烧伤 入院记录范文.doc

烧伤 入院记录范文 中山市黄圃人民医院佛山市顺德区龙江医院湖南省儿童医院入院病历记录姓名甘秀英甘秀英吴艾嘉毛延光毛延光许文飘李想周澳性别女女女男男男年龄37岁46岁8岁30岁科室外一科外一科外一科外三科消化内科病房消化内科病房床号1676451676451640581640421640421622101650081637772635xx+01+04住院号R-YW051/A1第页带格式的:字体:三号,加粗带格式的:字体:三号带格式的:字体:小四带格式的:缩进:首行缩进:0字符带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四主诉阴茎包皮不能翻开8年双侧大腿烫伤6天全身多处火焰烧伤1小时余。 全身多处开水烫伤1天。 右手食、中指被冲床压伤疼痛、流血、活动受限半小时发热7天、腹泻伴咳嗽10余5天。 现病史患者于今日下午不慎被火焰烧伤颜面部及双前臂，即感伤处疼痛发热，无畏寒、发热，无肢体麻木，无胸闷、气促及呼吸困难，无头晕、乏力，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，即到我院门诊就诊，予清洗创面等治疗后，为进一步治疗，以“全身多处烫伤”收入我科。 受伤以来，精神尚可，未进食，大小便正常。 患者于昨日下午不慎被开水烫伤左上臂及前臂，左侧腰背部伴疼痛，伤后到旺岗门诊就诊，于换药，抗炎等治疗（具体不详）后，疼痛未减轻，今为进一步治疗，就诊我院急诊，以“左手臂烫伤”收入我科。 伤处疼痛，无畏寒、发热，无肢体麻木，无胸闷、气促，无头晕、乏力，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等患儿家长述约患儿出姓名甘秀英甘秀英吴艾嘉毛延光毛延光许文飘李想周澳籍贯出生地湖南常宁洪江顺德区龙江镇四川叙永江西省九江县广西大新性别女女女男男男女女职业学生工人儿童工人住址湖南宁乡常宁西岭平安村粤宁建材城汉族年龄37岁46岁8岁30岁11月6月入院日期xx-05-05xx-01-22xx-01-17xx-01-23-1609:5305xx入院日期xx-09-04xx-08-19民族汉族婚配未婚记录日期xx-05-05xx-01-22xx-01-17xx-01-23-1609:05533010记录日期xx-09-04xx-08-19婚姻状况未已婚职业无病史陈述者患者本人及家属陈述者与患儿的关系带格式的:字体:小四,非加粗,字体颜色:黑色带格式的:缩进:首行缩进:0字符,行距:多倍行距1.25字行带格式的:缩进:首行缩进:2字符,行距:多倍行距1.25字行带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:行距:多倍行距1.25字行带格式的:字体:Times NewRoman,小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四,字体颜色:黑色带格式的:字体:小四,非加粗带格式的:缩进:首行缩进:2字符,行距:多倍行距1.25字行带格式的:行距:多倍行距1.25字行带格式的:字体:小四中山市黄圃人民医院佛山市顺德区龙江医院湖南省儿童医院入院病历记录姓名甘秀英甘秀英吴艾嘉毛延光毛延光许文飘李想周澳性别女女女男男男年龄37岁46岁8岁30岁科室外一科外一科外一科外三科消化内科病房消化内科病房床号1676451676451640581640421640421622101650081637772635xx+01+04住院号R-YW051/A1第页带格式的:字体:三号,加粗带格式的:字体:三号带格式的:字体:小四带格式的:缩进:首行缩进:0字符带格式的:字体:小四带格式的.带格式的.带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四生后发现包皮不能外翻，排尿无胀痛，初未予重视，未行特殊处理。 8年来患儿包皮一直未能上翻，去年8月包皮无红肿，无伴有尿痛、，无尿频、尿急，、无畏寒、发热及特殊不适症状，在学校体检发现于我院就诊，诊断为“包茎，包皮炎”，于6天前不慎被开水烫伤双侧大腿，伴疼痛，伤后到顺德区第一人民医院住院，予抗炎对症治疗，伤处疼痛减轻，无畏寒、发热，无肢体麻木，无胸闷、气促，无头晕、乏力，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等。 予以抗生素口服，病情好转，但包皮不能翻开症状同前，今要求入我院为求进一步手术诊治治疗，第一次住入住我院。 近段时间受伤起病以来，精神、睡眠、食欲纳正常，近期体重无减轻，大二便正常，无咳嗽、咳痰、气喘。 饮食可、二便正常、睡眠好。 患者于半小时前工作时不慎被冲床压伤右手食中指，即致伤指疼痛、流血、活动受限，伤后无昏迷，无恶心呕吐，无四肢抽搐，即被他人送我院求治，而来我科，经检查包扎伤口后拟“右食、中指皮肤裂伤，食指屈肌腱断裂（部分）”诊断，收入院作进一步治疗。 伤后精神差，无恶寒、发热，二便正常。 患儿于10余7天前无诱因出现发热，体温最高3940.5，腹泻，解黄色稀水便，有少量粘液，无脓血便，5-10余次/天，量中等，伴呕吐一次，伴有咳嗽，单声或连声咳，在当地医院门诊住院治疗77天(具体用药不详)疗效不佳，为求进一步治疗，门诊以“腹泻病”收住我科住院，起病来患儿胃纳差起病来患儿胃纳可，精神疲倦，小便少小便可，无气促、发绀，无腹胀。 、哭声小。 既往史患儿既往体健患儿患者既往易出现发热症状，否认无“肝炎、结核”、“伤寒血友病”等传染病及接触史，否认无高血压、“心脏冠心病、肾病、”糖尿病等内科病史，无食物、药物过敏史，否认无重大外伤、手术及输血史，有定期预防接种史不详，否认未发现食物、药物过敏史。 个人史原籍出生长大，足月顺产、长大出身体重3.0kg近年来本地工作，无疫区疫源接触史，否认吸毒冶游史，无饮酒及其他不良嗜好，卫生条件一般饮食无特殊。 月经及月经史14岁初潮，3-4/28-30,LMPxx-01-08，无痛经、白带异常史。 婚育史平素月经规则133-528-30xx-4-12，已婚已育，配偶儿女体健，家庭和带格式的.带格式的.带格式的:字体:小四,非加粗带格式的:缩进:首行缩进:2字符,行距:多倍行距1.25字行带格式的.中山市黄圃人民医院佛山市顺德区龙江医院湖南省儿童医院入院病历记录姓名甘秀英甘秀英吴艾嘉毛延光毛延光许文飘李想周澳性别女女女男男男年龄37岁46岁8岁30岁科室外一科外一科外一科外三科消化内科病房消化内科病房床号1676451676451640581640421640421622101650081637772635xx+01+04住院号R-YW051/A1第页带格式的:字体:三号,加粗带格式的:字体:三号带格式的:字体:小四带格式的:缩进:首行缩进:0字符带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四睦。 已婚，育有1子，家人均体健。 未婚家族史家族成员体健，否认家族中有传染、遗传病史。 体格检查T36.7P66次/分R20次/分BP122/75mmHg T376.94,P11092次/分,R220次/分BP116/92mmHg WR11.5kg发育正常，营养中等，神志清，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。 全身皮肤无黄染及皮疹，无肝掌蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大。 头颅五官无畸形，双侧眼睑无下垂及浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏；耳、鼻未见出血及分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大，未闻血管杂音。 胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，两侧呼吸运动度对称，双侧语颤均等，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊音呈清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。 心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，未及震颤，叩诊心界无扩大，心率1106692次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，Murphy征阴性，肝区无叩痛，双侧肾区无叩击痛，输尿管行程无压痛，膀胱区无隆起、压痛，移动性浊音未叩出，肠鸣音正常。 肛门及外生殖器未见异常。 脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢关节无红肿压痛，四肢肌张力正常，肌力级，双下肢无凹陷性水肿。 生理性神经反射存在，病理性反射未引出。 专科情况颜面部及双前臂见约5%浅烧伤创面，红肿，表皮完整，触痛明显，局部可见小水泡，内含淡黄色澄清液体,无化脓。 左上臂及前臂，左侧腰背部红肿热痛，局部可见水泡，内含淡黄色澄清液体,部分皮肤破损，少许渗液，无化脓。 下腹部、双大腿内后侧、双小腿前侧多处见烧伤痕基底潮红，包扎敷料可见少量黄色脓性渗液，无恶臭。 中山市黄圃人民医院佛山市顺德区龙江医院湖南省儿童医院入院病历记录姓名甘秀英甘秀英吴艾嘉毛延光毛延光许文飘李想周澳性别女女女男男男年龄37岁46岁8岁30岁科室外一科外一科外一科外三科消化内科病房消化内科病房床号1676451676451640581640421640421622101650081637772635xx+01+04住院号R-YW051/A1第页带格式的:字体:三号,加粗带格式的:字体:三号带格式的:字体:小四带格式的:缩进:首行缩进:0字符带格式的:字体:小四带格式的.带格式的.带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四辅助检查暂缺。 诊断下腹部、双下肢烧伤并感染颜面部及双前臂5%浅烧伤全身多处烫伤（浅，面积约65%）医师签名李强陈裕/欧阳春梅陈行祥上级医师签名曾宇彤上级医生签名李强个人史原籍出生，近年来广东打工，无不良嗜好，否认疫区接触史，生长发育同常人。 月经、婚育史14天天302854?xx-11-5，已婚，配偶体健，育1子，体健。 第21胎第41产，孕4038周，足月平产剖腹产，否认宫内窘迫及窒息史，出生体重3.22.8kg，生后牛乳喂养生后母乳喂养，否认黄疸消退延迟史，1月能竖头，不能抬头3月能抬头，不能抓物4月能抓物。 7月能坐，8月能翻身，现能站立，出生时已种卡介苗，已接种乙肝疫苗3针，已接种百白破疫苗按常规接种疫苗。 家族史家人均体健，否认家族中有“结核”、“肝炎”等传染病患者，否认有糖尿病、血液病、免疫缺陷疾病和精神疾病、遗传性疾病等家族史。 体格检查带格式的:允许文字在单词中间换行带格式的:缩进:首行缩进:29字符带格式的:缩进:首行缩进:27字符带格式的:字体:小四,非加粗带格式的:缩进:首行缩进:2字符,行距:多倍行距1.25字行带格式的.带格式的.带格式的.带格式的:两端对齐,缩进:左侧:0厘米,首行缩进:2字符,行距:多倍行距1.25字行带格式的:字体:四号,非加粗带格式的:行距:多倍行距1.25字行带格式的.中山市黄圃人民医院佛山市顺德区龙江医院湖南省儿童医院入院病历记录姓名甘秀英甘秀英吴艾嘉毛延光毛延光许文飘李想周澳性别女女女男男男年龄37岁46岁8岁30岁科室外一科外一科外一科外三科消化内科病房消化内科病房床号1676451676451640581640421640421622101650081637772635xx+01+04住院号R-YW051/A1第页带格式的:字体:三号,加粗带格式的:字体:三号带格式的:字体:小四带格式的:缩进:首行缩进:0字符带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四体温T37.5836.4,，脉搏P1101209070次/分,，呼吸R2820次/分，体重BP4.16.5kg90132/608mmHg发育欠佳发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦正常面容，自动体位，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。 头颅五官无畸形，双侧眼睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。 ；耳鼻未见出血及分泌物，口唇红，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，伸舌居中，无缺齿，双侧扁桃体无肿大。 ，气管居中，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，肝颈征阴性，无颈动脉异常搏动，无血管杂音，双侧甲状腺未扪及肿大。 胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，两侧呼吸运动对称，双侧语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。 心前区无隆起及震颤，心尖搏动不明显，叩诊心界正常，心率970次/分，律整，各听诊区未闻及病理性杂音。 腹平坦，柔软，未见有胃肠型，未触及包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肝、脾肋下未触及，未扣叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。 脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢关节无红肿压痛，四肢肌张力正常，肌力级，双下肢无凹陷性水肿。 肛门未见门及外生殖器异常未查。 生理性神经反射存在，病理性反射未引出。 发育正常，营养差营养中等，神志清醒，精神倦精神可，自动体位，皮肤弹性差皮肤弹性可，全身浅表淋巴结未扪及。 头颅五官端正，双侧眼窝轻度凹陷，双侧眼睑结合膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm，对光反射灵敏；口唇红，稍干燥，咽充血，咽部可见疱疹，已破溃，双侧扁桃体无肿大双侧扁桃体一度肿大，未见溃疡及koplik斑。 颈软，两侧对称，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，双侧甲状腺无肿大。 胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，两侧呼吸运动对称，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，可闻及有湿啰音未闻及干湿啰音。 心前区无隆起及震颤，叩诊心界无扩大、缩小，心率110120次/分，律齐，无杂音。 腹平软腹平坦，皮下脂肪0.2cm8cm。 腹部平软，对称，未见有胃肠型，未及包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肝、脾未及肿大，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无压痛及扣击痛，肠鸣音稍带格式的:字体:小四带格式的:缩进:首行缩进:2字符,行距:多倍行距1.25字行带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:缩进:首行缩进:2字符,行距:多倍行距1.25字行带格式的:字体:小四中山市黄圃人民医院佛山市顺德区龙江医院湖南省儿童医院入院病历记录姓名甘秀英甘秀英吴艾嘉毛延光毛延光许文飘李想周澳性别女女女男男男年龄37岁46岁8岁30岁科室外一科外一科外一科外三科消化内科病房消化内科病房床号1676451676451640581640421640421622101650081637772635xx+01+04住院号R-YW051/A1第页带格式的:字体:三号,加粗带格式的:字体:三号带格式的:字体:小四带格式的:缩进:首行缩进:0字符带格式的:字体:小四带格式的.带格式的.带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四带格式的:字体:小四活跃。 肛门、直肠及外生殖器未见异常。 脊柱无畸形，脊柱生理弯曲存在，双手中指、无名指呈弯曲畸形，四肢关节无红肿压痛，四肢肌张力可高，双下肢无凹陷性水肿。 生理反射对称存在，病理征未引出。 专科检查男性外阴，包皮口细小，包皮不能完全外翻，龟头不能完全外露，阴茎长约3.5cm，龟头包皮内有一白色小肿物，约0.50.5cm未触及肿物，双侧睾丸位于阴囊内，。 约21.51立方厘米大小。 右食指中节掌侧见一约1cm长不规则伤口，黑色物质污染，深及肌腱，见指深屈肌腱部分断裂，右食指屈曲活动稍受限，指端血运可，感觉正常，右中指中节掌侧见一约1cm长斜形伤口，深及皮下，右中指屈曲活动可，指端血运可，感觉正常。 辅助检查xx年11月23日右手正斜位片意见右手未见骨折及脱位。 暂缺暂缺。 入院诊断包茎右食、中指皮肤裂伤，食指指深屈肌腱断裂（部分）左肩部皮肤擦伤脑震荡1.发热查因疱疹性咽炎败血症？2.小儿急性肠炎并中度脱水水电解质紊乱2.败血症？3.带格式的:字体:Times NewRoman,小四,字体颜色:自动设置带格式的:字体:T