SET的精髓

悬吊运动训练（S.E.T)的精髓,北京积水潭医院康复科郭险峰,一个中心、两个基本点,让重力呈切线位通过关节面，以求最大程度的刺激关节周围的肌腱、关节囊等组织上的感受器，产生最大的传入冲动，以激活运动感觉系统坚决纠正异常的运动模式，主要是运动肌群试图代偿稳定肌群以稳定关节，特点是运动的勉强、难看避免疼痛迅速调整负荷,悬吊训练的核心神经刺激技术,重力呈切线位通过关节，最大程度刺激关节周围的感受器，产生大量的神经冲动，唤醒（激活）沉睡的神经网络系统在哪个方向上疼痛，就在哪个方向上训练（通过减轻训练负荷和闭链模式达到无痛）无痛保证安全，同时纠正错误运动模式，通过减负荷达到最大程度激活运动感觉系统，增加负荷，一次治疗可见效后期，持续训练，渐进抗阻,功能性运动中协同运动的肌肉群中，某块肌肉太薄弱以致于不能与其他肌肉一同工作(A muscle that is too weak to do its share of the work when it is supposed to work along with other muscles in a functional activity),技巧一：弱链的判断与解决,定义:,弱链测试,在闭链运动中测试阳性表现为: 疼痛不能正确完成动作左右侧表现不一致,Kirkesola 2000,弱链测试,在患者可以完成动作的水平上开始 缓慢增加负荷直到患者在完成动作时出现问题. 在丧失稳定性的测试水平上作标记,负荷的调整,增加力矩：支点的调整和负荷的增加增加时间：改变支撑面的稳定性：改变动作的对称性：增加额外的动作：,闭合链训练（Closed Kinetic Chain）. 不稳定的支撑面（Unsteady base of support）. 逐渐增加的负荷或持续时间（Heavy load / long holding time）. 无痛（No pain）.,Neuromuscular Activation,使用Neurac技术强化弱链从被确定的弱链水平开始训练,Approach 1: 负荷大、次数 少 (4-5)组间休息30秒. 每组都尽量加大负荷如果可能，尽量重复训练 : 1). 负荷可以不断增加 2) 无痛. 3) 动作完成正确.反复、多次的测试.,Approach 2: 长时间保持同一姿势 尤其适用于颈腰椎 . 注意调整脊柱前凸. 患者感觉疲劳或需要休息时停止. 记录时间重复治疗: 1)不断增加持续的时间. 2) 无痛3) 动作完成正确,技巧二：闭合链运动模式,着重于关节的功能性训练远端承重包括两个支点（固定点）,增加关节的轴向压力增加动态稳定性激活主动肌、协同肌和拮抗肌,Harter RA: Clinical rationale for closed kinetic chain activities in functional testing and rehabilitation of ankle pathologies. J Sport Rehab 1:13-24,1996,紧贴关节. 大量的张力肌纤维. 大量的肌梭. 前馈机制 .,张力性局部稳定机制,肢体远端不负重或仅承担很少重量,开链运动,着重于单组肌肉的功能性训练激活主动肌和协同肌,Harter RA: Clinical rationale for closed kinetic chain activities in functional testingand rehabilitation of ankle pathologies. J Sport Rehab 1:13-26,1996,只有一个支点（固定点）,联合使用闭链训练和开链训练可获得神经肌肉控制功能的最大恢复Lephart SM, Henry TJ: The physiological basis for open and closed kinetic chain rehabilitation for the upper extremity. J Sport Rehab 1:71-87,1996,先练神经闭链训练后练肌肉开链训练，渐进抗阻与超量恢复悬吊运动训练的模式侧重于闭链训练，在训练中后期需要确实提高肌肉力量时应调整训练模式，并辅助以器械训练无痛的闭链运动所能承受的负荷由运动链中最弱的那块肌肉决定，因此训练只能循序渐进（木桶理论与小学教育）,技巧三：通过负荷的增减迅速产生疗效,尽可能在一次训练中增加负荷以最大程度的唤醒神经网络系统必须无痛。出现疼痛时，必须退回到较低的训练水平早期训练本质上是神经的训练。神经持续高强度的训练会使第二天患者感觉不适（抽空感），因此早期训练时间半小时为宜,稳定肌与运动肌比较,位于背部深层腱膜状（aponeurotic）慢肌为主耐力活动时激活选择性弱化募集较差，可以被抑制在3040MVC条件下激活,位于背部浅层梭状（fusiform）快肌为主爆发性活动时激活优先募集缩短和紧张在大于40MVC条件下激活,稳定肌,运动肌,悬吊训练早期的目的在于恢复神经网络的活性，因此应该最大程度的增加传入冲动以唤醒神经网络系统在某个运动方向上出现疼痛，说明在这个方向上关节稳定性差，其原因在于参与这一方向控制的神经肌肉系统功能下降，因此可在这一方向上进行运动训练控制训练负荷。过大的训练负荷会迫使神经系统募集过多的外层肌肉参与动作，减少了训练价值。同时，也可能使不稳定的关节在过度负荷下损伤。疼痛意味着训练负荷过大并引起损伤。因此，所有训练完成的过程中都必须全程保持无痛。必须控制患者在正确的姿势下完成训练，以减少外层肌肉的参与。如：仰卧单腿抬起时，患者拧着腰抬起腰背部是利用腹肌代偿多裂肌；侧卧训练时，患者采取轻度屈髋位是利用腹肌代偿臀中肌,对、增；痛、错，减,正确的完成动作，马上增加负荷在训练动作的第三次或最多第四次训练时，患者完成动作的质量下降：静态维持的时间比上一次减少或无增加，动态训练时不能正确完成动作，此时结束此训练动作。进行下一项训练。或者，患者完成动作质量很好，可试行再增加一次。疼痛或疲劳（神经疲劳）或姿势不正确，通过调整姿势、悬挂位置、增加助力等减轻负荷,技巧四：如何发现错误的运动模式并加以纠正,通过在训练中观察积累经验，一百次训练后自然有体会。学习运动生理学和功能解剖，加上经验，培养“动作分析技术”。动作看起来优雅、自然、舒展、控制良好，当然，患者不应感到疼痛错误动作主要原因在于患者努力完成动作，当内层肌肉力量不够，就用外层肌肉代偿。但外层肌肉远离关节，且肌肉粗大、有些跨越多个关节，自然就使动作变得不“漂亮”,腰部训练不正确的动作,仰卧双腿支撑，抬起背部，出现背过伸，是竖脊肌过度活动腰背伸直即可仰卧左腿支撑，抬起背部，腰部左面先起来，右侧再起来，产生一种腰部扭着抬起来的现象，是腹肌代偿多裂肌的表现应该是坚固、稳定、平着起来侧卧分腿上抬，轻度屈髋，是腹肌代偿臀中肌的表现。应在伸髋位完成动作发现这些表现，告诉病人正确姿势，可用手辅助病人，帮助其正确完成，如将病人摆放至伸髋位,负荷制定方案,先静态（每个动作两到三次，每次尽可能延长维持时间），再动态（每个动作三组，每组四到五次，大部分患者会正确完成，所以下一组应比上一组增加负荷，否则停在上一组的训练水平上再尝试训练一组，仍无改善，改做下一组动作）静态训练，应通过弹性吊带的助力（弹性回弹力）减轻负荷，一般以患者可以轻松维持住姿势为佳。如第一次维持时间即可达到三分钟，休息一分钟，第二次训练可将弹性吊松一下，减少助力，仍以维持时间到三分钟为宜。老年人、妇女可酌情减为两分钟。静态训练，在弹性吊带充分支持下，很多患者只能维持几十秒，则第二次训练应以静态维持时间的延长为目标，多数患者可显著延长，如此休息一分钟后可再作一次，,腰部训练负荷的调整,双上肢平放身体两侧，抬腰时下压发力腿同侧上肢屈肘发力腿同侧上肢屈肘并放到胸前发力腿对侧上肢屈肘双上肢抱在胸前用手托腰把弹性吊带往上拉，回弹力会增加，训练难度会降低。反之，训练难度增加，直至完全去掉弹性吊带的支撑作用悬挂绳一般放在小腿中部，必要时移到踝关节处，会增加训练难度（力矩加大了）背部加个弹性气垫，晃的利害，难度增加增加维持时间，但一般不超过两到三分钟增加额外动作，在仰卧位转动腰部（腰椎旋转），自由腿外展，自由腿屈髋屈膝静态维持时，自由腿用弹性吊带悬挂以减轻训练难度，可将弹性吊带往下松，则回弹力减少，此自由腿产生的导致腰椎旋转的力矩增加，增加腰部内层肌肉的训练负荷,其他要注意的,非对称，不稳定振动绳索离心收缩与姿势控制整体观与弱链测试,非对称、不稳定和振动,躯干非对称性动作对内层肌肉的训练更好：躯干向左纯旋转=左侧腹内斜肌+右侧胸大肌竖脊肌（左侧大于右侧）+多裂肌（右侧大于左侧）悬吊绳垂直摆动会对目标关节产生最大程度的切线力矩的刺激，并且这个方向上的摆动（平行于关节面）不容易为外层肌肉和其他关节所代偿，就迫使目标关节的内层肌肉开始干活。同样属于不稳定支撑面的球、气垫，效果就差。并且，随着绳子挂的越来越高，摆动幅度越来越大，可随意创造更难的训练强度频繁的摆动造成的传入冲动更多,振动,少数病人振动腰部助力弹性吊带时有止痛效果，有些患者声称振动腰部的助力弹性吊带时舒服，所以振动腰部吊带会减轻训练难度？增加训练效果？振动腰部时有无关节松动的效果？振动腿部吊带会增加训练难度50HZ的振动器止痛效果好，但是很贵颈部训练用手指轻快的振动。但有的患者用力快速振动反而觉得舒服。颈部振动可能会引起眩晕、恶心、呕吐。所以开始时慢慢来，试一下,最后公路理论是振动止痛的一种解释振动会提高患者的本体感觉作肩部训练时，每个病人都应作中等程度的振动。训练中观察一下，绳索摆动的方向对肩关节的稳定性提出了巨大的挑战所以这是提高肩关节稳定性的很好的方法,Brumagne 1999, 2000,Neuromuscular control in lumbal and pelvis,Healthy,Back pain,Before vibration,During vibration,After vibration,Brumagne 1999, 2000,Results of vibration,离心收缩与姿势控制,静态维持为什么可以训练内层肌肉（局部稳定肌）：低负荷+内层肌肉通过离心收缩控制关节方向、保持关节稳定性俯卧，用手把颈椎控制在中立位（生理前凸消失）、然后让患者尽量维持三分钟，用手指检查胸锁乳突肌，如紧张，停止，告诉病人只用刚才一半力，再试一次。脖子短的病人一般不好练。患者低头舒服、抬头时单侧上肢放射痛，提示颈椎过伸时上位椎体（如颈五）在下位椎体（如颈六）上向后错动，造成一侧椎间孔狭窄（在正位片上可观察到棘突序列不在一条直线上，斜位片见椎间孔狭窄），此时应通过此训练提高颈长肌活性和肌力，把上位颈椎向前拉住,俯卧，用手托患者腹部向上，把腰椎由腰前凸顶到轻度后凸位置，让患者尽量维持。此时患者竖脊肌无法发力，就不会对腰椎（主要是腰椎间盘）产生过大的压力，同时此位置椎管变宽。可用此体位训练腰椎间盘突出、椎管狭窄的患者。有些慢性腰痛患者主要表现为竖脊肌持续紧张，可用三对弹性吊带将患者完全吊起来，在这个位置上，由于所有可借力的吊带都是晃晃悠悠的，外层肌肉（长、纵形跨越多个关节、力量大、远离关节）无从发力，只能由内层肌肉和腹肌发力，所以也是一个很好的训练方法,稳定肌（stabilisor）与运动肌（mobilisor）局部肌肉（Local）与全局肌肉（Global）,Rood(1972)根据功能的不同，将背部肌肉区分为稳定肌和运动肌两类稳定肌通常位于深部、具有单关节或者单一节段分布、通过离心收缩控制椎体活动和具有静态保持能力；运动肌一般位于表层、具有双关节或者多关节分布、通过向心收缩控制体的运动和产生功率Bergmark（1989）还根据肌肉解剖位置的差异，将背部肌肉分为局部肌肉和全局肌肉局部肌肉通常均起源于脊椎，它们的活动控制脊柱的弯曲度和维持脊柱的机械稳定性；全局肌肉一般连接胸廓和骨盆，这些肌肉收缩通常可以产生较大的力量,弱链测试与整体观,腰部无力，力量无法上传，肩部肌肉被迫多干活，成为慢性肩痛的原因（坐着弯腰举重物会比站着弯腰举费力）手上拿着的重物，其重力会沿着上肢、肩（肩胛骨与锁骨），传递到颈椎和上胸椎，涉及的肌肉包括肩袖、前锯肌、肩胛提肌和斜方肌（到颈椎）、菱形肌和背阔肌（到胸椎）、前中斜角肌等，肩、颈会互相影响,Ground reaction force in a javelin throw,Kibler BJ. The role of the scapula in athletic shoulder function. Am J Sports Med 1998;26(2):325-37,Groppel JL. 1992. High tech tennis. 2nd ed. Champaign, IL: Human Kinetics.,Kibler WB. 1994. Clinical biomechanics of the elbow in tennis: implications for evaluation and diagnosis. Med Sci Sports Exerc 26 (10):1203-1206,10 %,15 %,21 %,54 %,”What makes a