抗帕金森药物

常用抗帕金森病药物 汇报人 XXX 1 医药交流精品ppt 邓小平 巴金 陈景润 保罗二世 帕金森病患友名人堂 阿里 2 帕金森病概况 帕金森病原名震颤麻痹 是一种中老年人常见的中枢神经系统变性疾病1817年英国医生詹姆士 帕金森 JamesParkinson 第一次描述了这种疾病 以后这种病就被正式命名为帕金森病 Parkinson sdisease 60岁以上人群患病率为1000 10万 并随年龄增长而增高 3 病因及发病机制 帕金森病 PD 以黑质纹状体多巴胺 DA 能神经元变性缺失而导致多巴胺能与胆碱能系统不平衡 和路易小体形成为特征 4 病因及发病机制 环境因素 长期接触杀虫剂 除草剂等工业化学品遗传因素 绝大多数为散发性 约10 的患者有家族史 尤其是 40岁发病的早发性PD 年龄老化 30岁以后 黑质DA能神经元 酪氨酸羟化酶 TH 和多巴脱羧酶 DDC 活力 纹状体DA递质水平随年龄增长而逐渐减少 生理性DA能神经元退变不足以致病 年龄老化只是发病促发因素 5 病因及发病机制 细胞凋亡 黑质DA神经元大量变性死亡 遗传因素增加遗传易感性 在环境 衰老相互作用下 通过氧化应激 线粒体功能衰竭 兴奋性氨基酸毒性作用等 PD 6 临床表现 起病隐袭 缓慢进展症状常从一侧上肢开始 呈 N 字形进展 一侧上肢 对侧下肢 对侧上肢 同侧下肢 7 临床表现 临床四大主征 8 静止性震颤 常为首发症状多由一侧开始呈 搓丸样 频率为4 6次 秒静止时出现精神紧张时加重 随意动作时减轻睡眠时消失 9 肌强直 铅管样强直 关节被动运动时 增高的肌张力始终保持一致齿轮样强直 肌张力增高的同时合并由震颤 10 运动迟缓 表现为随意运动减少 主动运动迟缓运动起动及执行困难面部表情呆滞 面具脸 精细动作困难 小写征 11 姿势步态异常 姿势平衡障碍慌张步态等 12 其他症状 抑郁认知功能障碍痴呆睡眠异常疼痛便秘 尿意迟缓体位性低血压脂溢多汗睑痉挛视幻觉 13 治疗原则 综合治疗 药物治疗 手术治疗 康复治疗 心理治疗及护理 主要手段 补充手段 药物治疗 主要手段 药物治疗 补充手段 主要手段 药物治疗 补充手段 主要手段 药物治疗 手术治疗 补充手段 主要手段 药物治疗 康复治疗 手术治疗 补充手段 主要手段 药物治疗 心理治疗及护理 康复治疗 手术治疗 补充手段 主要手段 药物治疗 14 用药原则 目标 有效改善症状 提高生活质量坚持剂量滴定 最小剂量 最佳效果个体化用药 考虑患者的年龄 就业情况 经济能力等 尽量减少药物的副作用和并发症撤药原则 缓慢撤退 逐步减量至停药 尤其是左旋多巴 快速撤药会导致帕金森病撤药恶性综合症 15 主要治疗药物 抗胆碱能药物 儿茶酚 氧位 甲基转移酶 COMT 抑制剂 2 多巴胺 DA 受体激动剂 3 单胺氧化酶B MAO B 抑制剂 4 1 2 3 4 6 6 金刚烷胺 复方左旋多巴 L DA 1 16 抗胆碱能药物 苯海索片药理作用 选择性阻断纹状体的胆碱能神经通路用法 1 2mg 3次 天 1 2mg 日起始 每3 5日增加2mg 药代动力学 1h起效 作用持续6 12小时 经肾排泄 可由乳汁分泌应用 对震颤有效 对运动迟缓和肌强直没有明显的疗效 无震颤的患者一般不用禁忌症 老年患者慎用 狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用不良反应 常见口干 视物模糊 便秘和排尿困难 长期应用可出现嗜睡 抑郁 记忆力下降 幻觉 17 抗胆碱能药物 18 金刚烷胺 药理作用 促进纹状体DA的合成和释放 减少神经细胞对DA的再摄取 并有抗乙酰胆碱作用 用法 50 100mg 2 3次 天 末次应在下午4时前服用 药代动力学 2 4h达峰浓度 t1 2为11 15h 2 3天达稳态浓度 可通过胎盘屏障 经肾排泄 少量由乳汁排泄应用 少动 强直 震颤 伴异动症患者 短效 禁忌症 肾功能不全 癫痫 严重胃溃疡 孕妇慎用 哺乳期妇女禁用 不良反应 眩晕 失眠和神经质 恶心 呕吐 厌食 口干 便秘 偶见抑郁 焦虑 幻觉 精神错乱 共济失调 头痛 一般耐受性较好 19 金刚烷胺 20 复方左旋多巴 L DA 治疗PD的 金标准 美多芭 苄丝肼左旋多巴50 200 标准片息宁 卡比多巴左旋多巴50 200 控释片外周多巴脱羧酶抑制剂 1小时达峰浓度 t1 2约为45min 4 6小时内释放出有效成分 减少DA的外周作用 胃肠道 心血管 可使L DA用量减少80 21 复方左旋多巴 L DA 初始剂量 62 5 125mg 2 3次 天 根据病情渐增剂量至疗效满意和不出现副作用 餐前1小时或餐后1 5小时服药 禁忌症 消化道溃疡者慎用 狭角型青光眼 严重的内分泌 肾脏 肝脏和心脏病患者 精神病患者禁用不良反应 消化道反应 体位性低血压 精神症状 症状波动和异动症 运动障碍 3 5年蜜月期后易出现 22 复方左旋多巴 L DA 23 复方左旋多巴 L DA 24 多巴胺 DA 受体激动剂 非麦角类DR激动剂为首选药物 尤其用于年轻患者病程初期 刺激多巴胺受体和大脑多巴胺能通路从小剂量开始 渐增至疗效满意而不出现副作用不良反应 与复方左旋多巴相似 不同之处是症状波动和异动症发生率低 而体位性低血压和精神症状发生率较高 25 多巴胺 DA 受体激动剂 DR激动剂 非麦角类普拉克索吡贝地尔 导致心脏瓣膜病变和肺胸膜纤维化 麦角类溴隐亭培高利特 26 多巴胺 DA 受体激动剂 合用L DA 直接刺激DA受体 长期的持续刺激 非L DA的脉冲式刺激 27 多巴胺 DA 受体激动剂 吡贝地尔缓释片 泰舒达 作用于D2 D3受体早期单用 中晚期 L DA单一用药 150 250mg 日 分3到5次服用 合用L DA 50 150mg 日 每250mgL DA大约需50mg吡贝地尔 剂量可三天增加一片 28 多巴胺 DA 受体激动剂 药代动力学 1h达峰浓度 t1 2为6 9h 主要经肾排泄禁忌症 心血管性休克 心肌梗死急性期禁用 妊娠和哺乳期妇女慎用不良反应 胃肠道反应 昏睡 幻觉 体位性低血压药物相互作用 与抗精神病药物 不包括氯氮平 之间存在拮抗作用 可以导致或者加重精神紊乱 29 多巴胺 DA 受体激动剂 普拉克索片 森福罗 可单独使用或与L DA联用作用于D2 D3受体用法 初始剂量0 375mg 日 每5 7天逐步增加剂量至维持剂量 0 375 4 5mg 天药代动力学 1 3h达峰浓度 t1 2为8 12h 主要经肾排泄 30 MAO及COMT抑制剂 脑内DA降解需要两种酶 单胺氧化酶 MAO 儿茶酚 氧位 甲基转移酶 COMT L DA在外周主要通过两条途径代谢 多巴脱羧酶将L DA转化为DA而失效 COMT将L DA转化为3 氧甲基多巴 3 OMD 而失效 31 单胺氧化酶B MAO B 抑制剂 抗抑郁 抗PD 抗PD MAO A抑制剂20 非选择性MAO抑制剂 MAO B抑制剂80 干酪效应促进血中去甲肾上腺素蓄积 使血压升高 并可导致高血压危象 32 单胺氧化酶B MAO B 抑制剂 早期单用可推迟L DA的使用时间早期加用维生素E可延缓病情进展合用可增强L DA疗效 减少其用量延缓DA降解产生的自由基 33 单胺氧化酶B MAO B 抑制剂 司来吉兰用法 2 5 5 0mg 每日2次 应早 中午服用 易失眠 药代动力学 0 5h达峰浓度 t1 2为1 6h 经肝脏代谢禁忌症 胃及十二指肠溃疡 不稳定高血压 心律失常 严重心绞痛或精神病患者慎用不良反应 单用耐受性好 但可增加L DA的副反应药物相互作用 禁与5 羟色胺再摄取抑制剂 SSRI 合用 34 抑制L DA外周代谢 常规剂量抑制DA脑内代谢 极大剂量 儿茶酚 氧位 甲基转移酶 COMT 抑制剂 恩他卡朋 抑制L DA外周代谢抑制DA脑内代谢 托卡朋 35 儿茶酚 氧位 甲基转移酶 COMT 抑制剂 恩他卡朋 珂丹 药理作用 可逆 特异性 主要作用于外周的COMT抑制剂用法 每次100 200mg 与L DA同服 也可少于L DA的服用次数 单用无效药代动力学 1h达峰浓度 t1 2为30min不良反应 腹泻 头痛 多汗 口干 转氨酶升高 腹痛 尿色变黄等 36 儿茶酚 氧位 甲基转移酶 COMT 抑制剂 应用加用可使 开 的时间延长达16 关 的时间缩短达24 恩他卡朋 注意也可使多巴胺能不良反应增加异动症恶心幻觉 37 儿茶酚 氧位 甲基转移酶 COMT 抑制剂 托卡朋 答是美 每次100mg 3次 d 最大剂量600mg d每天第1次与复方L dopa制剂同时服用 之后间隔6h服用可单独服用可能导致肝功能损害 用药前3月须严密监测肝功能 38 帕金森病的分期 0期 无症状1期 单侧受累1 5期 单侧 躯干受累2期 双侧受累 无平衡障碍2 5期 轻微双侧受累 后拉试验可恢复3期 轻 中度双侧受累 某种姿势不稳 独立生活4期 严重残疾 仍可独自行走或站立5期 无帮助时只能坐轮椅或卧床 早期 中期 Hoehn和Yahr分期 平均病程1期 3年2期 6年3期 7年4期 9年5期 14年 晚期 39 早期帕金森病治疗 65岁 65岁 有智能减退 首选复方左旋多巴 加用DAs 加用MAO BCOMT抑制剂 无智能减退 65岁 1 非麦角类DAs 2 MAO B或 维生素E 3 金刚烷胺或抗胆碱能药 4 复方左旋多巴 COMT 5 复方左旋多巴 苯海索尽可能不用 40 中期帕金森病治疗 症状改善不明显 DAsMAO B金刚烷胺抗胆碱药物 添加左旋多巴 低剂量复方左旋多巴 症状改善不明显 增加左旋多巴剂量添加DAs添加MAO B添加金刚烷胺添加COMT 早期用药 中期用药 41 晚期帕金森病治疗 运动并发症 餐前1h或餐后1 5h服药调整蛋白饮食 标准片换为控释片 总量不变 减少单剂量 增加次数增加总量 单剂量不变 增加次数 剂末现象 长半衰期DAs COMT MAO B 复方左旋多巴 开关现象 口服DAs或微泵持续输DAs 微泵持续输注左旋多巴甲酯 乙酯 持续的多巴胺能刺激 42 晚期帕金森病治疗 异动症 同时加用DAs或COMT 剂峰异动症 若单用复方左旋多巴减少左旋多巴剂量 加用金刚烷胺 控释片改标准片 减少每次左旋多巴剂量 43 晚期帕金森病治疗 异动症 双相异动症 长半衰期的DAs或COMT 微泵持续输注DAs或左旋多巴甲酯 乙酯 控释片改为标准片 水溶片