抑郁症治疗急性期药物选择2017专家版

,抑郁症治疗-急性期治疗选择,新乡医学院第二附属医院河南省心理咨询中心河南省心理卫生协会王长虹,2,抑郁(40.5%)、焦虑(14.6%)、药物成瘾导致的精神障碍(10.9%)居前三位。其后依次是酒精导致的精神障碍(9.6%)、精神分裂症(7.4%)、双相情感障碍(7.0%)、弥漫性发育障碍(4.2%)、儿童行为障碍(3.4%)和进食障碍(1.2%)。抑郁症的伤残调整寿命年在各年龄段均高于其他精神疾病；,抑郁症是高致残性疾病,伤残调整寿命年（disability adjusted life year, DALY）是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD)两部分。DALY是生命数量和生命质量以时间为单位的综合度量,Whiteford HA, et al. Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet.2013 Nov 9;382(9904):1575-86.,3,估算2016年中国抑郁症患者超过4210万，焦虑患者超过4010万,中国抑郁、焦虑时点患病率,Lancet Psychiatry 2016 Published Online August 12, 2016 /10.1016/ S2215-0366(16)30139-0/20160422/n445515562.shtml,2016年人口抽查结果已经公布 中国人口超13.73亿，全国共31个省，自治区，直辖市和现役军人的人口中，男性人口为70356万人，占51.22%；女性人口为66993万人，占48.78%,抑郁症状的多面性,抑郁症,悲伤,哭泣,疼痛,自杀,内疚感,兴趣丧失,缺乏动力,食欲改变,精神运动机能改变,注意力不集中,睡眠改变,焦虑或恐惧,对躯体健康的过分担心,忧伤,易激惹,强迫性穷思竭虑,American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Mannual Disorders, Fourth Edition, 2000:352. Ohayon MM, et al., Arch Gen Psychiatry. 2003:60(1):39-47.,情感症状,躯体症状,相关症状,抑郁症的病程,情感正常,症状,综合征,+,+,临床治愈,有效,恶化,复燃,复发,发展成疾病,维持期(9个月),巩固期(4-9个月),急性期(6-12 周),时间,严重性,治疗阶段,Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000),长期随访研究中抑郁患者的复发风险,抑郁症是一种高复发性疾病,. Keller MB, Boland RJ.Biol Psychiatry 1998:44:348,* 患者在前次发作康复后随访3-15年,中国抑郁障碍防治指南（第二版）,抑郁症的治疗目标,提高临床治愈率，最大限度减少病残率/自杀率，减少复发风险,提高生存质量，恢复社会功能，达到稳定和真正意义的痊愈,预防复发,1,2,3,中国抑郁障碍防治指南（第二版）李凌江 马辛 主编 2015年6月,8,药物治疗原则：单一用药，小剂量开始，指南推荐SSRI，SNRI，NaSSA等非药物治疗：MECT, rTMS，心理治疗,尽可能早期诊断，规范治疗控制症状，达到临床治愈促进功能恢复到病前水平，提高生活质量,与安慰剂相比，使用SSRI及SNRI类药物可有效预防抑郁症复燃推荐联合心理治疗（1/A）,复燃风险较大，继续使用急性期治疗有效的药物，治疗剂量不变,痊愈后6个月，复发率20%。50-85%抑郁患者一生中至少有一次复发,维持期的治疗推荐继续使用在急性期及巩固期有效的抗抑郁药物，并继续使用足剂量治疗（1/A）,急性期疗效决定患者疾病的结局和预后临床治愈是急性期的主要目标,中国抑郁障碍防治指南（第二版）李凌江 马辛 主编 2015年6月,9,结果1：早期起效者1年后预后良好的可能性是早期无效者的4倍【校正后的风险比(95%CI)=4.137，p 80 表示最优水平，表格中列出了与社会功能改善相关的影响因素，其中早期起效是最强的影响因素,一项观察性、前瞻性研究(n=926)，主要研究终点为抑郁症治疗早期起效(抗抑郁治疗6周，HDRS17评分与基线相比改善50%)者的一年后的临床转归预后,Ciudad A, et al. J Clin Psychiatry. 2012;73(2):185-91.,10,一项前瞻性、多中心研究，705例抑郁症住院患者接受抗抑郁药物治疗采用HAMD-21和MARD-10自杀因子评分，评估早期疗效与自杀意念的关系；早期有效定义为住院患者治疗2周内HAMD-21降低20%,早期有效治疗可降低患者的自杀风险,需要自杀干预的患者比例（%）,需要自杀干预的患者比例（%）,早期有效,早期有效,早期无效,早期无效,P=0.0014,P=0.0018,早期治疗有效的患者比早期治疗无效的患者自杀意念降低3-3.4倍，且早期治疗有效的患者可显著降低悲观情绪,Seemuller, F. J Affect Disord.2010,124(1-2):183-6,临床治愈使患者更好恢复社会功能,痊愈=精神状态评定量表 (PSR) 1或 2分. *用舍曲林或米帕明治疗后的心理社会功能. P0.05与痊愈组患者比较.*SAS-SR：社会适应自评量表，主要用于评估个体社会功能，通常在科研研究及临床实践中应用。,SAS-SR (mean SD),无效者 有效者 痊愈者 健康对照 (n=299) (n=122) (n=202) (n=482),Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998; 59: 608-619.,12,达到临床治愈的患者34.4%未复发；未达到临床治愈的患者仅有7.7%未复发。,获得临床治愈，降低复发风险,未获临床治愈的患者，其重症抑郁复发时间比临床治愈患者快3倍，任何抑郁症状的复发时间则快12倍。,该研究为长达12年的自然随访研究。,Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000 Sep;157(9):1501-4.,13,额中回,海马,眶额皮层,颞下回,未治愈者治愈者,校正后海马体积M 3,校正后皮层平均厚度mm,校正后皮层平均厚度mm,校正后皮层平均厚度mm,基线 随访,International Journal of Neuropsychopharmacology, 2015, 19,前瞻性 ，纵向影像观察研究，随访1 年，抑郁患者 26例，正常对照28例,治愈者：是指6个月持续MDRS (蒙哥马利抑郁量表评分 12,获临床治愈抑郁症患者海马体积增加,皮层厚度增加,14,抑郁障碍临床治愈的重要性,Sobocki P et al. Int J Clin Pract. 2006;60(7):791-798Keller MB. JAMA. 2003;289(23):3152-3160 Weissman MM et al. JAMA. 2006;295(12):1389-1398Bromberger JT et al. J Nerv Ment Dis. 1994;182(1):40-44Thase M et al. Am J Psychiatry. 1992;149(8):1046-1052Judd LL et al. J Affect Disord. 1998;50(2-3):97-108,改善身体功能1,2,改善社会功能1,2,改善子女心理健康3,改善职业功能1,2,改善婚姻关系4,降低复燃/复发风险5,6,抑郁症序贯治疗&飞镖盘治疗？,1级,换药: 缓释安非他酮, 舍曲林, 文拉法辛缓释剂或认知疗法增效: 1级加上缓释安非他酮, 丁螺环酮或认知疗法,2级,换药: 米氮平平或去甲替林增效: 2级加锂或T3,3级,换药: 苯环丙或文拉法辛缓释剂加米氮平,4级,第一次服用抗抑郁药后，三分之二的患者并未达到临床治愈残余的焦虑症状可能是临床治愈的一个障碍,所有治疗步骤的临床治愈率,Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-17,SR, 缓释剂; STAR*D抑郁症序贯治疗; T3, 三碘甲状腺氨酸; XR：缓释剂,西酞普兰,16,急性期抗抑郁治疗的需求,一标中的,SNRI药是抑郁障碍的一线治疗药,APA=美国精神病学会，NICE=英国健康与临床优化研究所，CANMAT=加拿大抑郁焦虑治疗协作网，,APA. PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With Major Sidney H. Kennedy, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults. Journal of Affective Disorders 117 (2009) S1S2.中国抑郁障碍防治指南（第二版）李凌江 马辛 主编 2015年6月,VMPFC腹内侧前额叶皮质 ; Hy下丘脑 ; NA伏隔核 ; PFC前额叶皮质 ; DLPFC背外侧前额叶皮质 ; OFC额叶眼眶面皮质,脑区 递质 症状,Stahl SM et al. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications.,抑郁症病理机制复杂，包括，遗传学因素，社会心理应激，以及5-羟色胺，去甲肾上腺素，和多巴胺传递系统的改变等1,抑郁症疾病特性决定了药物需针对多重靶点,1.International Journal of Neuropsychopharmacology (2014), 17, 983996.2. J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):5