剖宫产麻醉

剖宫产手术的麻醉,青海省人民医院麻醉科 李祥, 1927年 创建平民医院 1929年 命名省立中山医院 1956年 迁入现址 更名为青海省人民医院 青藏高原 成立时间最长 建设规模最大 综合实力最强 集医疗、教学、科研、保健和康复为 一体的省级大型三级甲等综合性医院 全国百佳医院 全国百姓放心示范医院,医院基本概况,青藏高原,世界上最高的高原，因此有 “ 世界屋脊 ” 之称。青藏高原面积120多万平方公里，人口约1260万，海拔大多在 3500 米以上。,病理生理反应剧烈,由于高海拔地区以低氧为轴心的病理生理改变影响着全身各系统器官和神经内分泌调节, 当其受到平原所说的同等量级的创伤、 感染等打击时, 会使病理生理的变化更加剧烈。 高原世居人群基因改变，适应缺氧环境【2】 中华医学会高原医学分会推荐稿 (兰州会议 ). 高海拔地区多脏器功能障碍综合征评分诊断标准. 高原医学杂志,2005 , 15(4): 1 3.7 【3】张世范, 吴天一. 危重病急症与多脏器功能障碍) 高原与平原. 北京: 人民军医出版社, 2004, 384 387. 【4】武建英, 达嘎, 张世范, 等. 对西宁玉门地区严重多发伤伴颅脑伤患者诊断高ARDS/MODS的验证. 中国危重病急救医学, 2006, 18( 5): 307 308.,剖宫产手术的麻醉,产科麻醉医生这一职业极富挑战性和高酬劳性 摘自米勒麻醉学,全麻,剖宫产全身麻醉的关键点，就是选择快速分布、快速代谢的麻醉药物，以及给药到胎儿娩出的时间小于 10min，切子宫到胎儿娩出的时间小于 3min,硬膜外麻醉,阻滞平面T8-S4 局麻药量须较大回抽、实验量、分次注药,脊麻,优点起效快神经阻滞效果好药物使用剂量少 局麻药中毒少，进入胎儿的量少,脊麻,缺点低血压,脊麻,腰硬联合麻醉下剖宫产手术 期间血流动力学变化研究输液：6%羟乙基淀粉500ml穿刺点选择：L3,4脊麻药：0.75%布比卡因9mg 注药速度10-15秒,腰硬联合麻醉下剖宫产手术期间血流动力学变化观察,观察时间点：(T1-T16)观察平卧与左倾卧位，麻醉前、后，胎儿取出前、后，注射催产素前、后，手术开始前和手术结束时观察指标：心输出量/心脏指数,外周血管阻力/外周血管阻力指数，胸腔液体量（胸阻抗法无创血流动力监测 ）以及血压、心率,脊麻,穿刺点的选择一点法 L2、3 L3、4 两点法 T12 L1 L3、4,穿刺点的选择,髂嵴最高点连线与椎节的关系 结果:并非所有髂嵴最高点连线均通过L4棘突，年龄和性别对此连线有影响，而腰腿痛对其无明显影响。结论:手术前应确定好手术节段，手术中仅凭左右侧髂嵴最高点连线来确定椎节，并不准确。 中图分类号:8681文献标识码:A文章编号:1005- 7234 (1999) 04- 0259- 03 颈腰痛杂志,穿刺点的选择,宣武疼痛武百山 张挺杰1. 腰麻或抽取脑脊液时,一般选择L3,4 穿刺, 一般不会刺伤脊髓;但是对于某些病人,脊髓圆锥可以下移至第四腰椎上缘,有时甚至更低(脊髓栓系综合征),那么腰麻时风险会增大,2.注意,腰麻时,一定有脑脊液留出,才可以注射药物;否则,如果药物注射到脊髓里,后果不堪设想;脊髓内注射药物比穿刺针刺中脊髓更可怕3.提示,腰麻及抽取脑脊液时,选择L3,4 穿刺不是一定不会刺伤脊髓,不一定安全,大家一定要有这个警钟!最好有MRI ,提前观察脊髓的终点,麻醉平面,感觉N阻滞T8。运动N腹部的腹直肌上端止于剑突和第57肋软骨，如达T4可覆盖腹直肌上端。交感NT59（内脏大N）、T1012（内脏小N） 腹腔N节、主A肾节、肠系膜上N节 肝、肾、肾上腺及结肠左曲以上的消化管。手术操作不可能不对邻近器官牵拉、推压、触碰。超过T5（达T4）可覆盖腹腔脏器交感的最上节段。良好的镇痛（躯体痛、内脏痛)和肌松，T4显然优于T8，但对生理功能的负面影响相应增加。,麻醉平面,身高、体重不能指导麻醉平面,脊麻,药物选择 种类 布比卡因 左布比卡因 罗哌卡因 浓度 0.5% 0.75% 比重 重比重 轻比重 等比重,脊麻,输液的种类和量 产妇的禁食禁饮状况 产妇的心血管功能状况 合并仰卧位综合征,输液的种类和量,6%Hydroxyethyl starch(130/0.4)vsRingers lactatepreloading beforespinal anaesthesiafor Caesarean delivery: the randomized, double-blind, multicentre CAESAR trial.Br J Anaesth. 2014 Sep;113(3):459-67. doi: 10.1093/bja/aeu103. Epub 2014 Jun 26. 多中心的随机对照双盲研究，腰麻前分别给予万汶500ml+乳酸林格液500ml（HES组）或乳酸林格液1000ml（RL组）。研究结论认为，联合使用羟乙基淀粉和乳酸林格液（HES组）预扩容，显著降低了剖腹产腰麻患者低血压和有临床症状的低血压的发生，且未产生不良反应,脊麻,麻醉后血流动力学改变 交感神经阻滞 妊娠子宫压迫下腔静脉 椎旁静脉代偿 心率、血压改变的多样性,低血压应对方法,Masui.2012 Feb;61(2):177-81.Prevention of spinalhypotensionassociated withcesarean sectionby aortocaval compression-left 15 degree table tilt vs. uterine displacement by hand 脊髓注射后，SL组患者转向左侧卧位15度，UD组用手推子宫位移。直至分娩最低的腿部动脉收缩压UD组（P0.05）显著降低。SL组麻黄碱要求显著少（P0.05）。 Apgar评分没有差异。,低血压应对方法,Acta Anaesthesiol Scand.2012 Aug;56(7):810-6. doi: 10.1111/j.1399-6576.2011.02646.x. Epub 2012 Feb 7. Vasopressors for the management ofhypotensionafter spinalanesthesiafor electivecaesarean section. Systematic review and cumulative meta-analysis 我们的分析可以清楚地表明苯肾使用与胎儿酸中毒的风险降低有关。另外我们调查BE结果，表明苯肾对胎儿参数结果产生有利的影响。,脊麻,低血压应对方法 严密监测 输液 子宫左倾 血管活性药：去氧肾上腺素、麻黄碱 去甲肾上腺素,脊麻,牵拉不适 在剖宫产手术当中尽管阻滞平面已经很高（T4）但仍有部分产妇会产生不同程度的内脏不适 摘自米勒麻醉学,脊麻,缩宫素 用法 用量,缩宫素,Thomas and Cooper. Maternal deaths from anaesthesia_ An extract from Why Mothers Die 1997-1999, the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdomdagger British Journal of Anaesthesia. 89 (3) 499 缩宫素大剂量静脉应用时可因直接扩血管作用，使动脉压明显下降；对于高位椎管内阻滞，低血压或心动过缓以及伴有大出血的剖宫产病人，静注大剂量缩宫素可造成严重低血压，甚至心跳骤停,多数学者均主张静注不超过5U/次的小剂量（或者静滴）给药，而不主张大剂量静注缩宫素，以免加重心血管副作用，危及产妇安全,缩宫素,脊麻,胎儿取出后血流动力学的改变 心脏、血管位置的改变 输液 子宫血回输 腹腔脏器的灌注 妊娠子宫压迫腹主动脉解除 失血、失液 缩宫素,胎儿取出后血流动力学的改变,适当输液必要时应用血管活性药,寒战,麻醉后寒战发生的机制体热的再分布是造成寒战的重要因素，在麻醉状态下，由于交感神经功能阻滞，外周血管对寒冷刺激的收缩反应减弱。这样，体热由中央室快速向外周室传导，中心温度迅