：CRIES评分法东安大略儿童医院评分法(CHEOPS) 面部表情评价法(FACES) 数字评价尺(Numeric)视觉模糊评价尺(VAS),面部表情评价法(FACES),视觉模糊评价尺(VAS),儿童疼痛评价方法方 法 类 型 年龄组 注 解ATTIA 观察（行为） 1岁的婴儿 10项指标，得分：0. 1和2。0分=无痛，20分=最痛CRIES 观察（行为和生理） 1岁的婴儿 5项指标，得分：0. 1和2。0分=无痛，10分=最痛 NIPS 观察（行为和生理） 1月的婴儿 6项指标，得分：0. 1和2。0分=无痛，7分=最痛TPPPS 观察（行为） 1-5岁的儿童 7项指标，得分：0和1。 0分=无痛，7分=最痛 CHEOPS 观察（行为） 1-7岁的儿童 6项指标， 4分=无痛，13分=最痛 OPS 观察（行为） 青春期儿童 6项指标，得分：0. 1和2。 0分=无痛，12分=最痛 Oucher 自我报告 1-3岁的儿童 6张疼痛逐渐加剧的图片，以指示疼痛的程度Faces 自我报告 3-12岁的儿童 各种不同的面部表情，以指示疼痛的程度Numeric 自我报告 7岁的儿童 简易的、11个点位的尺。0分=无痛，10分=最痛VAS 自我报告 7岁的儿童 10厘米长尺。 0 =无痛，10 =最痛,小 结 小儿在解剖、生理和药理方面有其独特的特点，从事小儿麻醉的人员必须熟悉与麻醉有