血液透析血管通路的选择与建立住培、实习教学

血透血管通路的选择与建立,2014.12,南 华 附 二 张筠,目 录,Contents,5 表浅动脉直穿,4 中心静脉置管,3 移植血管动静脉内瘘,2 自体动静脉内瘘,1 血管通路选择原则,血管通路是尿毒症患者的生命线,没有好的血管通路是尿毒症患者的致命弱点之一，西方称之为“阿基里斯之踝”，意思是患者之命门，对它的重要性做任何强调都不为过！,血管通路的选择原则,1、自体动静脉内瘘是血透选择通路的基本原则（目前最理想的通路）2、临时深静脉置管是过度的必要有益的补充3、血管移植及长期导管是无法做自体动静脉内瘘的患者无奈的选择4、桡动脉直穿对经济困难患者临时使用尚可，长期使用是通路选择的误区,自体动静脉内瘘,（一）术前患者评估术前传染病、凝血功能、血小板检查 心脏功能评估：心衰 平卧4小时 血管彩超 血压 谈话高危患者（衰竭、依从性差者) 可参照买保险风险评估进行术前签字,术前判断血管条件比手术本身更重要,静脉情况 动脉情况 综合考虑,血栓形成 部位选择：远端 分支 关于输液,静脉留置针输液,血管条件,血管条件,动脉压力的判断：血压稍高 动脉弹性 硬化 钙化 透析时间、 糖尿病、年龄,动脉状况的判断,血管条件,动脉瘤 血管壁的破坏 血管壁粘连 选择鼻烟窝动脉不完全分离,动脉直接穿刺,动静脉内瘘种类,腕关节附近头静脉桡动脉为常规内瘘（首选）肘关节部头静脉上臂动脉内瘘尺动脉贵要静脉内瘘鼻烟窝内瘘贵要静脉桡或肱动脉内瘘以上我科均采取静脉与动脉的端侧吻合为首选,前臂内瘘,Brescia-Cimino内瘘,鼻咽窝处头静脉-桡动脉内瘘,上臂内瘘,头静脉-上臂动脉内瘘,贵要静脉-上臂动脉内瘘,术中 密切观察,心衰状况急性左心衰的处理 神志改变,术后 观察与处理,低分子右旋糖酐的应用 密切观察过敏反应 出血状况： 止血药物的应用 引流条的放置、效果、必要性 压迫止血对内瘘的影响 *术后第一个月血压正常非常重要，收缩压110mmHg,注意防止透析低血压的发生,内瘘效果监测及处理,首选： 血流量的检测（A） 多普勒超声（A）次选： 通过体格检查如视触听估计是否通畅以及血流量（B）低分子右旋糖苷的应用： 事先备好 早期应用 使用1-3天 先快后慢,内瘘的成熟,内瘘达到成熟、无渗漏且流量足够方可使用。（B）内瘘成熟的标准符合6s标准：血流量大于600ml/min，直径大于0.6cm，血管深度不超过0.6cm，并且血管能被清晰感觉到。（B） 内瘘手臂须进行必要的锻炼。（B）如果超过6周，内瘘仍不能使用，应当行必要的影像学检查。 （B）,内瘘并发症,血栓狭窄感染心衰肢体末端缺血动脉瘤或假性动脉瘤静脉曲张正中神经损伤出血及血肿内瘘破损,术后出血及血肿,出血原因：吻合口、分支、穿刺 ？ 止血药物的应用 加压包扎或压迫止血,血栓形成,血压太低 流量不足 血容量不足 静脉游离段膨胀 梗阻 手术操作：吻合口锁紧 动脉血栓多因动脉有改变 静脉血栓多因血流改变,假性动脉瘤形成的原因,静脉分支 动脉直接穿刺 吻合口出血（罕见）处理： 摘除动脉瘘 结扎两端抽出血液加压包扎 不处理，穿刺,瘤样扩张,肿胀手综合征,中心静脉置管,一、临时性中心静脉置管 颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉（易致静脉狭窄，同侧内瘘时会出现肿胀手综合症） 颈外静脉（单腔管置入，回路另找）二、长期性中心静脉置管 颈内静脉不推荐：股静脉 锁骨下静脉 颈外静脉（切开置管）,两种临时管的差异,中心静脉长期管与内瘘比较,优点：1、中心静脉长期管置入相对容易2、使用方便、即插即用3、血流量与内瘘相当对于无法建立内瘘的患者不失为较好通路缺点：1、感染率高，可危及生命2、血栓及生物膜形成率高致流量下降3、导管及血流刺激血管内膜致深静脉狭窄4、再循环率较内瘘高（8%）,临时表浅动脉直穿,肱动脉（少用）桡动脉（最常用）足背动